授權理論在腦卒中病人護理中的應用進展

趙 蒙，牟善芳

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授權理論在腦卒中病人護理中的應用進展

趙 蒙，牟善芳

隨著以人為中心的醫學護理模式的發展，授權理論作為一種新的有效的護理干預模式受到廣泛關注，現就授權理論的內涵和理論框架以及在腦卒中的研究進行綜述。

授權理論；腦卒中；護理實踐；理論框架

腦卒中具有發病率高、病死率高、致殘率高等特點，已成為危害全球的健康問題。2011年我國發布的《中國卒中宣言》中指出：腦卒中已成為我國第一致死病因，發病率居世界首位，且有75%的病人留有不同程度的功能障礙[1]。同時，腦卒中病程長、恢復慢，病人在整個患病過程中可能存在焦慮、抑郁等心理負擔，對疾病的康復喪失信心，自我管理水平低下，嚴重影響病人的生存質量。世界衛生組織(WHO)早在1997年就倡導授權護理，引導病人積極、主動參與康復治療。近年來，授權理論(empowerment philosophy)在護理領域中得到廣泛關注，并應用于護理管理、護理心理、臨床護理等領域中。在臨床實踐中，授權護理是指通過為病人提供知識、技能與資源，使其能夠積極地參與決策，通過行動來改變自身的不利處境，提升個人的權力及能力，使自己從無權的被動者轉變為能控制自己生活，影響他人、組織及社會的主動者[2]。它強調病人是實現健康的主要責任者，應積極參與到護理實踐中，實現自我管理，而護士是信息、技術等資源的提供者、指導者，應激發病人的最大潛能，提高其自護能力，最大可能地實現自我管理。現就授權理論的內涵、相關理論及其在腦卒中護理中的應用做一綜述。

1 授權理論的內涵

授權理論起源于1960年的社會意識形態及1970年的自助、自立概念，強調組織或個人的能力，而非不足和需求[3]。其后在不同的領域得到研究和實踐，但是由于學者們研究視角和目的不同，對授權的界定也存在差異，沒有形成統一的說法。從“empowerment”字面上理解的話，就要從理解“power”開始。“power”可指權力，也就是對資源或他人的控制，“empower”就意味著資源分享或權力委托；“power”也可以指動力或能量，因此“empower”就意味著注入動力，賦予能量[4]。因此，empowerment經常被翻譯成“授權”“賦能”“授權賦能”“充權”等，筆者采用使用最廣泛的“授權”譯法。基于此，Barner[5]將授權定義為是授予員工權利并提高其能力的過程，表現為授權后的個體不但擁有更多的權力積極參與決策，而且自我效能感提高，內在力量更強大。在護理領域，WHO將授權描述為為改善慢性病的健康結局與生活質量而形成的一種積極的醫患合作關系及病人實現自我護理的策略，是促進健康的先決條件[6]。隨著授權理論的快速發展，學者們將授權的定義分為兩類：一類是基于組織的觀點，被認為是結構性授權(structured empowerment)；一類是基于個人的觀點，被認為是心理性授權(psychological empowerment)。

1.1 結構性授權 結構授權起源于Kanter[7]的組織性結構授權理論，即授權是指在不影響個人原來工作責任的情形下，將某些責任分派給另一個人，并給予執行過程中所需要的職務上的權利。結構性授權主要包括機會權利、信息權力、支持權利和資源權利4個要素，即4種權力結構[8]。在臨床中醫護人員作為社會支持的一部分，為病人提供知識、信息、技能等資源，使病人了解疾病治療和康復的信息，從而共同參與制定目標和實施計劃，使其獲得自主參與決策的機會。Man[9]在對影響腦外傷病人授權的因素中發現：病人渴望得到與疾病的相關資源，而繁重的護理活動常使護士忽略了與病人的溝通，病人真正的需求得不到滿足。同時，結構性授權過分強調自上而下的分享系統的權利和組織氛圍的營建，而忽略了授權對象的內心體驗，所以即使有時授予病人機會、信息等權利，但是病人卻沒有感受到被授權，行為沒有改變，生活質量也未明顯提高。這些問題的出現使心理性授權的研究應運而生。

1.2 心理性授權 心理性授權起源于Conger等[10]對授權在心理層面上的分析，他們將授權定義為一種提高自我效能感的過程，他首次將自我效能感引入到授權理論，并且把授權當作一種內在激勵，認為只有病人感到被授權后，才會引起態度和行為的改變。1990年Thomas等[11]在總結Conger等[10]觀點的基礎上第一次提出了心理授權的概念，并把心理授權描述成一種個體體驗到的心理狀態和認知的綜合體。而這個綜合體包括工作意義、自我效能、自主性和工作影響4個認知要素，反映個體的內在工作動機是通過自己的感知和環境的互動形成的。他把認知評價引入授權理論，構成完整的心理授權概念和結構。目前，心理授權也逐漸引入到臨床護理中。Thorne等[12]指出：由于病人患病時間長，對自己的身體狀況和疾病的發展規律更加了解，如果醫護人員僅僅從自身的視角來看待病人行為，而不尊重病人自己的選擇和喜好，病人就難以發揮其主觀能動性，發生自我轉變。所以要關注病人的內心體驗和需求，激勵其主動參與，盡可能實現自我管理。因此，心理授權作為一種干預措施被廣泛運用到臨床護理中，旨在提高病人的依從性和滿意度，為病人提供高質量的護理服務。

結構性授權強調組織氛圍的營建和整個系統權利的分配，心理性授權研究的是病人個體及其感受，它們為理解授權提供了不同角度。Shearer[13]在研究中發現：對病人授權可通過護患之間的互動實現，在這個過程中護士能夠培養病人識別健康形態的能力和提供自我保健的資源，而護士也因為參與促進病人轉變與更新自我的互動過程達到賦權。可見，只有病人將自身的內在力量和醫護人員賦予的外在力量有機結合后才能成功的授權，才能激發潛能，促進健康[13-14]。

2 與授權相關的理論框架

2.1 轉變理論 轉變理論是由Meleise[15]在總結行為轉變理論模式的基礎上提出的，并從個人和家庭以及組織層面總結了轉變的內涵，即在個體和家庭的層面，轉變發生在角色、健康狀態、關系、期望值和能力等方面；在組織層面，轉變發生在結構、功能和動力學等方面。影響轉變的因素有個體期望、知識和技能水平、環境、情感和身體健康，而轉變成功的指標是主觀幸福感、掌握角色和處理壓力的能力。這與對病人授權有著異曲同工之處，在組織層面上為病人提供知識、技術、信息等資源，增強其應對疾病的能力，個體層面強調病人在角色、健康狀態發生改變后，積極應對，提高生活滿意度的主觀狀態。Aujoulat等[16]在對40例慢性病人患病體驗的質性研究中提出：成功的授權是一種涉及轉變的雙重過程，即由健康向疾病狀態的轉變，以及通過對疾病有效的認同感和積極的控制感，實現由疾病向安適的轉變過程。而在轉變過程病人的需求也發生了相應變化，所以在授權的過程中要及時了解病人的需求和感受。

由此，“轉變”一詞，已成為護理學科中的重要核心概念之一。以腦卒中病人為例，可以理解為當腦卒中病人經歷了由健康向疾病的轉變時，面對突如其來的變化可能會對未來喪失希望。此時，醫護人員可以根據病人的健康狀態、期望值的轉變，提供各種幫助，調動主觀能動性，重新賦予其自身和環境新的意義，進而實現由疾病到安適的轉變，在轉變過程中病人也會提高應對挫折的能力和自我管理水平。因此轉變既是促進下一個轉變的原因，也是由健康、環境變化引起的積極結果[14-15]。張艷等[17]在研究中也指出：在臨床中應用轉變理論可以幫助腦卒中偏癱病人轉變觀念，重新認識疾病，挖掘潛能，主動參與康復計劃的制定，并且可以長期堅持康復鍛煉，改善生活質量。因此，在臨床護理中，轉變理論與授權理念相輔相成。對病人授權時充分挖掘病人抵抗疾病的潛能，主動參與決策，最終實現由疾病到安適的積極轉變。

2.2 希望理論 20世紀90年代初，希望作為人類一種特有的心理體驗受到了國內外護理研究者的重視[18]。Cutcliffe等[19]認為：希望是一個多維的概念，希望在意識中并不呈現出來，但當面臨某種危機或沖突時，如患病時，希望便進入人的意識之中，成為一種信念，讓人們能夠相信在未來會有積極、現實的目標可以實現，是一種對生命產生積極作用的動態能量。同時，提出希望包括3個維度，即對現在和未來的積極態度、采取積極的行動及與他人的密切關系[20]。2009年，Tutton等[21]從護理領域出發，對希望概念和理論進行研究，認為希望是一種認知過程，即對未來充滿希望并愿意采取行動去努力實現，同時希望是一種動態變化的過程，會隨時間、環境的改變而改變。研究還表明：希望具有個性化和階段性的特點，護理工作者要了解不同病人在疾病不同階段希望的變化，采取針對性措施提高其希望水平。

Bright等[22]對卒中后希望的概念進行分析，認為希望由期望、樂觀、目標3種要素組成，期望是一種內在的狀態，樂觀是過程，目標是結果。因而，對病人來說，希望都是一種內在主宰生活的力量，是尋求改變的動力，是授權的具體內容。Arnaert等[23]在對腦卒中病人的質性訪談中指出：希望是病人的一種內在力量，同時病人表示疾病會讓自己轉變觀念，從不同的角度看待生活，激發個人潛能，勇于迎接挑戰，進而影響病人的生存質量。王佳[24]在對糖尿病病人的研究中得出：授權能力與希望水平呈顯著正相關，病人心懷希望就會積極主動尋求治療疾病的方法，關注自己的健康，其授權能力也就較高。因此，護士在授權的過程中，要運用自己的專業知識挖掘不同階段病人的內在潛力，強化其個性中與希望有關的各種特質，如堅強、勇氣和毅力等，對未來充滿希望，使其愿意采取積極的行動努力尋求改變，提高自我管理的能力，實現對病人授權的目的[20]。

2.3 內在力量理論 內在力量理論是由Roux等[25]提出的，他發現個體在經歷疾病或面對損失時具有內在力量這一品質，即在逆境和苦難中學習和汲取力量，耐受痛苦并重新過上幸福生活的潛力，并從經歷痛苦與發現生命意義、建立聯系(包括與自我、家庭、朋友以及神靈的聯系)、參與(包括自我決定和重視可能性)、采取行動(包括休息活動以及正確評價自我)4個維度闡述了內在力量的本質屬性。趙娜等[26]用Odgers演化概念分析方法對內在力量的概念進行界定，指出內在力量是指個體面對疾病、困境等壓力狀態下，為達到心身再平衡所采取的一系列活動，包括學習與疾病有關的知識、通過內外環境的支持獲得力量、轉變人生態度實現自我超越，做出正確的決策最終再次成為生活的主宰者。而對病人授權的過程即提供知識、信息、技能，對目前的狀況有一個正確的認知評價，授權的目的是增強病人的內在力量，實現積極地轉變或者說是疾病基礎上的自我超越。de Souza[27]在對公共衛生問題進行訪談中得出授權來自于自我和內在力量、家庭和社會的力量，以及自力更生。因此，內在力量即潛能，是授權的重要組成部分，轉變即授權的結果，它們都是影響生活質量的重要因素。張姮[28]在慢性病理論框架的構建中指出：對病人授權就是在互動中挖掘病人潛能，調動病人的內在力量，提高自我效能，最終實現自我轉變的過程。

2.4 授權與轉變、希望、內在力量之間的聯系 首先，隨著護理模式由以疾病為中心的護理向以人為中心的整體護理的轉變，相應的理論也迅速發展。授權與轉變、希望、內在力量等理論更是從病人的內心體驗和需求出發，強調一種積極生存的狀態，無論是面對疾病還是殘疾都不能失去對健康的渴望和努力的態度，要積極感受生命的意義。其次，各個理論之間又是相互聯系的，都是由認知評價到實現自我超越的轉變過程。其一，各理論之間是密切聯系的。希望本身就是一種內在力量(希望可以改變病人對現狀的消極態度，重塑認知，積極面對，是調動內在力量的途徑[29])，于內在力量中成長又是個體經歷轉折點后實現積極轉變的內在動機[28]。而授權就是從病人的內心體驗出發，給病人以希望，挖掘其內在力量，而病人對自己所完成的目標或任務進行認知評價，從而不斷調整行為方式，實現積極轉變的過程。其二，授權是一持續變量，倡導的是一種積極的行為轉變。體現在護患關系中就是護患雙方是合作者，病人是轉換健康形態行為的實施者或決策者，護士是通過護患之間的互動，向其提供治療疾病或康復的知識或技術，增強其內在力量，以積極、樂觀的態度對待疾病，對未來的生活充滿希望，實現由疾病到健康安適的轉變的指導者或者是提供者，在這過程中病人會或多或少地感知到授權的存在。其三，Mok[30]在對12例癌癥病人進行深度訪談的實踐中得出：授權的理念與各理論相輔相成，即授權是一個病人通過與家庭、朋友和健康保健專業人員進行聯系時形成內在力量，喚起希望感的過程；它也是一個通過積極發展新的視角詮釋重構疾病實現積極轉變的過程。因此，授權理論與轉變、希望、內在力量之間相輔相成，為授權在護理中的應用提供了新的角度。

3 授權理論在腦卒中護理中的應用

3.1 在質性研究中的應用 目前，關于授權理論在腦卒中護理實踐中的質性研究比較少見。現有的質性研究多以訪談為主，并且主要圍繞病人希望授權，而護士由于工作環境和專業價值觀的不同，不能滿足病人需求方面進行研究。Arnaert等[23]在訪談中發現：對于急性期腦卒中病人而言，希望作為一種內在力量有不同的類型，積極的希望是促進病人自我恢復的重要因素。李錚等[31]在對腦卒中病人內心希望體驗的質性研究中發現：護士作為社會支持的一部分，是調動病人內在力量，提升希望水平的重要力量，同時病人有能夠接受現實、堅持康復的信念并尋求改變的潛能。劉昕彥等[32]在對13例住院病人的訪談中發現：護患溝通是否有效、技巧是否恰當和病人對護士的信任感是病人心理授權的重要影響因素。程維[33]在老年腦卒中病人及其護理人員真實體驗的質性研究中發現：病人住院期間接受的護理措施多是在護理人員的教育程度、知識背景、臨床經驗等因素的框定下形成，并未從病人本人的主觀意愿出發評估其護理需求；還發現在授權護理的過程中護士對自身角色定位模糊而安于目前的工作狀態，其護理行為多屬于機械性行為，而且護士個人的知識儲備有限，不能滿足病人的護理需求。這些研究都提示在護理實踐中要提高病人對護理的滿意度，激發其內在動機，就要對病人進行授權，提高自我效能感，使病人積極參與到疾病的管理和決策中；同時要對護士進行授權理論和心理護理技能的培訓，提高其洞察力，更好地為病人服務。

3.2 在量性研究中的應用

3.2.1 量表的研制 雖然國內外對授權理論已進行了較深入的研究，并已研制出特定的測量工具，但是對腦卒中病人授權護理進行評價的量表尚不多見。2001年Man[9]研制了影響腦外傷病人授權因素的開放式調查問卷，包括技能、知識、支持和希望4個維度，共42個條目，構成授權的初步框架，用以指導對病人的臨床護理，并以此框架為基礎協助康復護理措施的開發，但是該問卷只關注了個人和家庭在上述4個維度對病人授權的影響，忽略了外部資源，如衛生保健者、同事朋友對病人的作用。2003年Man[34]又將該問卷擴充到52個條目，并用該問卷探討了家庭成員和專業康復人士對病人授權的看法，結果顯示：由于亞洲文化的獨特性，病人更傾向于需求家庭成員的支持，同時由于專業價值觀的不同，家庭成員更注重短期目標的實現，而專業康復人士更注重對病人長期目標的規劃，提示家庭成員和專業康復人士應建立積極的合作。2014年張秀波[35]研制了腦卒中病人賦能護理評價量表，包括信息、設立和達到目標、尋求支持、應對壓力4個維度，共23個條目，量表具有良好的信效度，并用該量表調查了太原市120例腦卒中病人賦能護理現狀及影響因素，結果發現：與糖尿病病人相比，腦卒中病人賦能護理得分相對較低，并且發現一般自我效能感、婚姻狀況、年齡和陪護類型是其主要影響因素。

3.2.2 干預模式的研究 以授權理論為基礎的授權教育模式主要用于腦卒中病人的健康促進領域。與傳統的教育模式相比具有明顯的優勢，首先授權教育以病人為中心，注重病人的內心體驗；其次，它強調醫務人員與病人是平等的合作關系，病人是計劃和目標的決策者、實施者，而醫務人員作為指導者提供知識、技能，注重的是培養病人的評判思維能力，使其積極參與疾病的自我管理；再次，它指出行為的改變來源于病人的內在動機，基礎是病人的內在力量，改變的結果是原有基礎上的自我超越，一種內心的滿足感。臨床中授權教育只有組織形式上和實施方式的差異，而大體步驟基本相同，共分明確問題、表達情感、設立目標、制定計劃、評價結果5個步驟。根據病人不同階段的情況進行授權，以提高病人的自我效能和自我管理水平。

4 小結

國內外對腦卒中授權的研究已較為廣泛，既有學者用質性研究方法來描述腦卒中病人授權后的內心體驗，還有學者通過量表調查腦卒中病人授權的程度和影響因素，但影響腦卒中病人授權的相關因素的整體架構的研究較少。結構性授權是一種外部激勵手段，而心理授權是一種內部激勵手段，兩者相互依存，相互制約，對提高病人的自我效能感和自護能力起著重要作用。但是在臨床實踐中尚未對兩者進行較全面的研究，如將兩者有效整合作為一種有效的干預方式用到腦卒中這一群體中，并充分考慮影響兩者的共同因素。此外，由于醫療環境的局限性，現有的對腦卒中病人授權的干預方案缺乏針對性、系統性、專業性，護士在實施的過程中沒有可遵循的統一規范，存在一定的盲目性。而病人對授權知識的了解還比較缺乏，在實施過程中也存在一定困難。因此，在今后的研究中要注重兩種授權類型的有機結合，闡明其機制；構建與授權相關的理論框架，并在實踐中闡明授權理論與轉變、希望、內在力量之間的關系，同時培養護士的心理技能，在護患溝通中充分用于移情等心理技巧，以便在今后的護理措施中為腦卒中病人提供有針對性、系統性、專業性的干預措施，充分識別和發揮病人的內在力量，提高自我效能和自我管理的能力，促進身心健康。

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(本文編輯崔曉芳)

Application progress on empowerment philosophy in nursing care of patients with stroke

Zhao Meng,Mu Shanfang

(Shandong University of Chinese Medicine,Shandong 250000 China)

With the development of human centered medical care model,empowerment philosophy has received extensive attention as a new and effective nursing intervention model.It reviwed the connotation and theoretical framework of empowerment philosophy as well as its research in stroke patients.

empowerment philosophy;stroke;nursing practice;theoretical framework

趙蒙，碩士研究生，單位：250000，山東中醫藥大學；牟善芳(通訊作者)單位：250000，山東中醫藥大學附屬醫院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.004

1009-6493(2016)12C-4492-05

2015-11-24；

2016-11-16)

引用信息 趙蒙，牟善芳.授權理論在腦卒中病人護理中的應用進展[J].護理研究，2016，30(12C)：4492-4496.