應用根本原因分析法分析1例給藥錯誤不良事件

吳永珍，張曉紅

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應用根本原因分析法分析1例給藥錯誤不良事件

吳永珍，張曉紅

[目的]應用根本原因分析法分析1例給藥錯誤不良事件，找到發生不良事件的真因。[方法]將品管圈活動的解析步驟應用于1例給藥錯誤不良事件的分析中，通過頭腦風暴尋找原因、圈選要因、真因驗證，逐層找到真因。[結果] 確定未制定巡視病房的內容、護士不清楚輸液泵的檢查標準、輸液泵未定期校驗為真因。[結論]通過品管圈的解析步驟能全面、清晰地梳理不良事件發生的根本原因，便于采取有針對性的干預措施。

根本原因分析法；護理不良事件；給藥錯誤；品管圈；頭腦風暴；要因；真因

根本原因分析法是(root cause analysis，RCA)是一種回溯性醫療不良事件分析工具，該方法將重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討[1-2]。近年來，國外醫療界已經熟練地將RCA運用于探討病人術后結果[3]、跌倒[4]、檢驗報告的延誤[5-6]中，國內也逐步將此方法運用于不良事件的管理中。但如何能全面、清晰地梳理發生問題的原因，是根本原因分析法的重點及難點，也是護理管理人員應該掌握的管理工具之一。我院在護理不良事件管理中一直采用根本原因分析法，本研究將采用根本原因分析法對1例用藥錯誤事件的原因分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月9日16：45，護士遵醫囑采用輸液泵為某早產兒輸注新鮮冰凍血漿24 mL，泵速8 mL/h，17:00巡視病房，輸血順利通暢，患兒生命體征平穩，19:20發現血漿袋內全部血漿已輸完，立即通知醫師，停用該輸液泵，通知設備科給予檢測維修。

1.2 方法 采用品管圈分析問題的方法對發生的問題采用頭腦風暴法進行充分討論，分析大、中、小三層原因，對全部小原因進行圈選確定要因，對圈選出的要因通過真因驗證，確定真因。

1.2.1 運用頭腦風暴法進行原因分析 以人、機、料、法、環5個方面作為大原因進行頭腦風暴，讓參加討論的人員對這5方面的原因進行逐一討論，討論是否有該方面的大原因，如果有大原因存在，再考慮每個大原因中涉及幾個中原因，對每個中原因進行進一步討論，明確小原因，結果見表1。

表1 頭腦風暴法原因匯總

1.2.2 圈選要因 將頭腦風暴出來的21條小原因整理成評分表，每條小原因賦值5分，3分，1分，認為“重要”選5分，認為“一般”選3分，認為“不重要”選1分，6名參加討論的護士每人填寫一張評分表，讓參與評分者對每條小原因的重要性進行評分，將6名護士對同一項目的評分進行累加、排序，選出評分在24分以上的5條小原因為要因。具體見表2。

表2 圈選要因表

1.2.3 真因驗證 將圈選出的5條要因作為查檢項目，制作查檢表，由2名護士到現場進行現場查檢，整理查檢結果，確定導致80%結果的要因為真因。具體見表3。

表3 真因驗證查檢結果

2 結果

根據二八定律，確定未制定巡視病房的內容、護士不清楚輸液泵的檢查標準、輸液泵未定期校驗為真因。

3 討論

3.1 頭腦風暴是做好根本原因分析的基礎 只有充分討論才能使根本原因逐漸浮出水面，有量才能生質。頭腦風暴法又稱智力激勵法，該方法采取會議的形式，讓所有參會者圍繞某中心議題廣開言路，激發靈感，在自己頭腦中掀起思想風暴，突破固有觀念的束縛，毫無顧忌地發表自己的觀點，最大限度地發揮創造性的思維能力[7]。在該環節，主持人應帶領參加討論的人員從人、機、料、法、環5個方面進行充分討論，在討論中，人、機、料、法、環是大原因，每個大原因下的中原因是與該大原因對應的思路或想法，而每個中原因下的小原因則是清晰的問題。應做好大、中、小三級原因的所屬及對應，不能造成邏輯混亂。

3.2 做好要因圈選便于聚焦原因 通過頭腦風暴法找出的小原因很多，圈選要因的過程是為了聚焦原因，便于進行真因驗證。圈選要因時，所有投票人員對每一條小原因的重要性進行圈選，根據二八定律，選擇得分占總分80%以上的條款作為要因。在該階段，如果小原因較多，參加討論的人選的分值較低，最后各小原因的得分不能達到總分的80%或占總分80%的條款較少，可以選擇小原因總數目的20%為要因。

3.3 科學合理的真因驗證方能找到真因 如果沒有驗證是否是真因，就開始擬定對策并實施，那么很可能制訂的對策效果欠佳甚至是無效對策，導致浪費大量的人力、物力，甚至前功盡棄[8]。只有通過數據分析驗證的要因才是真因。在真因驗證階段，應將圈選出的要因制作查檢表，到現場進行二次查檢，根據二八定律，確定導致80%結果的要因為真因。另外，不少管理者將真因和直接原因混淆，認為直接原因即根本原因。就該不良事件來講，直接原因是輸液泵故障，而根本原因是未制定巡視病房的內容、護士不清楚輸液泵的檢查標準、輸液泵未定期校驗，可以看出，根本原因是系統問題，涉及護理管理者、護士、檢驗設備者多個人群，也涉及制度、標準的制定及日常培訓多個方面，所以真因才是根本原因。只有針對根本原因進行全面、系統的改進才能避免不良事件的發生。

護理工作環節的錯誤，部分是來源于不良的工作流程或工作條件，護理人員僅在特殊條件下會導致護理不良事件的發生。護理管理者在對待護理不良事件時，切勿“就事論事”，而應進行全面、系統地分析，找到根本原因，進行系統改進，才能避免類似不良事件的發生，真正提高護理質量。

[1] Leape LL.Error in medicine[J].JAMA,1994,272:1851-1857.

[2] Berman S.Identifying and addressing sentinel events:an interview with Richard Croteau[J].Jt Comm J Qual Improv,1988,24:426-434.

[3] Perkins JD,Levy AE,Duncan JB,etal.Using root cause analysis to improve survival in a liver transplant program[J].J Surg Res,2005,129:6-16.

[4] Mills PD,Neily J,Luan D,etal.Using aggregate root cause analysis to reduce falls and related injuries[J].Qual Patient Saf,2005,31(1):21-31.

[5] 柯彩鳳,張麗銀.根本原因分析病人跌倒事件[J].榮總護理,2005,22(2):125-131.

[6] Worster A,Femandes CMB,Malcolmson C,etal.Identification of root causes for emergency diagnostic imaging delays at three Canadian hospitals[J].J Emerg Nurs,2006,32(4):276-280.

[7] 潘愛芬.頭腦風暴法在優質護理服務示范工程中的應用[J].護理研究，2012，26(2A):355.

[8] 高俊揚,劉庭芳.我國醫院品管圈真因驗證存在的問題及其對策[J].中國醫院,2015,19(7):7-9.

(本文編輯崔曉芳)

To analyze a case of dosing errors adverse event by using root cause analysis method

Wu Yongzhen，Zhang Xiaohong

(People’s Hospital of Lingshi County,Shanxi Province,Shanxi 031300 China)

吳永珍，副主任護師，本科，單位：031300，山西省靈石縣人民醫院；張曉紅(通訊作者)單位：030032，山西大醫院。

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.043

1009-6493(2016)12C-4597-03

2016-10-19；

2016-11-20)

引用信息 吳永珍，張曉紅.應用根本原因分析法分析1例給藥錯誤不良事件[J].護理研究，2016，30(12C)：4597-4599.