腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院開展及推廣的評估

吳勇 許建洪 李玲

腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院開展及推廣的評估

吳勇 許建洪 李玲

目的 探討基層醫院推廣腹腔鏡膽囊切除術的可行性。方法 選取腹腔鏡膽囊切除術118例患者進行回顧性分析；手術人員均能熟練進行開腹膽囊切除術。結果 本組所有患者全部治愈。其中中轉開腹3例，無其它嚴重并發癥發生。結論 基層醫院要根據自身實際情況開展腹腔鏡膽囊切除手術，只要嚴格掌握好手術適應癥，把患者安全放在首位，腹腔鏡膽囊切除術完全可以在基層醫院推廣及實施。

基層醫院；腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術（LC）以其創傷輕、對機體影響小、術后痛苦小、住院時間短等特點，逐漸成為治療膽囊良性病變的主要治療手段[1]。隨著大量研究證實，LC是治療良性膽囊疾病最為安全、有效的手術方法，可極大的解決了部分醫院床位周轉困難的局面[2]。本次研究通過對118例患者進行腹腔鏡膽囊切除術，探討其在基層醫院開展的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取本院2014年7月～2015年7月收治的膽囊炎患者118例，其中男53例，女65例，年齡31～78歲，平均年齡（51.38±3.72）歲。其中膽囊結石伴慢性膽囊炎患者89例，膽囊結石伴急性膽囊炎患者11例，膽囊息肉患者18例。所有患者均經臨床病理學診斷為膽囊炎。其中有4例患者為肝功能酶譜輕度升高，2例患者為膽總管擴張，其均行MRCP排除膽管結石后，再行LC治療。

1.2 術前檢查 所有患者無嚴重心、肺功能障礙，無嚴重高血壓，無嚴重出血性疾病。所有患者術前均進行血、尿常規分析，肝腎功能、凝血五項、乙肝六項、腫瘤、腹部B超、心電圖、胸片等常規檢查。

1.3 手術方法 采用氣管內插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低15°～20°，手術臺向左側傾斜15°，建立CO2氣腹12～15 mmHg，行4孔法進行操作。剖離處理膽管囊、膽管動脈，利用電凝分離膽囊床，切除膽囊后，對膽囊管進行處理，然后在溫氏孔放置腹腔引流管。

2 結果

118例患者中，115例完成腹腔鏡膽囊切除術，3例中轉開腹，其中轉開腹率為2.54%，其與國內報道相當[3-4]。3例中轉開腹的患者，其中2例由于膽囊三角組織解剖關系不清晰，無法在腹腔鏡狀態下進行膽管及膽囊動脈的辨別，1例為Luschka膽管變異中轉開腹，通過膽道重建術完成治療。本次研究中所有患者均治愈出院，未出現死亡及嚴重并發癥。

3 討論

自1987年Mouret第一次完成世界上首例腹腔鏡膽囊切除至今，腹腔鏡膽囊切除術經過20多年的發展，至今以成可以取代傳統開腹手術的常規擇期手術。本院自開展腹腔鏡手術至今，總結體會如下。

3.1 基本功訓練應被重視 腹腔鏡外科操作技術，有別于傳統開腹手術，其手術過程中需要手、眼密切配合[5]。其需要通過大量的手術觀摩、實踐動物操作或者模擬教學等臨床訓練，反復練習才能熟練掌握操作技巧，積累操作經驗。

3.2 手術適應證的選擇應循序漸進 本院手術人員通過研究討論后認為，基層醫院開展腹腔鏡膽囊切除術使用范圍應選擇慢性結石伴伴膽囊炎或者膽囊息肉的患者以及膽囊無萎縮或者無即為腹部手術史的患者，此類患者此類患者膽囊三角區相對解剖清楚，手術難度相應較低，手術成功率高，中轉開腹幾率低[6]。此類患者手術成功率較高，并能夠使手術醫師積累較多的操作經驗。通過相關資料證實，隨著手術操作者經驗的不斷豐富，手術器械的不斷完善，LC的手術適用范圍也隨之相應擴展，可使更大范圍的患者完成LC治療[7]。

3.3 LC手術圍術期的處理 針對合并有心血管類疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等原發病的膽囊炎患者，其在手術圍術期的有效治療尤為重要。如無法在術前對原發病進行有效的治療或者改善糾正，其對手術將帶來重要的影響，甚至造成嚴重的不良后果。本次研究中對于年齡＞60歲的患者在術前進行心、肺等功能檢測，并對部分伴有原發病的患者進行相關科室的會診治療，待病情得到有效改善后擇期進行手術。同時在術中和術后對患者進行密切監護，使本次研究中未發生嚴重的并發癥。

3.4 正確認識和對待中轉開腹 腹腔鏡膽囊切除術中由于病變、解剖變異或技術因素必須改行開腹手術處理者稱為中轉手術，其并發由于腹腔鏡手術失敗而造成。通常情況下中轉手術治療是由于患者情況異常，為了確保患者的安全，減少手術操作失誤造成傷害，減少術后并發癥，保證質量效果的一種必要手段[8]。LC術中要隨機應變，把握中轉開腹時機，不應等到出現重要臟器損傷或大出血時才考慮中轉開腹，避免發生嚴重的不良后果。LC手術前，應向家屬和患者說明中轉開腹手術的可能性以及必要性，取得家屬和患者的理解，降低醫療糾紛的發生。

由于基層醫療條件受到限制，其需要手術醫師在自身條件和醫療條件允許的情況下，合理制定手術適應范圍，認真對待手術的各個環節，為基層醫院開展和推廣LC技術奠定堅實的基礎。

[1] 嵇武,李寧,黎介壽.門診腹腔鏡膽囊切除術現狀及展望[J].中國實用外科雜志，2008,28(1):69-72.

[2] 周京高,王學軍,蔡茂華,等.腹腔鏡膽囊切除術在急性膽囊炎中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(27):4240-4241.

[3] 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除術的現狀與展望[J].肝膽外科雜志,2000, 12(1):1-2.

[4] 王慶，秦明放，勾成月,等.萬例腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹原因分析[J].中國微創外科雜志,2003,3(6):488-489.

[5] 鄒聲泉.實用腔鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2002：247-248. [6] 楊慶忠,龍詔.急性結石性膽囊炎97例腹腔鏡下膽囊切除術治療體會[J].中華現代外科學雜志,2008,5(1):41-42.

[7] 劉國禮.如何發展我國的腹腔鏡外科[J].腹腔鏡外科雜志,2001, 6(1):1-2.

[8] 江群剛,程真平,朱求實,等.標準四孔法腹腔鏡膽囊切除術在基層醫院的應用(附358例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):366-367.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.024

江蘇 214405 江蘇省江陰市南閘醫院普外科 （吳勇 許建洪李玲）