醫療失效模式與效應分析在護理領域的應用進展

張煥軍，張春苗，郭愛華，于桂云

醫療失效模式與效應分析在護理領域的應用進展

張煥軍，張春苗，郭愛華，于桂云

摘要：介紹醫療失效模式與效應分析的相關知識，對其在國內外護理領域的應用進展進行綜述，為醫療失效模式與效應分析在臨床護理流程的應用提供依據，以減少護理不良事件的發生，提高護理服務質量，維護病人安全。

關鍵詞：醫療失效模式與效應分析；風險管理；職業暴露；護理不良事件；護理流程

醫療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)是一種基于團隊的、前瞻性的風險分析方法，通過系統地對某個流程可能發生的失效進行量化評估及分析，識別出失效發生的原因和影響，并為避免失效提供建議和制訂措施，其本質是持續的質量改進過程[1]。在醫療護理服務中，大部分的醫療護理不良事件并非因為員工的疏忽或缺乏訓練，而是由于其身處不完善的系統或過程導致行為出現偏差[2]。HFMEA重點關注“事前預防”而非“事后糾正”，針對系統和流程缺陷而非個人失誤，為持續質量改進提供依據[3]。目前該模式已被國內外許多領域廣泛應用，且被證實是積極有效的?，F將HFMEA在國內外護理領域中的應用進展進行綜述，旨在減少護理不良事件的發生，提高護理服務質量，維護病人安全。

1概述

失效模式和效應分析(FMEA)起源于20世紀60年代的美國航空航天工業，20世紀90年代逐步應用于醫療衛生保健行業；美國退伍軍人事務局和國家病人安全中心在FMEA基礎上，共同開發出醫療失效模式及效應分析(HFMEA)[4-5]，用以評量病人安全相關的流程[6]。2003年，美國醫療機構聯合評審委員會(JACHO)要求每所醫院需實行 HFMEA，進行前瞻性風險評估， 改善風險流程，可見HFMEA已得到肯定[7]。經典的HFMEA 主要包括5個核心步驟：確定主題、組建多學科綜合性團隊、繪制流程圖、進行失效模式分析、制訂并執行改善措施[4]。在HFMEA的實施過程中，失效模式分析是關鍵，需要運用“頭腦風暴法”發現并鎖定潛在的失效模式，然后計算風險優先指數(RPN)，其計算公式為：RPN=O×D×S，O為失效模式發生的可能性，D為可偵測度，S為嚴重程度。每項內容為1分～10分，RPN值的范圍為1分～1 000分。分值越高，表示該項失效模式風險越大。在醫療行業，一般認為RPN值>125時，就應采取改進措施[8]。

2在護理領域中的應用進展

2.1在臨床科室護理安全中的應用Redfern等[9-10]運用HFMEA對急診室的薄弱環節進行風險評估，發現病人信息溝通是危險性最大的失效模式，制定并執行相應的改進措施后，這一失效模式得到有效控制。國內學者對HFMEA在院前急救風險管理的作用進行研究，結果顯示HFMEA的實施可使院前急救病人意外發生率及投訴率降低[11]。Kimchi-Woods等[12]指出在兒科重癥監護病房實施HFMEA可減少各種管道的誤拔率。有研究同樣指出HFMEA在降低重癥監護室氣管插管非計劃性拔管率中，效果顯著[13]。此外，劉小玲等[14]研究發現在改善產科病理性妊娠、護士資歷低、護理實習生多、資源配置不合理等護理不良事件的失效模式后，提高了護理人員對不良事件的預見性，降低了產科護理不良事件的發生率。

2.2在預防職業暴露中的應用職業暴露是指醫務人員在醫院內從事診療、護理等技術操作過程中，意外發生針刺傷、銳器傷或破損皮膚黏膜接觸病人血液、體液等[15]。在我國，有學者針對人免疫缺陷病毒(HIV)職業暴露的6個高風險失效模式實行改進措施，主要包括防護用具引進(眼罩、防護面罩、一次性隔離衣)；治療用具采用便攜式簡易治療車；安全注射方面采用安全性留置針及安全性靜脈采血針，并強力推行；完善銳器傷處理流程，健全HIV職業暴露應急預案；對不愿使用留置針的HIV病人，由管床醫生在首次醫患溝通中明確無鋼針穿刺的重要性，提高依從性，結果表明改善成效顯著[16]。謝春梨等[17]應用HFMEA對科室管理理念重新定位，護理工作者針刺傷防范意識不斷增強，針刺傷發生率由2010年16.0%下降到2011年的7.4%。

2.3在預防護理不良事件中的應用

2.3.1控制院內感染隨著醫院現代化進展,新診療技術出現,各種侵入性操作增多，控制院內感染形勢嚴峻。成瑤等[18]應用HFMEA法對呼吸機相關性肺炎影響因素進行干預，明顯降低感染率。以新生兒重癥監護室為例，運用 HFMEA確定5個中心靜脈導管相關性血流感染常見的失效模式，分別是污染或次優的醫療環境、文件的記錄、敷料完整性的評估、設備問題、知識缺乏，實施適當干預后，中心靜脈導管感染率從0.26%下降至0.08%[19]。腔鏡器械因其構造復雜、管腔窄長等特點，因此預防腔鏡植入性感染同樣不容忽視。劉莉等[20]運用HFMEA分析影響腔鏡器械清洗質量的高危因素，改進清洗流程，結果腔鏡器械目測潔凈度合格率均為100%，蛋白殘留測試陽性率由7.0%降至2.5%。

2.3.2預防壓瘡預防和減少皮膚破損及壓瘡的皮膚管理也是護理研究的重點。丁麗蓉等[21]在他們的研究中運用HFMEA法進行壓瘡危險因素評估并采取積極預防措施，壓瘡發生率明顯下降。趙曉輝等[22]在難免壓瘡的管理中，應用皮膚損傷管理的HFMEA流程，填寫難免壓瘡報告表，召開HFMEA項目團體會議，分析難免壓瘡案例，制訂預防措施，通過對骨盆骨折病人使用電動氣墊床且每30 min按摩受壓部位皮膚，3例骨盆骨折難免壓瘡病人均未發生壓瘡。

2.3.3其他黃春燕等[23]運用HFMEA對住院老年病人防跌倒措施進行改進，實驗組的各項高風險因子RPN值明顯降低。許小曼等[24]通過研究發現,在造影劑外滲風險管理中運用HFMEA后，護士選擇22 G留置針的比例和套管在血管內潛行長度>20 mm的例數增加，外滲率下降。王定清等[25]將HFMEA用于新生兒預防接種中，結果顯示出生24 h內乙肝疫苗接種率試驗組為100%，對照組為95%，同時試驗組卡介苗不良反應發生率低于對照組。

2.4在規范護理流程中的應用

2.4.1給藥流程有研究表明，在藥物不良事件中，靜脈注射藥物在開藥、配藥、給藥環節中發生錯誤的概率明顯高于其他方式的用藥[26]，因此，輸液流程的持續質量改進往往是 HFMEA 的重要分析點。丁力等[27]針對靜脈用藥流程中的失效模式采用屏障技術和信息化技術改進流程中的缺陷，靜脈用藥錯誤發生率降低。Khani-Jazani等[28]使用HFMEA評估Qaem教學醫院婦科用藥管理流程的風險，指出最常見的失效原因與環境因素相關，改進用藥管理流程后RPN值降低，維護了病人的用藥安全。此外，蔣紅等[29]運用HFMEA分析口服給藥的失效模式，通過中心機器配藥、使用印有病人用藥物信息的密閉透明藥袋、雙重核對、使用臨床口服藥圖冊及用藥記錄單等改進措施，口服給藥出錯率由30.5%下降為18.4%。

2.4.2輸血流程HFMEA在臨床輸血流程的應用一般是針對特定的子流程風險因素進行分析，比如說血液樣本的誤認、血液配型錯誤、相關文書錯誤、手術輸血延送、存血不足等[30-31]。葛白娟等[32]運用HFMEA對臨床用血的關鍵環節進行分析，找出不安全環節及原因，采取新的輸血管理系統，設立臨床護理送血站、加強護士輸血相關知識培訓等對策，應用后輸血適應證符合率、臨床成分輸血率、輸血病歷合格率均顯著提高。Woodhouse等[33]在血液交叉配型的過程中，利用HFMEA法進行風險識別，對每個環節潛在的失效模式進行確認并制定相應解決方案,有效地降低配型錯誤發生的可能性。有學者認為血液制品需求、輸血前準備時間超過30 min、輸血反應、血漿濫用、輸血申請表信息填寫錯誤是重要的失效模式，采取HFMEA模式進行流程風險管理之后，每個風險因素的RPN值都顯著降低[30]。

2.4.3手術流程HFMEA在手術風險管理中主要運用于預防手術延誤、手術錯誤、手術體位性損傷、手術標本管理、手術部位感染等[34-35]，應用HFMEA進行前瞻性分析可以減少手術差錯、維護病人安全。馬玲飛等[34]運用HFMEA發現，在手術流程中存在6個高風險環節，可采取相應措施，如加強醫務人員無菌觀念、規范抗菌藥物使用、加強手術室環境質量、加強醫護人員安全與核對意識，結果顯示，手術室各種護理不良事件發生情況均明顯下降，影響手術護理安全的RPN值由2104分下降到474分。

2.4.4院內轉運流程院內轉運不僅是簡單的運送過程，更是持續的治療監護過程，其質量好壞很大程度上影響病人的預后。王寧[36]從轉運前、轉運中、轉運后3個流程查找失效模式，降低了院內病人轉運中意外的發生率，減少了與接收科室的交接問題。此外，病人住院期間經常外出檢查，檢查過程中往往存在候檢時間長、病情突然變化處理不當、使用輔助工具存在隱患等問題，根據HFMEA分析結果采取改進措施，其中包括制定分級陪檢制度、完善陪檢前病情評估、制定雙簽字交接表。與醫技科室協商，規范檢查預約流程；完善陪檢前急救用物準備，結果顯示，院內轉運不良事件風險發生率降低[37]。

3小結

綜上所述，HFMEA的應用能有效評估醫療護理中潛在的風險，在不良事件未發生時找到潛在風險因子，有效預防和控制醫療護理風險的發生，對提高護理工作質量具有良好的應用前景。但是HFMEA在實際應用中也存在著一些缺陷，HFMEA實施過程的系統性、復雜性和協同性使得它的成功應用離不開管理層的支持；此外，一旦評估范圍增大，醫療流程間的相關性所造成的風險不容易被檢查發現[38]，因此，減少主觀性及降低時間和成本消耗是亟待解決的問題?？傮w而言，HFMEA作為一種有效的前瞻性風險識別方法，能更好地維護病人的安全，其應用還有助于強化護士“以病人為中心”的服務理念，我國醫院運用時需借鑒國外及其他行業的實踐經驗，使HFMEA在我國護理風險管理中發揮更大的作用。

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(本文編輯崔曉芳)

Application progress on healthcare failure mode and effect analysis in nursing field

Zhang Huanjun,Zhang Chunmiao,Guo Aihua,et al

(The Second Hospital of Jilin University,Jilin 130041 China)

作者簡介張煥軍，碩士研究生在讀，單位：130041，吉林大學第二醫院；張春苗、郭愛華、于桂云(通訊作者)單位：130041，吉林大學第二醫院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.003

文章編號：1009-6493(2016)06C-2183-03

(收稿日期：2015-08-11；修回日期：2016-03-27)