冠心病病人PCI術后早期認知加工特征的質性研究

宋　晶，張金花，張愛華

冠心病病人PCI術后早期認知加工特征的質性研究

宋晶，張金花，張愛華

摘要：[目的]探討冠心病病人經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后早期認知加工的形式和內容。[方法]采用現象學研究方法對12例冠心病PCI術后病人進行半結構式深度訪談。[結果]析出冠心病PCI術后病人消極認知加工和積極認知加工2個主題，消極認知加工包括創傷回憶、睡眠障礙、負性情緒、焦慮或擔憂4個亞主題；積極認知加工包括積極發現、信息和情感支持和認知調整3個亞主題。[結論]醫護人員應認識冠心病病人PCI術后早期認知加工的形式和內容，針對病人的心理問題給予相應的支持與干預，促進病人的身心康復。

關鍵詞：冠心病；經皮冠狀動脈介入治療；認知加工；質性研究；訪談

目前，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為治療冠狀動脈疾病、改善心肌血流灌注的有效方法[1]。其中，經皮穿刺冠狀動脈成形術(PTCA)及支架植入術作為主要手段，給冠心病治療帶來了革命性的改變。PCI作為一種有創性的治療技術，易使病人產生創傷和應激反應，不利于術后康復[2]。而個體對疾病的認知和加工是創傷后心理調適的重要機制之一，也是個體經歷創傷性事件后向積極方向轉變的一種過程[3]。有研究顯示，事件早期認知加工特征的發掘有助于個體心理問題的解決和創傷后的成長[4]。因此，對于冠心病PCI術后病人早期認知加工特征進行研究尤為重要。本研究采用質性研究中現象學的研究方法，對冠心病PCI術后病人進行訪談，旨在了解其認知加工特征，以期為制訂有效的護理干預措施提供實證依據。

1對象與方法

1.1研究對象采用目的性抽樣法選取2015年3月—7月在泰安市某三級甲等醫院心內科接受PCI術的冠心病病人。納入標準：①初次成功接受PCI術的冠心病病人；②術后2 d～7 d者；③無精神障礙性疾病、顱腦損傷者；④能正常交流，并同意接受訪談者。樣本量以資料信息達到飽和不再有新信息為止，最終訪談病人12例。其中，男4例，女8例；年齡57歲～67歲；已婚11例，喪偶1例；文盲4例，小學3例，初中4例，本科1例；冠心病病史6個月至10年；月收入：<1 000元4例，1 000元～3 000元4例，3 001元～5 000元3例，>5 000元1例；務農7例，工人1例，退休4例；居民醫療保險7例，職工醫療保險5例。

1.2方法本研究采用質性研究中的現象學研究方法，借鑒創傷后成長的認知加工理論[5]，結合冠心病PCI術后病人的臨床特點，制訂訪談提綱作為訪談指引，對病人進行訪談，并在訪談中不斷修改和完善，使得問題更加清晰。采用半結構式深入訪談，訪談前研究者向研究對象說明研究目的、持續時間以及隱私保護等。訪談地點根據病人要求選擇(安靜的)病房或休息室，訪談時間選擇下午治療結束時，具體時間根據實際情況進行調整。訪談過程中認真傾聽并仔細記錄訪談內容，同時觀察受訪者表情變化。全程圍繞訪談提綱進行，訪談提綱包括PCI術后一些基本問題(如“您能給我談談您當時的一些感受嗎?”)及對PCI術的認知評價(如“您對PCI術有哪些看法？術前和術后一樣嗎”等)2個基本訪談提綱和若干個輔助提綱。每次訪談20 min～40 min，征得病人允許后進行全程錄音。每次訪談結束后，反復聽錄音，將其轉錄為文本資料，以進行資料分析。資料分析采取Colaizzi關于現象學資料的7步分析法。最終所得結果向訪談對象處進一步驗證結論是否合理，確保資料準確性。每個受訪者在訪談中被視為1例個案，依次以阿拉伯數字代替真實姓名。

2結果

通過分析、整理，提煉出消極認知加工和積極認知加工2個主題，其中消極認知加工包括創傷回憶、睡眠障礙、焦慮或擔憂和負性情緒4個亞主題；積極主動的認知加工包括積極發現、社會支持和認知調整3個亞主題。

2.1消極認知加工消極的認知加工類型反映創傷個體對創傷事件反復、消極的思考。

2.1.1創傷回憶PCI術后病人回憶疾病所帶來的痛苦時，總會不由自主地出現痛苦表情。個案3表示：“來之前心口窩就疼(指著心臟的位置)，疼得難受，直疼到舌根底下(用手從心口比劃到脖子，眉頭緊皺)，現在一想起來，還總是有點害怕。”

2.1.2睡眠障礙消極認知加工最主要的表現是睡眠障礙[6]。個案11 PCI術后3 d訪談時提到：“手術后老是睡不著覺，周圍大小動靜都能聽見，老是胡思亂想，也很容易被驚醒，比如說鄰床病友晚上幾點起床活動，活動過幾次，這些我都清楚。”

2.1.3焦慮或擔憂主要表現在以下方面：①疾病不確定性。因缺乏疾病相關信息無法對疾病進行評估，而引起冠心病病人對PCI術的焦慮或擔憂。個案4表示疾病的不確定性引起擔憂意識的增強：“做手術之前一直擔心自己的病情，不知道有多嚴重，也不知道手術能不能成功，親戚、朋友、周圍鄰居也沒有人做過這樣的手術，心里也沒有譜，所以自己很擔心。”②不能接受患病事實。冠心病作為一種突發性老年性疾病，對于身體長期處于健康狀態或者較為年輕的病人來說，更不能接受患病事實。如個案3在訪談中提到：“一直都不敢接受這個現實，我這么年輕，怎么就得了這種病，有一天我專門跑到護士站看了看這個科室的病號一覽表，一看得這個病的年紀都很大，不是我這個年齡應該有的病啊(眉頭緊皺，眼睛盯向遠方)。”③角色沖突。如個案4面臨的家庭角色和工作角色雙重沖突，他表示“現在的工作實在太操心了，大事小事都得管著，心理壓力很大，老早之前就想著換工作，我自己知道每天這么高壓的工作，對身體沒一點好處，但是現在工作這么難找，我還有兩個孩子，他們上學都需要錢，不工作也不行，上面還有父母，我這么年輕他們得過來伺候我，想想心里就不舒服啊(聲音低落)。”

2.1.4負性情緒負性情緒認知在創傷早期認知加工過程起著重要作用[7]。本研究發現，病人PCI術后容易產生回避的消極情緒認知。如個案2：“不交流，說這個干嗎，不說，自己的事自己心里放著就行，給別人說也沒用”。

2.2積極認知加工積極的認知加工類型反映創傷個體對創傷事件有目的的、主動且積極的思考。

2.2.1積極發現本研究顯示，PCI術后病人通過對創傷事件積極主動的思考可緩和事件引起的痛苦和消極認知，主要包括醫患間相互信任、責任意識增強和同情心的增強。①醫患間相互信任。醫患間相互信任是疾病治療的基本保證。本研究發現，大多數PCI術后病人對醫生存有很強的信任感。如個案6在對治療過程的回憶時提到：“手術前和主治醫生交代過，我說出現任何問題我不會賴你，因為你們是為大家造福的，人從生到死本來是一種自然過程，誰都不能避免，如果我出現任何意外就全當給你們做實驗了(笑著說道)。”②責任意識增強。強化的責任意識往往會使病人在面對疾病時尋求益處而減輕疾病痛苦。如個案2在訪談中提到：“做完手術后，覺得自己更應該開開心心的，對生活樂觀點，別老是愁眉苦臉的，好好養身體，孩子們有孩子們的工作，咱年紀也不是那種老的不能動了，自己把自己打理好，別再像以前一樣，省得讓孩子們擔心，也給這個家庭減輕點負擔。”③同情心增強。在本研究中發現，部分病人在體驗到疾病痛苦后，通過與他人遭遇的比較，會使病人同情意識增強，而促使自身積極的認知評價。個案1在訪談中提到：“不知道為什么，做完手術后，在電視上看到那種很煽情的鏡頭，就能感動到掉眼淚(稍有哽咽，聲調低)，以前從來不會這樣，就感覺他們很可憐。有時想想自己，和他們比起來，真算是很幸運，從鬼門關走了一圈后，覺得自己不能再和以前一樣，對生活還是得要有信心。”(眼圈微微發紅)

2.2.2信息和情感支持有研究顯示，創傷個體通過尋求支持、重建認知，進而可促使成長的產生[8]。本研究發現，PCI術后冠心病病人的信息支持和社會支持主要源于醫務人員和家人。

2.2.2.1信息支持醫務人員在專業知識上的支持可以使病人增加對手術狀況和疾病的了解，同時醫療服務態度在很大程度上能給予病人更多的支持和鼓勵，而緩解心理壓力。個案5在訪談中提到：“做手術之前，主任就和我談過這個手術的情況，對這個手術有一些了解，但上手術臺后還是很緊張，閉著眼，害怕，不敢睜開眼(阿姨閉眼后睜眼，笑著說)，后來醫生就和我聊天說話，告訴我手術的一些進展情況，還時不時地逗我開心，讓我放松(嘆口氣)，醫生們給我很大幫助，心里很高興。”

2.2.2.2情感支持本研究顯示，從家人中獲得的情感支持和精神依托促使病人更積極主動地面對疾病。個案9提到：“我都不知道是要放支架，一直以為就是做個小檢查。其實醫生和孩子們之前都商量好了，說如果情況嚴重的話，就同意放支架，但是沒有人告訴我啊，就我一人蒙在鼓里(臉帶笑意，稍稍皺眉)。手術后孩子們也一直請假陪著我，他們能做到這個份，我心里也很知足了。”

2.2.3認知調整具體表現在以下方面：①情緒認知調整。有研究顯示，當冠心病病人面對PCI術所致的情緒痛苦時，會采用情緒宣泄的等方式進行調整。如個案1強調情緒的宣泄方式：“有事必須得說出來，老是悶在心里對身體也沒什么好處，還影響心情。只有把事都攤開了說，心里才舒坦，事也能更好地處理”。②自身認知調整。冠心病病人在對PCI術認知加工過程中，為降低創傷和痛苦，會有意識地采取一些措施進行調整。如個案4在尚未回歸社會或家庭時，已根據自身狀況對生活方式做出規劃：“回去以后準備換換工作，不能再像以前那樣整天出去應酬，沒白沒夜的工作，現在我這個身體不能再那樣折騰了。”

3討論

3.1冠心病PCI術后病人兩種認知加工類型共存本研究發現：冠心病病人PCI術后存在消極認知加工類型和積極認知加工類型共存的現象。病人采取積極、主動的認知加工方式，通過自身對疾病積極的認知，醫務人員、家人的支持和情緒認知的調整，更利于疾病恢復。而消極、侵入性的認知加工方式也并不全是創傷性的存在，病人以消極認知加工方式尋求創傷原因，而實現向積極認知加工方式的轉變，同樣可促使病人心理狀態的改善。本研究觀點與Stockton等[9-10]一致。因此，臨床醫護人員需正確了解和把握病人創傷后兩種認知加工類型共存的現象，幫助病人從消極認知加工方式向積極認知加工方式轉變，更利于病人身心的康復。

3.2關愛冠心病PCI術后病人，加強情感與信息支持有學者在研究中發現，來源于外在的社會支持可減弱病人消極認知加工方式，對病人起到保護作用，促進病人對疾病更為積極主動的認知加工，進而促進患病后成長，強調社會支持對病人生活向積極方面轉變的重要性[4，10-11]。訪談的12例病人在談到對疾病康復最大的支持力量時，11例病人表示來源于醫務人員的支持，7例病人表示來源于家人的支持。作為重要的支持來源，要求醫務人員在工作中加強與冠心病PCI術后病人的溝通，增加專業信息支持和心理支持，增強病人應對疾病的信心和能力。提示臨床醫務人員為冠心病PCI術后病人創造支持性環境。

3.3冠心病PCI術后病人認知加工基于特定文化背景傳統文化強調的是一種對精神的寄托感，本研究也明確析出文化對冠心病PCI術后病人認知加工的影響。本研究在冠心病病人PCI術后認知加工的情緒內容產生的影響中發現，一方面病人出現消極情緒認知，另一方面，在得到家人支持后，精神得以寄托，激發病人出現認知等方面的積極改善。如有病人提到“孩子逼著我來看病時，說實話我心里很高興，也很安慰。孩子們對我說，以前他們小，不懂事，得聽我的話，現在他們大了，那我就要聽他們的話了。聽到他們這樣說，我就算不來看病，也好一大半了”(開心地笑著)。因此，臨床醫護人員應深入了解病人內心深處的認知加工形式，指導病人真正認識自己，積極面對挑戰。建議“真正的精神寄托者”給予更多的情感支持和鼓勵，從而使病人在真正意義上獲得身心康復。

4小結

本研究運用現象學分析法深入了解冠心病PCI術后病人早期認知加工的特征，揭示病人早期對疾病的認知，可為醫護人員全面了解病人情況，給予針對性的心理支持和干預措施提供依據。

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(本文編輯崔曉芳)

Qualitative study on characteristics of early cognitive processing in patients with coronary heart disease after PCI operation

Song Jing,Zhang Jinhua,Zhang Aihua

(School of Nursing,Taishan Medical University,Shandong 271016 China)

基金項目山東省高校人文社會科學研究計劃項目課題，編號：J11WH13；泰山醫學院高層次課題培育計劃項目，編號：2014GCC17。

作者簡介宋晶，碩士研究生在讀，單位：271016，泰山醫學院護理學院；張金花單位：271000，山東省泰安市中心醫院；張愛華(通訊作者)單位：271016，泰山醫學院護理學院。

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.024

文章編號：1009-6493(2016)06C-2248-03

(收稿日期：2015-09-16；修回日期：2016-03-21)