1例ABO血型不合患兒親屬肝移植術的護理配合

常　寶，張　瑩，吳祖璇

1例ABO血型不合患兒親屬肝移植術的護理配合

常寶，張瑩，吳祖璇

關鍵詞：ABO血型不合；嬰兒親屬；肝移植；護理配合

肝臟作為一個免疫特惠器官，移植術后排斥反應的發生概率較其他實質器官低。隨著近年來免疫抑制劑的飛速發展，肝移植成為目前治療小兒終末期肝臟疾病的首選方法[1]，但目前可供移植的器官短缺、供受體數量差距仍是患兒肝移植的突出矛盾[2]，因此，若能成功進行ABO血型不合的肝移植，就能最大限度地緩解這一矛盾。使用ABO血型不合親屬的供肝，能更有效地利用供肝資源，有效挽救患兒的生命。我院于2015年11月16日成功實施1例ABO血型不合患兒親屬肝移植手術，患兒術后恢復良好。現將手術的護理配合總結如下。

1資料與方法

1.1病例介紹患兒，女，6個月，體重10 kg，因“發現黃疸6個月”入院。查體：意識清楚，精神可，皮膚及鞏膜重度黃染，雙肺可聞及少許濕啰音，腹膨隆，腹壁靜脈曲張，無壓痛或反跳痛，肝頸靜脈回流征陽性，腹水征陽性。入院后相關檢查提示：患兒膽道閉鎖，伴有腹水、貧血、低蛋白血癥及咳嗽，予以糾正以上伴隨癥狀并完善術前準備后，擇期于全身麻醉下行肝移植手術。

1.2手術方法全身麻醉后，常規消毒、鋪巾并留置尿管。取自右側肋下至左側肋下人字形切口，逐層進入腹腔，探查見肝臟硬化嚴重，表面血管廣泛增生，膽囊萎縮，肝外未見明顯膽道，小腸及全部結腸內脹氣明顯；游離結腸肝曲、脾曲，離斷左右三角韌帶、廉狀韌帶后，將肝臟墊起并暴露，探查患兒肝動脈，可見左支直徑約3 mm，決定使用該支進行肝動脈吻合并予以保留，結扎遠端后，游離近端長約1.5 cm并使用血管夾夾閉；游離暴露門靜脈，可見門靜脈左右分支處寬度約為7 mm，結扎遠端后，游離近端長約1 cm并使用血管夾夾閉，將肝靜脈游離并結扎后，近端使用血管鉗夾閉。將肝外膽管結扎并切斷后，整肝以分離。活體肝葉取回后，立即進行肝靜脈、門靜脈及肝動脈血管吻合，并開放血流，觀察肝臟供血可，行結腸前肝管-空腸Roux-en-y端側吻合術，關閉空腸系膜裂孔后，將肝臟兩側使用絲線懸吊，放置一根引流管后，常規關閉腹腔。

2結果

患兒術后予以抗感染、護肝、抗凝、抗排斥反應、止血、抑酸及營養支持等治療，彩色超聲提示肝動脈、門靜脈血流良好，于術后17 d康復出院。

3護理配合

3.1術前護理

3.1.1患兒準備完善術前準備，留置尿管及胃管，患兒術前已置入經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)，確保PICC管路通暢，并協助麻醉醫師于患兒右頸內靜脈置管及橈動脈處穿刺置管，分別用于手術過程中監測中心靜脈壓、動脈血壓、凝血功能及血氣分析等。

3.1.2特殊用物準備包括小兒肝移植特殊器械包(內含多種型號的拉鉤、血管阻斷鉗、鈦夾鉗、血管鑷，血管剪、持針器及顯微器械等)、消毒冰、溫毯儀、棉質束帶、肩枕、氬氣刀、超聲多普勒儀、頭鏡、顯微鏡和加溫輸液器。

3.1.3術中帶藥核對術中帶藥并了解術中用藥目的、指證及注意事項，術中帶藥有蘭索拉唑、注射用巴利昔單抗、注射用甲基強的松龍、頭孢哌酮鈉他唑巴坦納針、注射用血凝酶。

3.2術中配合

3.2.1器械護士配合常規鋪巾后先行病肝切除，用小號血管鉗、直角鉗結扎肝周韌帶，游離病肝，用紗布將肝臟墊起暴露并探查肝臟血管，將肝動脈、肝門靜脈、肝靜脈遠端用血管鉗結扎，近端稍做游離后用血管夾夾閉；肝外膽管結扎并切斷后，整肝以分離，用氬氣刀行創面止血。術者帶頭鏡，用5-0 prolene吻合肝靜脈，6-0 prolene吻合門靜脈。在肝臟恢復血流后，用9-0 prolene行肝動脈端-端吻合。最后進行膽道重建，用膽道探條探查膽道，確定通暢后，用7-0 pds行肝管-空腸Roux-y吻合。吻合血管時準備肝素鹽水(500 mL生理鹽水加肝素6 250 U)不斷沖洗吻合口，以防凝血。術中、術后行超聲多普勒檢查，觀察吻合血管血流量情況，用0號絲線關閉空腸系膜裂孔，術畢37 ℃生理鹽水沖洗切口，放置多功能腹腔引流管，逐層關腹。

3.2.2巡回護士配合

3.2.2.1體溫護理因患兒發育及組織特點，易在手術中發生低體溫，并且肝移植術歷時較長，術中大量輸血、用藥、體腔暴露等因素都將帶走大量熱量，增加低體溫發生的風險，處理不當極易引起低氧血癥和低血壓[3]，因此手術過程中要加強保暖措施。將手術室室溫保持在24 ℃～26 ℃，患兒四肢用棉質約束帶固定，手術視野以外暴露部分加以遮蓋保暖，術中使用加溫輸液器輸血、輸液，利用溫毯儀隨時調節體溫，維持鼻溫35 ℃～36 ℃[4]。

3.2.2.2生命體征監測及維護術中配合麻醉醫生動態監測患兒酸堿平衡、凝血功能、中心靜脈壓及動脈血壓，準確記錄各種液體的出入量，根據尿量、血壓等情況進行補液、輸血。由于術中要阻斷下腔靜脈，此時回心血量減少，患兒易出現低血壓、心率增快等，巡回護士應準確記錄阻斷時間，根據手術情況加快輸液。在術中要特別注意尿量的變化，尿量充足提示重要臟器灌注良好。

3.2.2.3預防感染臨床患兒活體肝部分移植受體的手術時間長、手術范圍廣，均將增加患兒的感染風險，同時術中及術后免疫抑制劑的應用使患兒的抵抗力和免疫功能低下，預防術后感染是保證手術成功的重要環節。故應加強手術的無菌管理，手術無關人員不得進入手術間。術中物品必須使用高壓蒸汽滅菌法或環氧乙烷滅菌法滅菌，不得使用熏蒸或浸泡消毒法，使用一次性無菌防水敷料包鋪巾，保持術野及器械臺干燥。此外，術前、術中可使用抗生素預防感染。

3.2.2.4科學用藥核對術中帶藥。蘭索拉唑于術前使用，用于預防應激性潰瘍；注射用巴利昔單抗與甲基強的松龍作為免疫抑制劑用于預防術后急性器官排斥；頭孢哌酮鈉他唑巴坦納針用于預防感染。由于肝移植手術極易出現術中凝血功能異常，出現大出血，注射用血凝酶用于改善凝血功能。抗感染藥物于術前30 min使用，抗排斥藥在麻醉后及下腔靜脈和門靜脈吻合后，恢復肝臟血流前使用，凝血藥及血液、血漿則根據術中情況使用。

3.2.2.5靜脈通路的維護肝移植手術時間長，術中要根據手術進展及患兒生命體征監測情況進行用藥，因此維護靜脈通路尤其重要，必要時可建立多條靜脈通路，術中隨時觀察液體輸注是否順暢，避免麻醉用藥進入皮下組織層，造成不可逆的損傷。

3.2.2.6眼部護理全身麻醉狀態下患兒眼睛自然半張，長時間手術術后眼角膜可能出現干燥、眼睛疼痛、怕光、易流淚等。巡回護士應給患兒涂四環素眼膏潤滑眼睛，并用防過敏膠布貼上眼瞼，使眼睛閉合[5]。

3.2.2.7預防再灌注綜合征在新肝恢復灌注時可出現嚴重的血壓下降、心率減慢甚至心臟驟停，稱為再灌注綜合征。一般認為這是新肝內大量的較冷液體、高鉀溶液及代謝性酸性產物進入血液循環所致[6]，在新肝開放前配合麻醉師進行血氣分析，根據結果糾正酸堿平衡及低血壓，將20%人血白蛋白50 mL用0.9%氯化鈉注射液50 mL稀釋后灌注新肝，將新肝內高鉀溶液沖洗干凈，用溫熱的生理鹽水沖洗肝臟，減少較冷液體進入血液循環。

4小結

ABO血型不同的親屬肝移植具有眾多優點：①供體一般為直系親屬，且不要求血型相同，因此，更容易獲得肝源，減小了患兒肝移植供肝來源困難的問題；②活體肝移植的冷缺血時間短，再灌注損傷小，一定程度上提高了供肝的質量及存活概率；③一般為擇期手術，供受體均可充分做好準備，供體術前可做詳細的檢查，確認供肝的健康狀態，且供肝是在一個準備充分的情況下按最佳比例獲取得到，保證了供肝的質量，而患兒受體可以在經過糾正各項生命體征后在最佳時機進行手術；④具有血緣關系的親屬肝移植，雖血型不同，可能更具有免疫相容優勢。手術過程中，護士良好的術中配合、監測與對手術和疾病的掌握是手術成功的重要保障。但ABO血型不同的親屬肝移植仍有肝臟壞死、膽道并發癥以及動脈血栓形成的發生，因此如何更好地配合醫生提高手術成功率仍需不斷探索。

參考文獻：

[1]劉其雨,李立,李曉延.ABO血型不合肝移植的研究進展[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(3):195-197.

[2]李世朋,張建軍.ABO血型不合器官移植的研究進展[J].實用器官移植電子雜志,2015,1(3):59-64.

[3]譚淑芳,林巖,邱逸紅,等.1例嬰兒活體肝移植術的護理配合[J].中國護理雜志,2006,41(11):1040-1041.

[4]馬育璇,朱映霞,吳敏,等.改良背馱式原位肝移植手術配合[J].廣州醫學院學報,2002(2):68-69.

[5]沈麗瓊,梁敏妮,楊云,等.1例嬰兒活體部分肝移植術的手術配合[J].全科護理,2009,7(12):3282-3283.

(本文編輯崔曉芳)

作者簡介常寶，主管護師，本科，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；張瑩、吳祖璇單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.047

文章編號：1009-6493(2016)06C-2300-03

(收稿日期：2016-04-08；修回日期：2016-05-22)