社交技能訓練治療殘留期精神分裂癥的療效觀察

王士良，陳建玲，錢敏才，沈鑫華，蔣永紅，鐘華，馮銳

精神分裂癥是一種慢性遷延性疾病，部分患者經藥物治療后仍會有一定殘留癥狀，甚至發展為精神衰退。社交技能訓練(social skills training, SST)是采用行為治療的方法由訓練者指導患者在假定情景中進行角色扮演，再由訓練者給予反饋，并指導患者改進，通過反復強化，使患者掌握這項社交技能[1-2]。有研究發現，SST能夠改善急性期重癥精神分裂癥患者的社交技能，并減少其復發率和再住院率[3]。而有關SST對殘留期精神分裂癥患者的影響的研究較少。利培酮是治療精神分裂癥的首選藥物之一，在臨床應用多年，其療效已得到廣泛的認可[4]。本課題組前期的研究結果提示在利培酮治療的基礎上，短期內系統而規則的合并社交技能訓練可改善殘留期精神分裂癥患者的生活質量[5]。本研究在此基礎上進一步觀察社交技能訓練合并利培酮治療，能否提高殘留期精神分裂癥患者的1年療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月01日～2013年12月31日在浙江省湖州市第三人民醫院住院的精神分裂癥患者57例。入組標準：符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》精神分裂癥殘留期診斷標準[6]；男性，年齡18～60歲；初中及以上文化；至少有1個監護人和患者一起生活；患者或其監護人簽署書面知情同意書。排除標準：器質性精神障礙；患有嚴重的軀體疾病；有精神活性物質或藥物濫用史；智能障礙。脫落標準：中途換用除了利培酮以外的其他抗精神病藥者；中途合并其他抗精神病藥物者；患者或家屬要求中途退出研究者；無法完成隨訪研究者。隨機將患者分為2組。①研究組29例，年齡(33.1±7.6)歲；受教育年限9(6.0，9.0)年；病程5(5.0，10.5)年。②對照組28例，年齡(33.9±11.2)歲；受教育年限9(6.0，9.0)年；病程5(5.0，10.8)年。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 研究組患者均接受利培酮片(維思通)+SST治療，對照組患者僅接受利培酮片(維思通)治療，治療過程中不限定利培酮片(維思通)劑量，具體劑量由經治醫生根據臨床經驗和患者的病情需要決定。SST訓練：研究組采用統一治療模式，以5人為一個治療小組，每半個月訓練一次，共6次，總訓練時間3個月，每次訓練時間為50～60min。SST的內容和步聚[7]：①語言表達能力，正確的溝通方式：成員間自我介紹、畫圖。②如何尋找幫助：平衡游戲、填圖游戲。③指導患者學習人際交往的基本技巧：社交距離、體態語言訓練。④如何與人打交道：找朋友。⑤合作：夾球比賽及游戲心得。⑥社交問題的解決：角色扮演。采用前瞻性觀察研究方法結合全病程管理模式對研究對象隨訪1年，訪視點為入組時、治療后3個月末、治療后6個月末、治療后9個月末、治療后12個月末。全病程管理的具體實施：入組時醫生告知患者及其家屬有關精神分裂癥的疾病特點、治療計劃及堅持治療的必要性和原則，發放全病程管理聯系卡，卡上記錄有聯系醫生的姓名、聯系方式及隨訪時間；患者及家屬在治療過程中有緊急事件或相關的問題，可隨時聯系醫生；在患者預約隨訪日期前1周電話或短信通知患者或家屬，如果患者未能及時來院隨訪，需再次預約隨訪時間。主要隨訪內容：記錄患者的服藥情況、藥物不良反應、體檢及必要的實驗室檢查、日常生活能力、社會功能及病情變化，并填寫相應的臨床研究記錄表。

1.3 評定標準 由兩名經過量表培訓合格的專業人員于各訪視點評定量表。①日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)[8]：用于評定患者的日常生活能力，得分越高，功能障礙越嚴重。②社會功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule, SDSS)[8]：用于評估患者的社會功能缺陷程度。SDSS包含10個項目，采用0～2級的3級評分法。0分為無異?；騼H有不引起抱怨或問題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為嚴重的功能缺陷。得分越高，社會功能缺陷越嚴重。若受檢者對某些項目不適用，可記作9，不計入總分。③陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale, PANSS)中文版[9]：用于評估患者的精神癥狀。PANSS量表組成有陽性量表7項、陰性量表 7項和一般精神病理量表16項，共30項及3個補充項目評定攻擊危險性。每個項目按1～7分共7級評分，分數越高說明癥狀越重。評定的時間范圍為評定前1周內的全部信息。

2 結果

2.1 隨訪完成情況 研 究 組 有 27 例 完 成 隨 訪， 1例 因 出 國 無 法 聯 系 而 脫 落，1例 因 換 用 其 他 抗 精 神 病 藥 物 而 脫 落，脫落率為6.9%。對照組有26例完成隨訪，2例因合并其他抗精神病藥物而脫落，脫落率為7.1%。2組脫落率比較差異無統計學意義。研究組利培酮平均劑量為(4.3±0.8)mg/d，對照組利培酮平均劑量為(4.5±0.7)mg/d，2組差異無統計學意義。研究組住院期間社交技能訓練平均(3.3±0.7)次，出院后門診訓練(2.7±0.7)次。

表1 2組治療前后PANSS、ADL、SDSS評分比較 分，

與組內治療前比較，aP<0.05；與同期對照組比較，bP<0.05；重復測量方差分析的交互效應或主效應，cP<0.05

2.2 2組PANSS評分比較 重復測量方差分析顯示，研究組PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分隨時間變化呈線性下降趨勢(均P<0.01)，對照組PANSS總分、陰性癥狀分隨時間變化呈線性下降趨勢(均P<0.05)，研究組陰性癥狀分變化趨勢較對照組更明顯(P<0.05)。PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分的研究分組與時間之間存在交互效應(均P<0.01)。與基線比較，研究組PANSS總分、陰性癥狀分在治療后3、6、9、12個月末均明顯下降(均P<0.01)，精神病理分在治療后9、12個月末明顯下降(P<0.05，0.01)；對照組PANSS總分、陰性癥狀分在治療后6、9、12個月末有明顯下降(P<0.05，0.01)。組間比較，研究組在治療后12個月末PANSS總分低于對照組(P<0.05)，陰性癥狀分在治療后9、12個月末低于對照組(均P<0.01)。見表1。

2.3 2組ADL、SDSS總分比較 重復測量方差分析顯示，研究組ADL、SDSS總分隨時間變化呈線性下降趨勢，且較對照組明顯(均P<0.01)。研究分組與隨訪時間點對ADL、SDSS總分的變化存在交互效應(均P<0.01)。與基線比較，研究組ADL、SDSS總分在經訓練后3、6、9、12個月末均明顯降低(均P<0.01)，且各時間點研究組各項評分均更低于對照組(P<0.05，0.01)。見表1。

3 討論

殘留期精神分裂癥患者，常持續存在思維貧乏、情感淡漠、社會性退縮等陰性癥狀，不但嚴重影響了患者的社會功能和生命質量，也加重了家庭及社會的經濟負擔。此外，封閉式住院模式，使患者長時間不能與社會接觸，會導致不同程度的日常生活能力、社會功能下降[10-14]。

本研究結果顯示，相比單用利培酮治療，利培酮聯合社交技能訓練對于殘留期精神分裂癥的PANSS量表總分和陰性癥狀評分的改善起效更早，且在治療結束后的1年內仍有持續改善作用。提示社交技能訓練不但能夠在短期內協助加速改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，而且從長遠來看，也對改善精神分裂癥患者的陰性癥狀有益。國外有研究認為社交技能訓練能夠改善精神分裂癥患者的認知功能、工作記憶和情感[15-18]。SST主要訓練患者發起和維持談話，表達積極或消極的感受，處理沖突和決斷的技能等，因而能針對性的改善患者的情感遲鈍、情感交流障礙、社交退縮、抽象思維困難及刻板思維等，據此我們推測殘留期精神分裂癥患者陰性癥狀的改善可能與社交技能訓練有直接的相關性。

本研究結果還發現，在治療后3個月末利培酮聯合社交技能訓練組患者的日常生活能力量表評分和社會功能缺陷量表評分即有改善，隨著時間推移持續得到改善。提示社交技能訓練有利于殘留期精神分裂癥患者的日常生活能力和社會功能。與此類似，一項有關社交技能訓練對精神分裂癥患者影響的薈萃分析也提示，社交技能訓練能夠改善精神分裂癥患者的社交技能，減少復發率[3]。SST沒有專門針對患者的日常生活能力進行訓練的項目，且本研究發現研究組和對照組患者的PANSS陽性癥狀分均沒有顯著性改變，但我們仍發現患者的日常生活能力提高，社會功能缺陷減輕。提示殘留期精神分裂癥患者的日常生活能力和社會功能改善可能與其陰性癥狀的改善有關。此外，本研究還提示精神分裂癥患者所殘留的陽性癥狀可能不影響患者的日常生活能力和社會功能，殘留期精神分裂癥患者可以帶著部分殘留的陽性精神癥狀來生活。

本研究同時發現，PANSS總分、陰性癥狀分、精神病理分的研究分組與時間之間存在交互效應，研究分組與隨訪時間點對ADL、SDSS總分的變化存在交互效應，提示不同的干預方法對不同時間的評分有影響。

對于殘留期精神分裂癥患者來說，進一步改善其精神癥狀，延緩社會功能衰退，提高生活質量，降低復發率和再住院率是促使患者康復的重要目標。本研究結果表明，系統而規范的社交技能訓練不但能夠在短期間改善殘留期精神分裂癥患者的總體病情、陰性癥狀及日常生活能力和社會功能，而且在長期1年內仍然對患者有持續改善作用。

本研究的不足之處在于，一是沒有針對不同患者的需求采取不同的社交技能訓練；二是未將患者生活環境等因素考慮在內，因而不能排除因患者生活環境不同而對研究結果造成的干擾。在今后的研究中，我們將針對患者的需求類別和生活環境進行分類，再分別對不同類別的患者進行社交技能訓練，以進一步明確這兩方面的因素對研究結果的影響。

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