社區精神分裂癥患者綜合性康復干預的效果評價

包炤華

精神分裂癥是一種最常見的重性精神疾病，多起病于青壯年，病程遷延，具有高復發和高致殘率的特點，給家庭帶來沉重的經濟和精神負擔。現代精神醫學認為，精神分裂癥的治療除了控制臨床癥狀、降低復發率外，還應從心理、生理和社會等多方面綜合干預，以提高患者生存質量及減輕家庭負擔為目標。我國有近800萬精神分裂癥患者，90%以上都生活在社區，多數患者存在精神病殘留癥狀、認知功能損害和生存質量降低[1-2]，因此探索一個行之有效的社區康復模式是我們面臨的艱巨任務。為此，本研究對慢性精神分裂癥患者進行“醫院、社區、家庭”綜合性康復干預模式的對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～5月納入無錫市濱湖區蠡湖、雪浪街道在冊管理的慢性精神分裂癥患者作為研究對象，入選標準：符合中國精神疾病分類與診斷標準第3版(Chinese Classification of Mental Disorder-the third revision，CCMD-3)精神分裂癥的診斷標準[3]；年齡18～60歲，病程≥2年，存在部分殘留癥狀或處于部分緩解狀態；在社區居住>6個月，有條件接受康復訓練和定期隨訪者；研究對象及監護人均簽署知情同意書。排除標準：處于疾病急性發作期，或病情不穩不能配合檢查者；精神發育遲滯、癡呆及其他腦器質性疾病或嚴重軀體疾病者；視力和聽力障礙不能交流者；1年內有異地遷移計劃者。符合入組標準的患者共104例，隨機分為2組各52例，①干預組：男29例，女23例；平均年齡(41.69±9.51)歲；平均病程(9.88±6.27)年；既往曾住院的平均次數為(3.13±1.43)次；抗精神病藥物(利培酮等劑量)為(4.93±1.37)mg·d-1；在婚43例，非在婚9例；文化程度：小學1例，初中27例，高中及以上24例；家屬關心程度：非常關心25例，一般24例，不關心3例；服藥依從性：依從29例，基本依從23例；家庭人均月收入：2000元以下11例，2000元及以上41例。②對照組：男28例，女24例；平均年齡(42.63±9.28)歲；平均病程(10.08±4.85)年；既往曾住院的平均次數為(3.04±1.15)次；抗精神病藥物(利培酮等劑量)為(4.96±1.12)mg·d-1；在婚45例，非在婚7例；文化程度：小學3例，初中18例，高中及以上31例；家屬關心程度：非常關心24例，一般20例，不關心8例；服藥依從性：依從31例，基本依從21例；家庭人均月收入：2000元以下6例，2000元及以上46例。

1.2 方法 入組后，2組患者均給予原有抗精神病藥物維持治療。干預組由無錫市精神衛生中心的醫生、護士、職業治療師、心理治療師及社區的精防醫生、社康護士、社會工作者、家庭成員等組建綜合性服務團隊，發揮各自優勢和功能，實施“醫院、社區、家庭”一體化的綜合性康復干預模式。具體方法如下：①醫院干預：醫院主要提供技術力量，由課題組根據患者的具體情況制定個體化的康復計劃，包括心理健康教育、認知康復訓練、技能康復訓練等。心理健康教育：每月1次，每次60min，以集中授課形式，主要講解疾病知識、藥物自我管理、藥物不良反應識別、自我權益保護等，要求家屬旁聽；認知康復訓練：采取小組認知康復治療，每周2次，每次45min。內容包括圖案拼湊、數字符號、詞匯訓練、成語異同比較、言語訓練、角色訓練及問題解決能力訓練等；技能康復訓練：根據個體評估情況，選擇生活技能訓練、社交技能訓練、職業功能訓練等，并布置家庭作業，每周2次，每次45min。②社區干預：社區主要提供康復場所。社區精防醫生和社康護士確保每位患者治療計劃的實施，負責具體協調工作以及患者的藥物監管、幫困減免、緊急處置干預等后續跟進服務。③家庭干預：分為前期干預、重點干預和維持干預，每月1次。以集中授課、個別干預和入戶相結合的方式，進行家庭集體心理教育，對象為家庭成員(以照料者為主)，內容包括講授有關精神分裂癥的性質和藥物知識、看護知識、家庭情感交流及對疾病的干預方法，提高者家庭成員和患的溝通能力及負面情緒的處理能力。對照組提供常規社區衛生服務，納入重性精神病網絡進行規范化管理，建立健康檔案，定期隨訪，根據病情評估指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導，每月組織精神病防治知識健康教育講座，發放精神科健康教育手冊和有關精神疾病的科普書籍等。

1.3 評定標準 評估人員由4位精神科主治醫師組成，均經過培訓和一致性檢驗，且對患者的分組情況不知情。所有患者在入組前1周內及研究結束后1周內完成評定。①陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[4]：由陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理3個因子組成，按1～7級評分，最高分210分，總分越高，反映病情越嚴重。②華文認知能力量表(Chinese Cognitive Ability Scale，CCAS)[5]：該量表由我國心理學家程灶火教授編制的本土化智力測驗，分別測量工作記憶、學習能力、推理能力、加工速度、空間建構和計算能力，根據相應的智商轉換表，獲得言語智商、操作智商以及總智商，總分86分以上為正常，得分越低，認知功能損害越嚴重。③精神分裂癥患者生活質量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)[6]：包括心理社會、精力/動機、癥狀/副作用3個因子，按0～5分6級評分，按公式換算成0～100分，得分越低，提示生活質量越好。④家庭負擔會談量表(the Family Interview Schedule，FIS)[7]： 分經濟負擔、家庭日常生活干擾、家庭娛樂活動影響、家庭關系影響、家庭成員軀體健康與心理健康6個因子，按0～2分3級評分，分數越高，表明負擔越重。⑤復發率與再住院率：復發指癥狀加重需調整藥物劑量或住院等；再住院標準：因復發住院時間≥1個月。

2 結果

與治療前比較，干預組1年末PANSS、SQLS總分及各因子分、FIS總分均明顯降低(P<0.05，0.01)、CCAS總分及各因子分均明顯增高(P<0.05，0.01)；對照組PANSS總分及精神病理因子分、SQLS癥狀/副作用因子分明顯下降(P<0.05，0.01)，其他各評分指標較前無明顯變化。組間比較，1年末，干預組PANSS總分及陰性因子分、SQLS總分及心理社會、精力/動機因子分、FIS總分明顯低于對照組(P<0.05，0.01)、CCAS操作因子分明顯高于對照組(P<0.05)。治療前后干預組SQLS量表分差值與PANSS總分、陰性因子分、一般精神病理因子分差值呈顯著正相關(r=0.230～0.408，均P<0.05)、與CCAS量表分、言語因子分、操作因子分差值呈顯著負相關(r=-0.287～-0.479，均P<0.05)。見表1、2。

2組患者在為期1年的隨訪中均無1例脫落。干預組復發5例、住院1例，復發率9.62%，再住院率1.92%；對照組復發8例、住院3例，復發率15.38%，住院率5.77%，2組復發率及住院率比較差異均無統計學意義。

表1 2組患者干預前后各量表評分比較 分，

與干預前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

表2 干預組治療前后SQLS量表差值與PANSS、CCAS量表差值的相關性(r)

項目陽性癥狀陰性癥狀一般精神病理PANSS言語操作CCASSQLS0.1840.3690.2300.408-0.287-0.479-0.392 心理社會0.0740.2190.0400.189-0.165-0.320-0.135 精力/動機0.1290.1580.1180.207-0.202-0.261-0.210 癥狀/副作用0.0050.0400.0460.011-0.074-0.077-0.051

3 討論

本研究結果顯示，“醫院、社區、家庭”一體化的綜合性康復干預模式能明顯改善社區精神分裂癥患者病情，尤其是能改善陰性癥狀和促進認知功能的康復，提高患者的生存質量、減輕家庭負擔。有文獻報道，病情緩解出院1年以上未給予社區康復的精神分裂癥患者復發率為20%～70%[8]，本研究結果顯示，干預組和對照組復發再住院率均低于報道水平，組間比較差異無統計學意義，說明兩種治療模式在控制病情方面效果相當。

精神分裂癥康復的最終目的是讓患者融入并參與社會生活，因此考察某種社區康復模式是否有效的指標除了評估復發率、再住院率外，還包括其對認知功能、生活質量、家庭負擔的影響[9]。國外從20世紀70年代就開展不同社區治療模式的研究來改善精神疾病患者的結局，其中綜合性康復干預是在大量實踐中建立的積極有效的模式，并為WHO認可[10]。Kopelowicz等[11]開展了包括藥物治療、技能訓練、家庭心理教育、積極的社區治療，發現可以減少陰性癥狀，改善認知功能、增加就業機會和預防復發。傅偉忠等[12]的社區綜合康復研究顯示，有效的社區康復提高了患者對藥物治療的依從性，降低復發率和致殘率，促進家庭職能的恢復。馬佳妮等[13]的研究顯示，精神康復引入社區康復機構后，融入到日間康復課程中對患者康復是有利的。本研究顯示，隨訪1年末干預組PANSS總分、陰性癥狀因子分均明顯低于對照組，CCAS操作分高于對照組，差異具有統計學意義，表明綜合性干預通過認知康復訓練、技能康復訓練以及患者家屬共同參與的心理健康教育，改善了患者的陰性癥狀及認知功能。陽性癥狀、陰性癥狀及認知功能損害是精神分裂癥的三大核心癥狀，后兩者是慢性精神分裂癥致殘的主要原因，且隨著病程的遷延逐漸加重。國內徐文煒等報道[14]，認知康復能改善精神分裂癥患者的智能及執行功能，蘇雅芳等報道[15]，職業技能訓練能改善精神分裂癥患者IQ及執行能力。本研究干預組通過專業治療師，對患者進行系統的認知康復訓練，提高了患者記憶、注意能力和抽象思維能力，同時個體化的技能康復訓練，增強了患者的主動性和積極性，改善了患者孤僻、被動、退縮為主的陰性癥狀。 另一方面，積極性社區干預通過對家庭成員的心理健康教育，家屬自身的心理健康水平和應激能力得到提高，并增強了對癥狀的識別和應對技能，家庭成員之間的關系更加緩和，從而給患者提供了良好的生活環境及家庭支持系統，促進了患者的全面康復。

影響精神分裂癥患者生存質量的因素有許多，如家庭支持系統、既往職業、臨床癥狀、認知損害程度等[16]。本研究結果顯示，傳統社區精神衛生服務主要通過定期隨訪、監管患者服藥和健康宣教及心理支持等措施，有效的預防了精神分裂癥的復發，但對患者的生活質量和社會功能無明顯改善。而干預組通過1年的綜合性康復措施，患者生活質量和社會功能得到了明顯的提高，相關分析顯示，干預組SQLS量表治療前后分數差值與PANSS總分、陰性癥狀因子、一般精神病理因子分數差值呈顯著正相關、與CCAS總分、言語因子、操作因子分差值呈顯著負相關，說明患者的生存質能隨著臨床癥狀和認知功能的改善而改善，并且與陰性癥狀的關系比陽性癥狀更為密切，與國內外研究結果一致[17-18]。精神分裂癥所造成的疾病負擔是多層次的，除了經濟負擔外，還包括對家庭帶來的精神負擔，被認為是“最昂貴”的精神疾病[19]。 本研究對照組雖然有效的降低了復發率和再住院率，但與治療前比較， FIS評分無明顯變化，可能因為患者的陰性癥狀、認知功能受損，影響家庭成員之間的溝通，加重家屬尤其是主要照料者的心理負擔有關，以后可以擴大樣本量再進行相關研究，以了解樣本量對研究結果有無影響。

綜上所述，“醫院、社區、家庭”綜合性康復模式整合了專科醫院、社區衛生和家庭資源，為慢性精神分裂癥患者提供的高質量的服務，彌補了傳統社區衛生服務由于基層醫生缺乏專業技術人員，而只能以監管服藥為主的弊端。因此建議在條件地區進行積極性推廣。

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