淺談神經外科住院醫師規范化培訓中臨床能力的培養

肖順武，猶春躍，張學軍，代　垠

（遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義563000）

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淺談神經外科住院醫師規范化培訓中臨床能力的培養

肖順武，猶春躍，張學軍，代垠

（遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義563000）

關鍵詞：神經外科；住院醫師；臨床能力

注：本文系遵義醫學院院級基金（20130026）

臨床能力是醫護人員最基本的職業能力，也是醫學生評價的重要內容，包括進行臨床實踐所必需的一般技能和為完成某種特定臨床工作必需的特殊技能，如采集病史、書寫病歷、實施全面體格檢查、診斷、制訂治療計劃、臨床操作、醫患溝通、自學能力以及工作態度。住院醫師規范化培訓是醫學生完成學校基本教育后接受的針對某一學科的規范化專業培養，是醫學專業特有的在職繼續教育階段，是畢業后醫學教育的重要組成部分，也是我國培養和造就高素質臨床醫師、臨床師資的必經階段，對培養高層次醫學人才起著承上啟下的作用[1]。神經外科專業性強，涉及面廣，與多個學科均有關聯，因此，做好神經外科住院醫師規范化培訓工作不僅為選拔神經外科高素質后備人才打下良好的基礎，也對其他相關學科人才培養起到示范作用。

目前，接受規范化培訓的學員主要通過統一考試、面試的方式進行招收，學員來自不同學校，曾在不同級別的醫療機構實習，水平參差不齊，學歷結構也存在差異。有些學員在本科臨床實習階段花費較多的精力和時間備考研究生，對學習臨床知識與基本技能操作缺乏積極性，因此，臨床能力較弱；有些在基層醫院實習的學員由于所在單位條件有限，所見疾病種類較少，操作不規范，對許多專業知識和操作技能掌握較差，缺乏解決實際問題能力。因此，如何讓這些水平參差不齊的學員在短時間內進入角色，形成神經外科臨床能力，就需要帶教教師及科室制訂一套完善的培訓計劃并有效實施。

1　強化入科教育

住院醫師規范化培訓是由醫學生到醫生的必經階段，此階段學員需要把理論知識與實際工作結合起來，積累更多的臨床經驗，學習實踐技巧，培養臨床綜合素質。在我國，各教學醫院入科教育在內容、結構和時間上都有很大不同，目前沒有統一規范[2]。因此，應該建立由住院總醫師組織、科主任參與、帶教教師參加的較規范的入科教育流程，內容包括工作環境介紹、科室規章制度、組織紀律、團隊協作、醫患溝通。其目的是消除學員入科前的緊張、焦慮情緒，樹立完成工作任務的信心，充分認識醫療形勢，強化醫療法制觀念，盡早適應臨床工作。

2　評估學員水平

參加神經外科規范化培訓的學員可能來自不同學校，知識結構、學歷水平參差不齊。了解學員初期水平有利于帶教教師進一步掌握學員基本情況，為更好地開展針對性教學提供指導。因此，應該在早期對學員外科基本操作、基本技能進行考核，內容包括各種醫療文書書寫、交接班、醫患溝通能力、巡查病房、外科基本操作、學習能力。

3　加強培訓期間臨床能力培養

3.1引導學員復習基礎理論

神經外科專業性強[3]，涉及神經電生理、神經影像、神經解剖等知識，而本科階段由于學時少，學員知識掌握不扎實；臨床實習階段，由于實習時間較短且病種有限，大多數學員未能很好地掌握神經系統疾病的定位、定性方法和鑒別診斷，專業技能較差，有的學員甚至無神經外科實習經歷。因此，在入科教育后需要引導學員對神經外科基礎知識進行復習。可以采用提出問題讓學員第二天查房時回答或結合病例提問等方式。復習順序應該為“顱內壓增高和腦疝—顱腦創傷—顱內腫瘤”，緊緊圍繞顱內壓增高的病理生理、病因、后果及顱內高壓的代償調節，讓學員清楚容積壓力曲線的臨床意義。在引導學員復習基礎理論過程中，帶教教師需要設計具體的問題，以提高學員學習興趣，促使其掌握相關知識點。

3.2傳統教學法與多媒體有機結合，對典型病例的神經解剖、影像及診斷、處理進行講解

計算機的普及和網絡技術的發展，為臨床教學改革提供了有效平臺[4]。神經外科的學科特點使多媒體臨床教學成為必然。多媒體資料不僅包括神經外科常用的CT、MRI、CTA、DSA等影像學資料，還包括神經外科基本臨床操作的動態影像資料，如神經外科體格檢查視頻、基本操作視頻、不同手術入路開顱手術視頻、鉆孔引流手術視頻以及一些病變的顯微鏡、神經內鏡下圖像等。利用多媒體技術可以形象生動地向學員展示神經外科不同疾病的臨床特點，進一步提高學生學習效果。同時，也要重視教師的肢體語言、表情動作等。將傳統教學法與多媒體技術有機結合，既能激發學生學習熱情又能調整視覺角度，防止因長時間注視屏幕產生的視覺疲勞和思維僵化，極大地提升教學效果。

3.3借助先進的網絡通訊手段建立學習群，激發學生學習興趣，鞏固所學知識

微信作為一個智能終端可以向用戶提供及時通訊服務，支持語音短信、視頻、圖片和文字。借助微信這種目前最流行、最廣泛應用的通訊手段建立學習群，與學員進行包括視頻、文字、圖片等的交流，學員可以及時了解帶教教師布置的任務，帶教教師也可以隨時處理學員遇到的問題。另外，還可以通過微課等組織學員在線學習或離線學習。學習方式的多樣性提高了學員學習興趣和效率，也加強了教師與學員間的溝通交流。

3.4重視每周教學查房

臨床教學查房是利用現有臨床病例實施的床邊教學，是學生把理論知識與臨床實踐相結合的重要平臺。科室應制訂周密的教學查房計劃，查房教師應該認真備課，告知學員教學查房內容，讓學員先查閱相關疾病的文獻資料，將該病病史、體格檢查、診斷、鑒別診斷、治療方面的內容制作成幻燈片，帶教教師在查房過程中提出問題，讓學員結合自己了解的知識進行回答，然后與學員一起觀看幻燈片，指出不足、表揚進步，增強學員學習信心。以急性硬膜外血腫并小腦幕切跡疝為例，讓學員在查房前了解如下問題：顱內高壓的病因、顱內高壓三主征、Cushing反應定義、硬膜外血腫的原因、動眼神經損傷與視神經損傷臨床表現的鑒別。這些均為學習該病需要了解的核心問題，學員在復習相關知識后可加深對該病的了解，有助于帶教教師進一步拓寬思路。通過典型病例教學查房，讓學員獨立思考或討論，對疾病進行診斷與鑒別診斷，制定治療方案，最后由帶教教師總結，并介紹關于該病的最新研究進展，有利于培養學生學習興趣，提高分析、解決問題能力，加強師生互動。

3.5合理分配學員床位

神經外科病種繁雜，病人多且病情變化較快，臨床醫師工作量大，住院醫師每天的工作內容包括新收治病人的病歷書寫、急診手術病人的術后觀察及處理、擇期手術病人的術后觀察與處理等。此外，還需要參與自己管理病人的手術并進行相應處理，工作任務相當繁重。這就要求帶教教師合理分配學員床位，避免學員每天疲于工作，保證學員有更多時間參與討論、獨立思考、查閱相關資料、制作幻燈片、參與實際操作，全方位培養學員獨立解決問題能力。

3.6術中講解的重要性

神經外科手術入路多，即便是神經外科醫師也需要數年甚至數十年時間才能基本掌握。參加神經外科規范化培訓的學員需要在逐步掌握神經外科基本理論的基礎上，通過急診手術加深對硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷并顱內血腫、急性小腦幕切跡疝、急性枕骨大孔疝以及高血壓腦出血等疾病的認識。帶教教師需從劃線定位開始，逐步培養學員嚴謹的工作態度，認真講解每一步操作，讓學員參與打結、縫合等基本操作，進一步增強學員學習積極性。對于一些比較常見的神經外科手術入路，如翼點入路、眶外側入路、顳下入路、乙狀竇后入路等，可在術中向學員講解其關鍵點；對于一些新技術，如神經內鏡經鼻入路等，需進一步講解，激發學員學習熱情，為培養優秀神經外科后備人才創造條件。

3.7重視基本操作和基本技能培訓

傳統教學模式強調知識的完整性和系統性，側重于理論知識灌輸，有些學員本科實習階段可能因為要參加研究生入學考試或研究生實習階段，面臨繁重的論文撰寫任務，對臨床基本技能培訓不夠重視。加之目前醫患關系緊張，臨床實習時學員難以獲得更多的實踐機會，缺乏臨床思維培養和基本技能訓練，理論知識很難與實踐相結合，學員往往只記住一些空洞的理論。因此，在住院醫師規范劃培訓階段，學員需要從最基本的臨床技能培訓開始，學習神經外科基本技能，如腰穿、拔引流管、拆線、切開縫合等。在此基礎上，讓學員參與急診手術和擇期手術，在帶教教師指導下打結、縫合，增強學員動手能力，培養優秀的神經外科后備人才。

4　建立完善的住院醫師規范化培訓考核體系

考核不僅可以了解學員神經外科住院醫師規范化培訓效果，同時也可以評價帶教教師的教學能力，因此，神經外科需要建立完整的考核體系，通過各階段不同考核方式的有機組合，實現對學員的連續觀察，客觀評價其臨床能力，同時反饋教學效果。應該采取“入科早期學員水平測試—中期教學評估—畢業考試”3階段考核模式，中期評估可以通過臨床查房針對典型病例提問方式進行，畢業考試使用統一試卷，技能考試采取抽簽方式，理論考試結合執業醫師資格考試要求出題，注重學生臨床能力考核。統一閱卷，了解學員和帶教教師存在的不足，持續改進，完善神經外科住院醫師規范化培訓制度。

5　醫學人文思想貫穿培訓各環節

神經外科住院醫師規范化培訓應將職業態度、醫患溝通能力培養整合到臨床實踐能力培養過程中，在講授醫學基本理論知識的基礎上分析醫學領域的現實問題，并讓學生參加研究和討論，避免純理論式教學。目前，醫患關系緊張，社會輿論呈現對醫師執業不利的態勢，加之神經外科手術難度大，風險高，這就要求醫師在醫療實踐過程中有較強的溝通技能，認清病人是醫療活動的主體，耐心傾聽和仔細檢查。在神經外科住院醫師規范化培訓過程中需讓學員明白當前醫學模式、醫師的責任、病人與醫師的關系，形成正確的醫學服務態度；引導學員積極參與醫院組織的醫患溝通案例分析講座，使學員做到業務學習踏實謙虛，醫患溝通清晰準確。

參考文獻：

[1]宋彬，邊琪，徐曉璐.多元化臨床能力評估在住院醫師規范化培訓中的實踐[J].中華醫學教育雜志，2011，31（2）：140－142.

[2]王春毅，傅仲學.美國外科實習生入科指導介紹及啟示[J].中華醫學教育探索雜志，2015，14（3）：221－223.

[3]蔣磊，錢俊，駱純，等.神經外科專科住院醫師規范化培訓的教學思考[J].衛生職業教育，2014，32（14）：132－133.

[4]李鑫，李晶，趙元立.多媒體技術與以問題為基礎模式在腦血管病外科臨床教學中的應用[J].中國卒中雜志，2014，11（9）：980－982.

文章編號：1671－1246（2016）05－0140－02

中圖分類號：R192.3

文獻標識碼：A