宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療子宮瘢痕憩室的隨機(jī)對(duì)照研究

脫淑梅，張彥驊，欒　樺

（甘肅省婦幼保健院，甘肅蘭州730050）

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宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療子宮瘢痕憩室的隨機(jī)對(duì)照研究

脫淑梅，張彥驊，欒樺

（甘肅省婦幼保健院，甘肅蘭州730050）

摘要：目的比較兩種手術(shù)方式對(duì)子宮瘢痕憩室的療效差異。方法將46例患者隨機(jī)分為宮腹腔鏡聯(lián)合組和陰式手術(shù)組，分別比較術(shù)前情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)、憩室修復(fù)情況。結(jié)果宮腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、出血量及住院費(fèi)高于陰式手術(shù)組，但其住院周期短；盡管兩組月經(jīng)恢復(fù)及憩室修復(fù)有效率無顯著性差異，但宮腹腔鏡聯(lián)合組顯效率高于陰式手術(shù)組。結(jié)論宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)都能有效解決子宮瘢痕憩室問題，但接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者預(yù)后更好。

關(guān)鍵詞：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；陰式手術(shù)；子宮瘢痕憩室

子宮瘢痕憩室（PCSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的增加以及診斷水平的提高，人們對(duì)子宮瘢痕憩室的認(rèn)識(shí)和重視程度也不斷提高。目前，PCSD的治療手段有藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療不徹底，停藥后易復(fù)發(fā)，故以手術(shù)治療為主。手術(shù)方式包括宮腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合、經(jīng)陰道及腹腔鏡，各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)不一，有關(guān)各術(shù)式的隨機(jī)對(duì)照研究較少。本文就宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)治療PCSD的效果作隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年1月至2014年12月收治的46例患者為研究對(duì)象，年齡23～42歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有剖宮產(chǎn)史；（2）經(jīng)一種或多種影像學(xué)檢查明確診斷，符合子宮瘢痕憩室診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者知情同意；（4）排除其他婦科疾病，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病變等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將46例患者隨機(jī)分為宮腹腔鏡聯(lián)合組和陰式手術(shù)組，每組23例，兩組平均年齡、經(jīng)期延長時(shí)間、憩室大小及切口位置等一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2手術(shù)方法

宮腹腔鏡聯(lián)合組：患者取膀胱截石位，全身麻醉，先行宮腔鏡檢查，可見子宮頸體交界處前壁缺損薄弱部位呈拱形穹窿樣凹陷，憩室狀，內(nèi)有或無積血，凹陷底部為白色纖維組織，質(zhì)硬、無內(nèi)膜組織覆蓋。腹腔鏡檢查多為膀胱子宮反折腹膜處粘連，打開反折腹膜，見子宮前壁下段透光明顯，最薄處可見漿膜下宮腔鏡操作器械。在宮腔鏡燈指示下，切除子宮瘢痕憩室邊緣組織，暴露新鮮肌層，間斷縫合切口，此時(shí)不膨?qū)m，僅宮腔置入擴(kuò)宮棒做指示。縫合后利用宮腔鏡檢查修補(bǔ)子宮切口，對(duì)合整齊，憩室消失，腹腔鏡下無膨?qū)m液流出，即開始縫合膀胱子宮反折腹膜。腹腔注射透明質(zhì)酸鈉15 ml以防粘連。

陰式手術(shù)組：采用硬膜外麻醉，水分離膀胱宮頸間隙，推開膀胱至膀胱子宮反折腹膜，于子宮峽部水平見剖宮產(chǎn)瘢痕組織，切開憩室至宮腔內(nèi)，清除陳舊性積血，在探針指引下以2/0薇喬線連續(xù)扣鎖縫合切口。陰道放置碘紗，24 h后取出。

兩組患者圍手術(shù)期均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3隨訪及觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況、憩室修復(fù)效果。月經(jīng)恢復(fù)情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)期縮短至7天以內(nèi)；好轉(zhuǎn)：經(jīng)期縮短3天以上，但仍大于7天；無效：經(jīng)期較前無明顯變化或縮短小于3天。術(shù)后3個(gè)月B超檢查憩室修復(fù)情況，顯效：子宮瘢痕處液性暗區(qū)消失；好轉(zhuǎn)：子宮瘢痕處液性暗區(qū)范圍較前縮小至少3 mm；無效：子宮瘢痕處液性暗區(qū)較前無明顯變化[1，2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前資料分析

46例PCSD患者就診原因：單純經(jīng)期延長占50.5％，子宮不規(guī)則出血伴慢性盆腔疼痛占30.5％，無癥狀因孕前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)占15.3％，其他占3.7％。

2.2兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后情況比較：術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間無顯著性差異（P＞0.05）；與陰式手術(shù)組相比，宮腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間及住院費(fèi)用較多，但總住院天數(shù)較短，差異均有顯著性（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組別　手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（ml）肛門排氣時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）宮腹聯(lián)合組陰式手術(shù)組P值61.5±13.4 42.6±12.1 0.000 34.0±6.4 25.4±8.1 0.000 3.5±1.6 3.3±2.1 0.062 5.3±2.1 7.8±1.7 0.031住院費(fèi)用（元）11 478.4±721.3 8 456.2±687.5 0.000

2.3兩組隨訪情況比較

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者月經(jīng)恢復(fù)及子宮憩室修復(fù)情況均較好，宮腹腔鏡聯(lián)合組月經(jīng)恢復(fù)有效率及子宮憩室修復(fù)有效率與陰式手術(shù)組相比，無顯著性差異（P＞0.05）。但前者顯效率高于后者，在一定程度上反映出宮腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)滿意度高于陰式手術(shù)組（見表2）。

表2　兩組患者術(shù)后情況比較（％）

3　討論

近年來，剖宮產(chǎn)人數(shù)居高不下，子宮瘢痕憩室發(fā)生率、檢出率不斷上升，其引起的陰道異常出血、盆腔疼痛、繼發(fā)性不孕，甚至剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康。

本研究中，子宮瘢痕憩室檢出率較以往增加，尤其是無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)PCSD的患者人數(shù)增加明顯[3]。分析其原因主要有：剖宮產(chǎn)率居高不下，二孩政策放開，育齡婦女生育要求和孕前體檢率上升以及隨著檢測手段與診斷技術(shù)的進(jìn)步，無癥狀患者的檢出比例也較以往增加。

PCSD的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為PCSD形成的主要原因有[4，5]：（1）剖宮產(chǎn)切口位置：剖宮產(chǎn)多選擇子宮下段橫切口，由于子宮下段切口兩邊子宮肌層收縮能力的差異，使得切口上緣肌層明顯厚于下緣，這種肌層收縮的差異隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增大，加上血供差，組織容易缺血壞死，導(dǎo)致瘢痕憩室形成[4]。（2）縫合技術(shù)及縫合材料。（3）多次剖宮產(chǎn)史。（4）其他因素：宮頸擴(kuò)張程度、產(chǎn)齡、產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)及感染等。

子宮瘢痕憩室由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，尚無統(tǒng)一定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要通過病史、癥狀以及超聲等影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。陰道超聲是子宮瘢痕憩室最常用的診斷方法。宮腔鏡、磁共振成像（MRI）均有一定診斷價(jià)值，但目前并不作為常規(guī)檢查手段。

目前，針對(duì)子宮瘢痕憩室的處理尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療可使部分患者癥狀改善，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)率高，國內(nèi)外對(duì)其治療效果評(píng)價(jià)不一，目前僅作為輔助治療。手術(shù)可根治子宮瘢痕憩室，如：宮腔鏡電切、腹腔鏡切除、陰式手術(shù)等。近年來，國內(nèi)外報(bào)道宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療子宮瘢痕憩室[6～8]，但不同手術(shù)方式間有效率、優(yōu)越性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在爭議，缺乏有效的隨機(jī)對(duì)照研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組住院時(shí)間短、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)和瘢痕修復(fù)效果較好，盡管與陰式手術(shù)組無顯著性差異，但其顯效率較高。

宮腔鏡安全、準(zhǔn)確，但不能進(jìn)行縫合；腹腔鏡直觀、微創(chuàng)、效果確切，同時(shí)可以觀察腹腔內(nèi)情況，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，綜合了二者的優(yōu)點(diǎn)：（1）可以全面檢查盆腔，對(duì)有生育要求的患者可同時(shí)檢查輸卵管情況，行輸卵管整形，治療盆腔粘連。（2）利用腹腔鏡可以在直視下找到剖宮產(chǎn)瘢痕處，在宮腔鏡指引下明確憩室部位、大小，腹腔鏡下切除及縫合憩室后可再次通過宮腔鏡檢查子宮峽部穹窿樣改變是否消失。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有多病聯(lián)治的優(yōu)點(diǎn)。但宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)器械要求高、價(jià)格昂貴，人工氣腹及膨?qū)m過程中存在皮下氣腫、空氣栓塞、疝等風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致宮頸損傷、TURT綜合征及失血性休克等并發(fā)癥，還可能發(fā)生熱損傷。因此，手術(shù)過程中需醫(yī)護(hù)人員密切配合，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

陰式手術(shù)作為傳統(tǒng)手術(shù)方式之一，具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：腹部無切口、無疤痕，手術(shù)操作距離近，操作對(duì)腹腔臟器影響較小、治療費(fèi)用相對(duì)較低。但陰式手術(shù)也存在局限性：空間狹小，術(shù)野有限，術(shù)中探查和處理腹腔內(nèi)其他病變受限，有盆腔感染史、盆腔粘連嚴(yán)重的患者手術(shù)視野暴露難度大，合并大肌瘤的患者操作難度增加以及有周圍臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，研究顯示，該術(shù)式陰道出血及盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與陰式手術(shù)能治療子宮瘢痕憩室，二者均能達(dá)到安全、有效、微創(chuàng)的目的。但從本研究結(jié)果來看，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)預(yù)后更好，且能在一定程度上縮短住院天數(shù)，是目前治療PCSD的有效手段，值得臨床推廣。

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中圖分類號(hào)：R714.25

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671－1246（2016）05－0151－02