腦卒中合并糖尿病的營養支持治療

白雪浩，李建輝，楊繼軍

（河北省安新縣醫院外科1、內科2，河北 保定 071600）

腦卒中合并糖尿病的營養支持治療

白雪浩1，李建輝2，楊繼軍1

（河北省安新縣醫院外科1、內科2，河北 保定 071600）

合并糖尿病的腦卒中患者臨床常見，營養支持治療可以改善重癥腦卒中患者的預后，但目前臨床應用尚不充分，治療方法欠規范。本文就腦卒中合并糖尿病患者的營養支持治療現狀進行綜述。

糖尿病；腦卒中；營養支持治療

經濟的快速發展和生活水平的不斷提高導致我國腦卒中和糖尿病的患者數量快速增長[1-2]，合并糖尿病的腦卒中患者數量增長更快。營養支持治療可以改善重癥腦卒中患者的預后[3-5]，是不可或缺的治療手段。本文就腦卒中合并糖尿病的營養支持治療進行綜述。

1 現狀

我國的腦卒中和糖尿病患者數量都在快速增長[1-2]。流行病學調查發現，1980-2013年腦梗死年平均增長12.29%，顱內出血年平均增長9.99%[1]。目前我國至少有700萬腦卒中患者[1]，腦出血約占15%或更多[6]，而糖尿病患者約有9 240萬[2]，且有龐大的血糖異常人群作為后備軍。國外研究發現，60%～70%的腦梗死患者伴有糖代謝異常[7-9]，其中15%～33%符合診斷糖尿病[10]。2012年我國的一項對住院腦梗死患者進行的調查發現，糖尿病患病率為45.8%，糖尿病前期患病率23.9%[11]。雖然目前尚缺乏顱內出血患者合并血糖異常的流行病學數據，但腦出血患者發生糖尿病的比例可能低于腦梗死[12]。

血糖升高是腦卒中發生的獨立危險因素[13]。在胰島素抵抗和糖耐量異常發生時腦卒中的發生率就開始增加[14]，待到糖尿病階段后腦卒中的發病風險更是顯著高于血糖正常的人群[15]。糖化血紅蛋白(HbA1c)是臨床常用的檢測指標，可反映測定前120 d的血糖水平[16]，有研究發現，無論處于血糖異常的任何階段，HbA1c水平均與腦卒中發生風險呈正相關[17]，達到診斷糖尿病標準后腦梗死的患病風險增加了2～5倍[18-19]，而在小于55歲的人群腦梗死的患病風險可能增加10倍[20]。

血糖升高還會影響腦卒中患者的預后[21]。中國國家卒中登記(China National Stroke Registry，CNSR)數據顯示，糖尿病是腦梗死患者發病6個月發生死亡或生活依賴的獨立危險因素[8]。中國腦卒中住院患者糖代謝異常患病率及結局前瞻性研究(Abnormal Glucose Regulation in Patients with Acute Stroke Across China，ACROSS-China)結果顯示糖尿病前期是腦梗死患者發病1年內發生死亡的獨立危險因素[11]。除了血糖升高的直接影響，由于血糖調節機制存在缺陷引發的低血糖也會對腦卒中患者的預后產生不良影響[22]。

血糖升高不僅增加腦卒中的發生率，影響患者的預后，還與腦卒中的再發直接相關，有研究發現9.1%的腦卒中再發可歸因于糖尿病[23]。

2 腦卒中急性期合并糖尿病的營養支持治療

腦卒中患者是營養不良的高危群體[24]。研究發現，我國神經科住院患者具有營養風險的患者比例高達36.6%[25]。高齡、機體高分解狀態、腦功能紊亂導致內分泌和胃腸動力學異常等均會增加腦卒中患者發生營養不良的風險[26]。腦卒中急性期發生營養不良可以增加卒中后感染，進而增加腦卒中患者的病死率，是導致腦卒中后不良結局的重要原因[27-28]，而腦卒中急性期的營養狀態與患者的長期臨床結局相關[29]，應該得到關注，但目前的現狀卻令人堪憂。2008年我國的營養支持應用現狀調查發現，存在營養風險的腦卒中患者中只有9.2%在接受營養支持治療，而在接受腸外營養支持治療的患者中竟然有69.1%仍在使用不規范的非混合輸注[25]。雖然近年接受營養支持的患者數量有所增加，治療方法有所規范，但與臨床需要仍有非常大的差距，遠遠不能滿足患者需要，這種情況在二級醫院尤為明顯。

吞咽障礙和意識障礙是腦卒中患者發生營養障礙的主要原因之一。急性腦卒中后吞咽障礙的發生率達37%～78%[30]，存在意識障礙的腦卒中患者幾乎全部存在吞咽障礙。《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識(2013版)》建議對腦卒中患者應常規進行營養風險篩查和吞咽障礙篩查，對伴有吞咽障礙和病情危重的神經疾病住院患者，根據患者病情選擇營養支持強度及營養支持的途徑[24]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》要求重視腦卒中后患者液體及營養狀況的評估，必要時給予補液及營養支持[31]。卒中后高血糖對預后不利，應進行控制，推薦在避免低血糖的前提下，將血糖控制在7.7～10 mmol/L[31-32]，雖然該推薦僅基于少數的隨機對照試驗。進行血糖控制應在保證患者能量需求的前提下進行，可以考慮靜脈或皮下使用胰島素控制血糖，同時進行必要的血糖監測，最終達到血糖控制的目標值[33-35]。

關于營養支持途徑的選擇，建議無腸內營養禁忌證或能夠耐受腸內營養的患者均應選擇腸內營養[24]。有分析表明，與腸外營養比較，腸內營養能夠減少危重腦卒中患者發生感染，并降低醫療費用[36]，而且腸內營養具有刺激腸道蠕動，保持胃腸道黏膜屏障，刺激胃腸道激素分泌和預防急性胃黏膜病變等優勢[37]。建議伴有吞咽障礙的腦卒中患者在急性期(4周內)經鼻胃管給予腸內營養支持，盡早開始喂養[38]。營養支持的熱能需要量可通過間接熱卡儀測定患者的靜息代謝消耗推算出來，但該方法操作繁雜，不宜作為臨床常規使用[39]。在缺少間接測熱法的情況下，可應用公式法計算患者能量需求[24，40]。除計算患者能量需求外，還應根據患者病情輕重調整基本底物供給[41]。在重癥患者應激期須降低能量供給，減輕代謝負擔[41]，以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標；同時降低熱氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，減少呼吸熵。輕癥臥床患者僅限制能量供給，基本底物比例不變，輕癥非臥床患者以25～35 kcal/(kg·d)作為能量供給目標，輕癥臥床患者以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標[37]。建議糖尿病或血糖增高患者在有條件時選用糖尿病適用型配方[42]，但有研究發現，改變營養制劑輸注(腸內持續緩慢泵注)方式后，糖尿病適用型配方與標準配方對血糖變化和胰島素(靜脈泵注)用量差異無統計學意義[43]。在進行營養支持治療的過程中，建議根據患者病情變化，隨時調整輸注速度和持續時間，同時注意觀察有無不良反應，及時給予對癥處理，間斷進行評估，根據評估結果決定是否繼續給予營養支持治療。如患者意識轉清且病情穩定，可行床旁飲水吞咽試驗決定是否停止管飼喂養[37]。

3 腦卒中非急性期合并糖尿病的營養支持治療

腦卒中非急性期的患者仍然是發生營養不良的高危人群，特別是遺留吞咽障礙、意識障礙等并發癥的患者。有研究發現，腦卒中患者入院時51%～64%存在吞咽障礙，其中半數在6個月內無法恢復[44]。吞咽障礙會增加卒中相關性肺炎等合并癥的發生率，改善預后就需要長期的營養支持，盡力減少不良事件的發生。對于伴有糖尿病的腦梗死患者來說，合理的營養與嚴格的生活方式干預、脂代謝異常和高血壓的治療以及長期抗血小板治療同等重要，在對其他危險因素進行干預的同時，應通過合理的營養支持和嚴格的血糖控制，才能最大程度的降低腦梗死的再發[45-46]。非急性期腦卒中患者應間斷進行營養風險篩查和評估，對于存在或潛在發生營養不良的患者應積極給予營養支持，對于存在吞咽障礙的患者如無進行腸內營養的禁忌證，支持時間短于4周，推薦經鼻胃管給予腸內營養支持；如需長期(＞4周)腸內營養，在有條件的情況下考慮經皮胃鏡下造口術(Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)[47]。但需明確，不論是經鼻胃管還是PEG，都沒有減少卒中后的誤吸風險[48]。非急性期腦卒中伴糖尿病的患者，能量補充以患者實際需要為標準，同時輔以合適的降糖措施，如間斷皮下注射胰島素或胰島素類似物，建議HbA1c≤7%，但要個體化調整。對于沒有并發癥的年輕患者，鼓勵嚴格控制血糖；對于病程短、預期壽命長和不伴有明顯心血管疾病的患者，如能避免低血糖或其他不良反應，可以考慮更嚴格的血糖控制目標(HbA1c為6.0%～6.5%)[22]。

總之，營養支持治療可以改善腦卒中患者的預后，對于合并糖尿病的腦卒中患者可能更為重要，但臨床應用尚不充分，方法也欠規范，使得營養支持治療未能充分發揮治療作用。除了臨床醫師未能充分重視，患者及家屬對營養支持治療也存在誤解和抵觸，對營養支持治療的重要性未充分了解。建議營養學會等學術組織在加強對臨床醫師進行培訓的同時，積極向社會普及營養支持治療的相關知識，讓營養支持治療在腦卒中合并糖尿病的患者中應用更廣泛、更規范。

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