35例肺隔離癥的外科診治分析

鄧鎮生，李才，田作春，吳挺洲，許有忠，朱勇德

(海南省第三人民醫院心胸外科1、急診科2，海南 三亞 572000)

35例肺隔離癥的外科診治分析

鄧鎮生1，李才1，田作春1，吳挺洲1，許有忠1，朱勇德2

(海南省第三人民醫院心胸外科1、急診科2，海南 三亞 572000)

目的 探討肺隔離癥的臨床特點和診療方法，以助于降低誤診率，提高臨床治療效果。方法回顧性分析我院2000年6月至2013年6月經手術證實的35例肺隔離癥患者臨床資料。結果35例患者中男性21例，女性14例，年齡8～62歲，平均32歲。術前胸部增強CT檢查26例，CTA確診11例，手術探查及病理確診9例。術前誤診23例，誤診率為68.6%。病變位于左下肺葉24例，右下肺葉10例，左上肺葉1例；葉內型28例，葉外型7例。術中確診合并下肺靜脈瘺1例、肺結核3例、支擴3例、肺癌1例、真菌性肺膿腫1例。隔離肺組織血管來源于胸主動脈24例，橫膈動脈4例，腹主動脈4例，肋間動脈1例，無血管供應4例。平均手術時間135.5 min，平均失血量384.6 mL，術中大出血3例。術后胸腔引流平均置放4.4 d，術后住院時間平均8.6 d。術后出現并發癥3例，術后均順利出院，無圍術期死亡。結論手術切除隔離肺組織是肺隔離癥的最佳治療手段，胸部CTA影像檢查有助于鑒別肺囊腫、支氣管擴張癥和肺隔離癥，以幫助降低誤診率，指導外科醫生手術方案的選擇。

肺隔離癥；誤診；治療；胸腔鏡

肺隔離癥(Pulmonary sequestration，PS)是一種先天性支氣管發育異常的疾病，即一部分無功能肺組織與正常肺組織分隔，由體循環的大動脈分支為分隔肺組織供血[1]。由于缺乏特異性臨床癥狀及影像學形態，肺隔離癥容易被誤診為肺囊腫、支擴或肺炎，甚至肺癌，導致較高的手術風險和醫療意外或醫療事故[2]。目前手術切除隔離肺組織是最佳治療手段，近年胸腔鏡微創技術也開始應用于肺隔離患者[3]。現回顧性分析我院35例肺隔離癥患者的臨床資料，分析其臨床特點、診斷情況和治療效果，旨在進一步提高臨床診療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年6月至2013年6月入我院接受手術治療的35例肺隔離癥患者。回顧性分析35例肺隔離癥患者的臨床特點、影像學特點、術前診斷的準確性、手術方式、術中所見和術后隨訪情況。35例患者男性21例(60%)，女性14例(40%)；年齡8～62歲，平均32歲。患者平均病程為8.4年。23例患者主要表現為咳嗽、咳痰(65.7%)，其中5例合并發熱，12例合并胸痛，2例合并發熱和胸痛；5例患者主要以咯血癥狀就診(40%)，均合并胸痛，其中2例合并發熱；7例患者無癥狀，做胸部影像學檢查時偶然發現。

1.2 術前影像學及診斷情況 術前均行胸部影像學檢查(胸部X線、普通胸部CT、增強胸部CT和CT血管成像)，所有患者均行胸部X線檢查和普通CT檢查，26例行增強胸部CT檢查，其中11例因高度懷疑肺隔離癥而行CT血管成像檢查。18例表現為實質性占位，直徑2.3～7.4 cm，其中10例可疑肺癌，4例可疑為肺囊腫，1例發現左后縱膈腫塊合并有左側源于膈肌的腎上腺瘤，可疑異位嗜鉻細胞瘤，其余性質不明；4例表現為支氣管擴張伴感染；1例表現為肺部結核；11例確診為肺隔離癥。所有患者經術前影像學檢查的誤診率為68.6%。26例經增強CT檢查的病例中，11例確診為肺隔離癥，均系經CT血管成像檢查確診。12例患者行支纖鏡檢查均未見支氣管畸形、擴張或受壓，但病變部位支氣管均伴有慢性炎癥改變。

1.3 手術治療情況 所有患者采用氣管內雙腔管插管、靜脈復合全身麻醉。35例患者中25例行開胸探查術，10例行胸腔鏡探查術。35例患者平均手術時間135.5 min，平均失血量384.6 mL，術中大出血3例。開胸探查術常規作后外側切口，全胸腔鏡手術行3孔操作。術中均探查到隔離肺組織和異常血管來源而確診肺隔離癥。術中發現隔離肺組織位于左下肺葉24例(69%)，其中葉內型20例(后基底段10例，內基底段4例，外基底段3例，背段3例)，葉外型4例；右下肺葉10例，均為葉內型(29%，后內基底段6例，內基底段2例，背段1例，后基底段1例)；左上肺葉1例，為葉外型(2%)。肺隔離組織血管來源于胸主動脈22例，橫膈動脈4例，腹主動脈4例，肋間動脈1例，來源于多支異常血管者4例。在游離血管過程中，1例因未發現第2支異常動脈造成損傷并出血，經及時處理未造成不良后果；3例在離斷下肺韌帶旁異常動脈(主動脈分支)時，因血管直徑較粗(約2 cm)及管壁質脆導致破裂，近端動脈縮回出現大出血，使用心耳鉗夾閉及3-0 prolene穿墊片單純間斷縫合近端血管后完成止血。35例患者中行左肺下葉切除術者18例，左下肺隔離肺(葉外型)切除術者4例，左下肺內基底段切除術者2例，右肺下葉切除術者10例，左上肺隔離肺(葉外型)切除術者1例。

1.4 術后隨訪情況 所有患者均于術后病理診斷證明為肺隔離癥表現，其中1例經術后病理確診為肺腺癌合并肺隔離癥，1例左下肺隔離癥(葉外型)和1例右下肺隔離癥(葉內型)術后病理均發現隔離肺組織合并慢性真菌性膿腫。患者術后平均胸腔引流管放置4.4 d，平均術后住院時間8.6 d，無圍術期死亡，術后均順利出院。平均隨訪5.5年(1～14年)，1例死亡，死亡原因是該病人肺癌術后復發。1例左下肺隔離癥合并支氣管擴張患者術后一年半內因咯血入院兩次，復查胸部增強CT及纖支鏡提示出血來源于左上肺下舌段，原因可能與長期慢性感染相關，經止血、支氣管解痙藥物等對癥處理后癥狀緩解康復出院，隨訪至今病情無復發。

2 討論

肺隔離癥為先天性肺組織發育畸形，該異常肺組織可能與支氣管相通，通常由異常體循環動脈分支供血。臨床表現為咳嗽、咳痰、咯血或胸痛等不同程度的肺部癥狀，也可以無癥狀，而CT平掃檢查時也往往僅表現出炎性改變、支氣管擴張和占位病變，容易被誤診為肺部感染、肺囊腫、支氣管擴張甚至肺癌等，國內有報道該疾病的初診誤診率高達79.2%[2]。增強CT可以顯現血管走行，進一步CT血管成像可以更明確地觀察異常血管確診[4]。我院診治的35例患者誤診率高達68.6%，可能與基層醫院醫務人員對肺隔離癥認識不足相關；而CT血管成像的確診率達到了100%，驗證了CT血管成像是術前確診肺隔離癥的金標準。CT血管成像不僅成功鑒別了肺炎、支擴、肺囊腫等疾病，而且為手術提供了異常血管直徑大小、數量、來源和位置。術前纖支鏡檢查活檢臨床意義不大，但可了解支氣管內膜血管有無異常變化，以排除支氣管擴張出血。

隔離肺組織切除或病變肺葉切除是根治肺隔離癥的唯一手段，也是診斷肺隔離癥的直接手段[5]。傳統后外側切口開胸手術能夠安全有效地清除病灶，但對于胸腔內有廣泛粘連和異常血管隱蔽的患者，容易造成手術切口和創傷過大，術后恢復較慢[6]。近年來胸腔鏡手術在一定程度取代了傳統開胸手術，一定程度降低了患者的創傷和痛苦，縮短住院時間。胸腔鏡在肺隔離癥手術中逐漸應用，Kestenholz等[7]和Shen等[8]分別報道了14例和25例經VATS治療肺隔離癥的患者，有效解決了胸腔內粘連和異常滋養血管隱蔽等問題，且患者平均手術時間較以往開胸手術比較差異無統計學意義，術后平均住院時間和引流管置放平均時間甚至更少，所有患者術后均恢復良好。我院10例胸腔鏡肺隔離癥手術患者均順利完成手術，其余25例開胸手術有3例發生大出血。無論開胸或者胸腔鏡手術，術者均應小心謹慎地處理直徑較大的體循環異常分支動脈，確保結扎動脈時避免血管破裂的危險；無論術前確診或高度懷疑肺隔離癥是否同時合并腫瘤，當肺功能儲備較差時，應在完整切除隔離肺組織和腫瘤的同時盡可能保留殘余肺功能組織。

經過外科手術治療后大多數肺隔離癥患者預后較好，但圍術期尤其是術后需要合理應用抗生素以減少感染的發生[9]。同時應囑患者按時到醫院進行復查，以確定手術后肺組織和功能的恢復情況，避免遠期并發癥的發生。我院治療的35例患者均予以合理的抗生素治療，尤其是合并真菌細菌感染的患者，所有患者均預后良好。因肺隔離癥發病率較少，我們僅對以上35例患者進行了臨床分析，本研究組會繼續對以上病例進行長期隨訪，進一步觀察患者術后的生活質量。

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R563

B

1003—6350（2016）10—1667—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.10.040

2015-11-22)

朱勇德。E-mail：dzhsheng@mail2.sysu.edu.cn