高職高專中醫內科學還原傳統中醫臨床的教學探討

李勇華，趙燕瓊

（1.重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶 404120；2.重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院，重慶 404000）

高職高專中醫內科學還原傳統中醫臨床的教學探討

李勇華1，趙燕瓊2

（1.重慶三峽醫藥高等專科學校，重慶 404120；2.重慶三峽醫藥高等專科學校附屬醫院，重慶 404000）

高職高專在教材編寫、實踐學時和實踐條件等方面存在一些現實問題，使得中醫內科學教學與中醫臨床存在較大差距。本文針對這些問題，從臨床角度選擇病種，在總論中強化共性中醫內科病因病機、辨證技巧及臟腑證治理論，在講述病證之前師生分別從患者與醫生角度演繹相應臨床實際病例，課后學生開出處方與醫囑，下次課上再做典型分析，促使學生在臨床方面狠下功夫，縮短理論與實踐的距離，更快適應臨床。

高職高專；中醫內科學；臨床思維

中醫內科學是學生學完中醫基礎課程后接觸的第一門臨床課程，是將基礎內容綜合應用于臨床的入門課程，是學習其他臨床課程的基礎，在中醫類各專業課程教學中占有舉足輕重的地位。然而，由于高職高專在教材編寫、實踐學時和實踐條件等方面存在一些現實問題，使得中醫內科學教學與中醫臨床存在較大差距。現就培養學生傳統中醫臨床思維、內科臨床能力以及使教學緊貼臨床，對中醫內科學教學內容、方法及評價等方面改革做如下探討。

1中醫內科學教學存在的問題

1.1教材

為順應高等職業教育操作、應用、實用等特色，各主流出版社對專科層次《中醫內科學》教材做了較大篇幅的修改。病種選擇一般依據中醫執業助理醫師考試內容，較少從臨床角度考慮；教材普遍弱化理論闡述，簡化總論，對中醫內科疾病普遍病因病機、辨證論治規律闡述不足；為簡化病證，便于學生接受、掌握，達到以簡馭繁的效果，一般將教材中各病證和證型獨立敘述，各病證之間許多共同病因病機與方藥就出現了重復。以上共同造成了病證內容被天然割裂，學生中醫內科知識薄弱、臨床能力較差。

無論對于哪個層次的學生，中醫內科學都是一門學科性很強的課程，能培養其臨床思維。中醫臨床強調嚴格的理法方藥一線貫通，而不是簡單的病證證型操作性應對，即重在動腦而非動手。然而現代教材部分關鍵理論闡述的弱化對學生傳統中醫臨床思維培養極為不利，需要在實際教學中糾偏。

1.2病例教學

由于教材弱化理論闡述，內容由繁到簡，各病證及其證型相互獨立，因此目前的中醫內科學教學一般采用自主編寫的簡單、典型、與教材符合的非臨床實際病例，采用啟發式教學、病例教學、PBL教學、自助式教學、標準化病人教學等方法[1～5]。這些方法雖然能讓學生掌握基本證型的診治，但其典型病例不符合臨床實際。臨床患者病證兼夾，病理因素兼夾，證型復雜，教材中的典型病例讓學生感受不到多病兼夾、病機轉化和病理兼夾的復雜性，導致學生將來適應臨床實際尚需許多時間與精力。

我國大部分高職高專醫藥院校是從醫藥衛生中專學校升格而來，高等教育辦學時間不長，直屬、附屬醫院在當地實力不強，中醫類醫院或科室更是如此。醫院病床數、門診量往往成為臨床教學的短板，大規模地將中醫內科學課堂搬進醫院并不現實。由于缺乏實踐平臺，一部分臨床課程教師不是來自于臨床一線，并非真正意義上的成熟的雙師型教師。教師臨床水平提高緩慢，導致臨床教學效果大打折扣。高職高專醫學專業學生要在兩年內完成校內的理論知識學習，中醫內科學課時嚴重壓縮，臨床見習時間不足。在這種情況下，如何在中醫內科學教學過程中提高學生臨床能力，縮短理論與臨床的距離，選擇適合的病例教學法，值得探討。

2中醫內科學關鍵教學目標

一位臨床患者可能患有多種病證，一個病證可能有多個病位和病理因素，病機、證型復雜。傳統中醫內科臨床病證處理關鍵在于望、聞、問、切，先收集四診資料，辨清病理因素，確定證型和相應治則治法，再選擇合適的方藥，此為理法方藥一線貫通的辨證論治，是嚴格的中醫臨床思維。中醫內科學關健教學目標：把基礎知識綜合應用以處理內科病證，扎實掌握傳統中醫臨床思維和內科病證的某些特性。然而，現行大部分中醫內科學教學內容都是基于單純病證、證型的理論敘述及簡單典型病例的推演，與臨床實際距離較遠，很難實現關鍵教學目標。

3還原傳統中醫臨床教學思路

3.1改革教學內容

時代在變，疾病譜在變，高職高專醫學專業中醫內科學考試大綱、教材和教學病證也應隨之改變，其病種選擇須從臨床實際出發，把重點放在常見病、多發病上，其余的可作概述或讓學生自學。由于考試大綱、教材修訂往往略顯滯后，因此在教學過程中應注意病種選擇的臨床真實性。綜觀整個內科病證體系，許多病證在病因病機、證候特點、基本證治方面是重復的，即異病同證，故應在病證各論講述之前分專題概述其共性。實際上，傳統中醫臨床思維正是基于這些認識來思考病證處理的，而不是按照教材中某具體病證和證型來比照認識。

講述總論時，要增加內科病因病機專題，使總結的共性病因病機具有顯著代表性和高度概括性。中醫內科病因多從先天稟賦不足、外感六淫、內傷飲食、情志、勞逸、久病體虛等方面考慮，推演病機變化。病機演變是有基本規律的，如外感六淫，風邪為長，兼夾而成風寒、風熱、風暑、風濕、風燥等相應表現，要注意其突出的主癥，如感冒、咳嗽、痹證等；飲食傷脾胃，一虛一實兩個方向，或產生水濕痰飲阻滯氣機，或氣血生化乏源而致氣血虧虛；情志傷肝，一則氣郁，二則郁而化火，兩者均常見橫逆犯脾胃。

內科病證使用最多的辨證方法是臟腑辨證，包括辨病位和病性，因此講述總論時的辨證技巧專題即以此為主，內容需總結精煉。如脅肋脹悶，與情緒有關，病位在肝；心悸、失眠、健忘，病位在心；腹脹、納差、便溏，病位在脾；咳痰喘，病位在肺；腰膝酸軟，病位在腎；脘脹、噯氣，病位在胃。再如短氣、乏力、自汗、勞則更甚，為氣虛；血為紅色，血虛則淡或白，表現在唇、甲、舌、眼瞼與月經等方面，再就是血不養心所致心悸失眠；陰虛則內熱、潮熱、盜汗、五心煩熱、舌紅少苔或少津，脈細數；陽虛在氣虛基礎上見寒象；水濕痰飲一為阻滯氣機表現，一為困阻脾胃表現；食積見噯腐吞酸或大便臭如敗卵；肝陽上亢、肝火上炎均見面紅目赤、煩躁易怒；脹悶疼痛、不定與情緒有關，為氣滯；刺痛，痛有定處，夜間為甚，舌紫暗、瘀點瘀斑，脈澀結代，為血瘀，等等。這些辨證技巧知識量少，是臨床實用的，也是教材中反復出現的，對其作專題講述很有必要。

高職高專中醫內科學教材總論中沒有安排外感六淫病證、內生五氣病證、臟腑病證和氣血津液病證辨治概要等內容，而這些內容是各具體病證的共性內容，尤其是臟腑病證中的五臟和胃病基本辨治，故可作為總論中的一個專題。在總論中安排病因病機、臟腑辨證技巧、臟腑基本證治3個專題講座，為具體病證各論的講述打下了堅實基礎。

3.2改革病例教學

依托病例教學能推演中醫內科病證的病因病機與辨證論治內容，易于學生接受和掌握，在推演介紹病證內容同時，還能培養學生傳統中醫臨床思維。由于高職高專臨床教學條件限制，把整個課程教學搬進醫院不太現實，采用PBL等教學法也不太現實，而以教材中的典型病例或中醫醫案作藍本又不能達到教學目標。因此，可采用操作性強的病例教學法，由臨床經驗豐富的教師扮演患者，學生扮演醫生表現較復雜的實際病例中醫辨治過程。這種教學方法由教師提供望診、聞診及舌脈資料，能讓學生掌握問診思路和技巧。實施前，教師可先作關于中醫內科病證問診思路、處方選藥思路的專題講座，以實際病例演示說明，讓學生先掌握這些理論，再在課堂上進行強化，培養其傳統中醫臨床思維。由于期末要進行系統臨床技能考核，故可將望診、聞診、切診如何結合問診應用于病證辨治作一次專題講座。整門課程包括中醫內科病證之病因病機、辨證技巧、臟腑證治、問診思路、處方思路、望聞切診6個專題講座，大約占6學時。

在講述各病證前，要求學生預習內容，課上師生合作演繹一個較復雜的病例，最好是教師在臨床中實際診治過的。教師先提供患者基礎信息、望診及舌脈資料，再讓學生扮演醫生進行問診，收集主訴、現病史、辨證病位及病性等資料，最后給出病名及證型診斷。教師應選擇教材中多證型組合甚至多病種組合的復雜病例，在問診時有目的地多處設疑，引導學生思考、探索、處理臨床復雜病證、病機。演繹完畢即布置作業，讓學生課后完成處方，提出醫囑。講述病證具體內容時，緊密結合演繹的病例，可使教學更加生動，培養學生思考問題能力。

下節課上，首先教師要簡要復習上節課內容、抽背方劑、抽檢上節課布置的作業（即學生的處方及醫囑）5～10份，并選出一份較好的處方寫在黑板上，然后講解上節課病例正確的處方思路、醫囑和注意事項，最后師生一起分析寫在黑板上的處方的整體思路、具體選方用藥、藥物煎服法、藥物劑量等方面的得失。實際上，整個病例教學過程是完全模擬臨床實際的，對學生而言，除望診、聞診、切診能力未得到鍛煉外，能培養其從臨床醫生角度來思考、處理病證能力。教學過程中，學生積極性高，尤其是開處方的興奮感和成就感，能促使其拓展知識、熟悉方藥、鍛煉臨床能力，讓學生有“開始會看病了”的感覺。若采用教師臨床診治過的實際病例進行教學，現場展示病情資料、實際處方用藥，并反饋療效，則教學效果更好。

3.3改革考核評價模式

傳統中醫內科學課程考核以期末理論考試一卷判定，或增加期末臨床考核、平時書面作業、考勤等考核，這種考核評價方式偏重考查學生對理論知識的掌握，對其臨床思維及臨床辨證論治能力考核不足，以考促學效果不佳。在教學改革中，可將課程考核評價分為課堂教學參與、期末臨床考核及理論考核3部分，所占比例分別為20%、20%、60%。課堂教學參與分為病證方藥背誦、問診與辨證處方、醫囑3個方面。這種考核方式主要考核學生傳統中醫臨床思維、方藥背誦能力及辨證論治能力，促使學生在臨床方面狠下功夫，縮短理論與實踐的距離，更快適應臨床。

[1]朱雪雁.案例結合問題教學法在中醫內科學教學中的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12（4）：93-94.

[2]趙彥超，蘇勵.多種教學方法結合在《中醫內科學》教學中應用初探[J].河北中醫，2015，37（6）：955-957.

[3]楊勤，楊德全，李勇華，等.學生標準化病人（SSP）在高職高專中醫內科學的應用[J].中國中醫藥現代遠程教育，2015，13（1）：93-94.

[4]鄭燕鴻，陳旭，李紅梅，等.以病例為引導的教學模式在中醫內科學臨床帶教中的應用與探討[J].河北中醫，2015，37（4）：638-640.

[5]張建偉，張佩琛.提高中醫內科學教學效果的探索[J].光明中醫，2013，28（3）：621-622.

G420

B

1671-1246（2016）23-0067-02

注：本文系2015年度重慶市高等教育教學改革研究項目（153236）