培養骨科專業學位研究生微創理念與技術的體會

李　彬，沈　鵬，白倫浩（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧沈陽110004）

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培養骨科專業學位研究生微創理念與技術的體會

李彬，沈鵬，白倫浩
（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧沈陽110004）

摘要：骨科微創理念和技術在當今骨科疾病診治中具有重要地位。骨科專業學位研究生教育的目的是為各層次醫院骨科臨床輸入高級應用型人才，因此在骨科臨床教學中要注重培養研究生的微創理念和技術，使他們符合社會對高層次臨床醫學專門人才需求的標準。

關鍵詞：骨科；微創；研究生；專業學位；臨床教學

骨科學是一門實踐性極強的學科，專業型研究生不僅要掌握骨科疾病診治的理論知識，更重要的是深入臨床，在實踐中不斷總結，提高診治水平。隨著理論研究、手術器械、操作技術以及影像設備等的不斷進步，骨科手術微創化的觀念已經滲透到骨科學的各個部分，并且促使越來越多的微創診療技術在臨床工作中得以開展。這就要求我們在臨床教學中必須注重研究生微創理念的培養和微創技術的訓練，為其以后的臨床實踐打下堅實的基礎。

1　骨科領域微創技術現狀

自1985年由英國泌尿外科醫生Payne和Wickham首次提出“微創外科”概念［1］后，隨著科技的飛速發展和高新技術在醫學上的應用，微創外科新技術不斷涌現，微創也已經成為21世紀外科手術發展的一個重要方向［2］。顧名思義，微創外科是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達到最佳外科療效的一種新的外科技術［3］，它不是獨立的新學科和新的分支學科，而是一種比現行的標準外科手術具有更小的手術切口、更輕的炎癥反應、更穩定的內環境狀態、更短的恢復時間和更佳的治療效果的手術技術。微創技術在骨科領域中也得到廣泛應用，是現代骨科中不可或缺的診療手段，具體包括以下幾個方面。

（1）微創技術促進了骨折治療觀念的轉變，從單純強調骨折固定的機械穩定性向間接復位、生物學固定方式轉變，強調保護骨折處局部血運的重要性，為組織修復提供更理想的生物學環境。（2）關節鏡的運用使關節外科得到驚人發展，極大地提高了關節疾病的確診率和診療范圍，并且完成了許多常規手術很難完成的關節內疾患手術。（3）內窺鏡輔助下完成脊柱減壓、矯形、固定和融合操作，創傷小、恢復快，并發癥發生率低，療效滿意，在臨床上應用日益廣泛。（4）經皮微創技術也在骨科領域快速發展，在術中C臂機或CT引導下，完成病灶的切除、骨折的復位固定等，療效滿意。（5）計算機輔助微創技術可以對手術部位進行三維立體定位，對操作提供指導和評價，極大地提高了手術操作的精確度和安全性。

2　培養骨科專業學位研究生微創理念的必要性

為全面適應現代社會對高素質臨床醫學人才的需求，1998年國務院學位委員會頒發《臨床醫學專業學位試行辦法》，標志著全國臨床醫學專業學位教育正式啟動［4］。其目的是使培養的專業學位研究生具有較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學科領域內的常見病，能對下級醫師進行業務指導。因此臨床醫學專業學位培養模式中，臨床能力培養是關鍵因素。而對于骨科專業學位研究生，也要重視其實踐能力的訓練。

現代外科的發展逐漸趨向微創，骨科手術的特點使其在微創外科領域產生了巨大的優勢，微創技術在骨科中的各個亞專科都蓬勃發展，因此骨科專業學位研究生臨床能力的培養必須要重視微創理念的樹立和微創技術的訓練。有了骨科微創理念，才會在診斷上要求更正確、在操作上要求更安全、在治療上要求更完善，才能在日后獨立進行臨床工作時采用微創骨科技術，思索新的入路方式，創造新的手術方法，從而順應醫學發展的客觀趨勢，成為一名符合現代醫學要求的合格人才。

在互聯網快速發展的現今，患者通過網絡搜索后都希望以微創的方式診治自己的疾病。但由于網絡中信息的繁雜和患者自身醫學知識的限制，其對微創的理解往往很片面，只注重療效和傷口大小，忽視手術適應證和并發癥，在當前國內緊張的醫療環境下，是容易產生醫療糾紛的源頭之一。骨科由于其專業特點，此現象更為嚴重。這就需要骨科專業學位研究生熟練掌握微創知識，從而能耐心詳細地與患者及其家屬溝通，獲得患者的信任，消除產生醫患糾紛的隱患。

3　培養骨科專業學位研究生微創理念和技術的方法

3.1樹立正確的微創理念

微創外科不是獨立的新學科和新的分支學科，微創作為一種理念，就像無菌觀念一樣，在臨床工作中無處不在，任何手術形式及過程均不能忽略微創觀念，所以要學習微創知識和微創技術，就必須先樹立正確的微創理念。但現在一些臨床醫生仍然對微創理念存在很多誤解：（1）認為小切口就是微創。微創不等于小切口，盲目選擇小切口，而對皮下組織進行粗暴牽拉，反而可能影響傷口愈合，或延長手術時間，更有甚者，還會因顯露不清誤傷重要神經或血管組織。（2）片面夸大腔鏡適用范圍，無視傳統手術方式的優點，一味采取腔鏡手術，療效欠佳或手術失敗。（3）片面追求縮短手術時間，這樣只能帶來更大損傷。（4）追求無切口的微創，對骨折反復復位或簡單不牢靠固定，最終導致手術失敗［5］。

3.2重視基礎理論的學習

必須重視基礎理論的學習，只有扎實掌握了相關解剖知識，熟悉疾病的發生機制、病理改變、愈合機理和治療目的，才能對微創治療的理念有更加深刻的理解和認識，才能指導微創手術的選擇和安全實施。本科教育期間教師多使用講授法及演示法來講解相對抽象的臨床疾病，學生缺乏感性認識，教師也感覺費時費力，教學效果常常不佳。由于研究生通常大部分時間都是在臨床上學習和工作，所以這就要求帶教教師在引導的時候要更貼近臨床，圍繞臨床病例示教。對此，我科通過使用案例教學方法結合以問題為導向的教學法［6-7］，在臨床教學中取得了較好效果。首先就臨床上典型病例的臨床表現、診斷過程、治療原則等進行討論分析，使研究生掌握一般臨床疾病的診治思路、流程和解決問題的過程、方法。同時，在臨床帶教過程中，注意有意識地以臨床常見的某些問題為基礎，展開啟發式教學。要求學生在查閱文獻、教材、專業參考書籍以及網絡等內容后，簡略討論疾病所涉及的病理學知識、臨床表現等，教師再整體性地分析和講解，引導學生從基礎轉到臨床方向，討論治療方案的選擇，比較傳統手術方法和微創方法的優劣等。這樣通過靈活地聯合使用兩種教學法，將各類相關基礎知識和臨床知識點貫穿于整個臨床實踐期間，提高研究生學習理論知識的主觀能動性，加深對理論知識的認識和掌握。

3.3加強實踐訓練

由于微創手術的特點，研究生想要掌握基本的微創知識和技巧，僅僅依靠通過患者積累足夠的臨床經驗是很困難的。因此，要求研究生平時加強縫合技術、手打結技術、器械打結技術、擰螺釘技術等骨科基本操作的徒手練習。對于腔鏡的基本操作，由于鏡下術野呈二維圖像且有一定程度放大，會干擾術者對空間內距離、位置、大小的判斷，初學者常會出現操作不到位的情況。這就需要研究生通過在關節模擬訓練箱下不斷模擬練習才能掌握正確的鏡下立體定向操作。經典的方法是在模擬訓練箱內進行拾豆子練習，提高關節鏡下抓持、傳遞和定位的準確性，進而練習鏡下縫合和打結操作。只有不斷反復訓練，才能做到鏡下得心應手，與主刀默契配合，進而獨立完成手術。

對于臨床手術的實踐訓練，采用先看后做、導師言傳身教的方式逐步參與到臨床手術中去。首先，鼓勵學生參觀手術現場和觀看手術錄像，熟悉手術時患者的體位、手術團隊人員的站位以及手術中各種設備和器械的應用。指導教師可以先就保存下來的手術視頻向學生示教，詳細講解手術的操作步驟，說明各步驟的原理、目的和注意事項，比較微創手術方法與傳統手術方法的優劣。而后在學生觀看現場手術操作時，引導其去復習教師的示教，使學生能夠較容易地理解和更深入地掌握所學的知識與操作技巧。接下來進入手術助手階段，配合主刀醫師完成手術，可以讓學生擔當關節鏡手術的扶鏡手或第一助手，控制手術過程中鏡頭的位置，根據術者的意圖清晰顯示手術部位，或者配合術者完成抓線、過線等操作。條件許可時，可以在教師的指導下獨立進行實際操作，前提是保證醫療安全，避免醫患糾紛。逐步參與臨床手術過程，可以使學生在業余時間練習掌握的基本技能得以實踐和檢驗，增強了學生學習微創技術的興趣和熱情。

微創觀念的出現與發展是現代科技和社會發展的必然產物，代表著醫學發展的方向和未來，能夠滿足和適應社會和人性的需要［8］。對于重視臨床綜合素質和綜合能力培養的專業學位研究生教育，在操作機會較多的骨科實踐教學中，培養學生微創理念和微創技術至關重要，需要在臨床教學中不斷探索，總結經驗，通過理論學習、模擬訓練、多媒體資料分析和參與手術等，期望能圓滿完成微創骨科專業學位研究生帶教工作。

參考文獻：

［1］Paune S R，Ford T F，Wickham J E．Endoscopic management of upper urinary tract stones［J］．Br J Surg，1985，72（10）：822-824．

［2］王云亭，何惠宇．微創外科——21世紀外科的升華［J］．中日友好醫院學報，2002，16（2）：98-99．

［3］王正國．微創外科芻議［J］．解放軍醫學雜志，2002（27）：104-105．

［4］國務院學位委員會．臨床醫學專業學位試行辦法［J］．中醫教育，1998，7 （5）：3-4．

［5］王耐．淺談骨科微創理論與實踐［J］．現代中西醫結合雜志，2007，16 （28）：4173-4174．

［6］Rhem J．Problem -based learning：An Introduction［J］．The National Teaching Learning，1998，8（1）：1．

［7］Barrows H S．Problem-based learning in medicine and beyond：A brief overview［J］．New Direct ions for Teaching and Learning，1996（68）：3-11．

［8］楊國利，何興圖，王永光．微創醫學面臨的挑戰、機遇、使命和任務［J］．微創醫學，2007，2（1）：3-5．■

中圖分類號：G40-03

文獻標識碼：A

文章編號：1671-1246（2016）08-0047-03