把脈中國(guó)版精準(zhǔn)醫(yī)療

熊磊+吳一龍

在剛剛過去的2015年，“精準(zhǔn)醫(yī)療”這個(gè)關(guān)鍵詞不但席卷醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)圈，更跨界影響了政界、商界和學(xué)界。

首先是美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在2015年初提出了精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃，隨后的3月中國(guó)科技部舉辦首屆“國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家會(huì)議”，啟動(dòng)中國(guó)版“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”，該計(jì)劃有望被納入十三五重大科技專項(xiàng)。

中美兩國(guó)都看好精準(zhǔn)醫(yī)療，未來的競(jìng)爭(zhēng)與博弈勢(shì)難避免，誰能贏得在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，誰就能引領(lǐng)全球醫(yī)療新革命。目前來看，美國(guó)比中國(guó)起步早，發(fā)展快，但中國(guó)也有自己的優(yōu)勢(shì)，比如制度、人口基數(shù)等。如果中國(guó)能發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，將獲得在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“彎道超車”的機(jī)會(huì)。

精準(zhǔn)醫(yī)療怎樣看病？

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，常常被用來與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)概念相比較。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解、非試驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)則強(qiáng)調(diào)依據(jù)現(xiàn)有的最佳臨床試驗(yàn)證據(jù)制定治療方案。與之相對(duì)應(yīng)的是，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)注重根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體特征，依據(jù)患者的基因和蛋白信息，“量體裁衣”地指導(dǎo)診斷和制定治療方案。

對(duì)腫瘤這種基因組疾病來說，“個(gè)體特征”主要指的是患者的基因組變異情況，結(jié)合以病理、影像和臨床等指征，使用這套綜合信息指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它包括了4個(gè)層面的內(nèi)容：如何發(fā)現(xiàn)功能性的遺傳信息異常;如何發(fā)現(xiàn)針對(duì)這些異常的精準(zhǔn)靶向藥物;如何通過臨床試驗(yàn)確定這些藥物的療效和如何在臨床實(shí)踐中使用。這4個(gè)方面構(gòu)成了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的整體，缺一不可。

在應(yīng)用層面，醫(yī)藥領(lǐng)域一直提倡的“以患者為中心”的理念在精準(zhǔn)醫(yī)療中也得到了真正的體現(xiàn)。從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)來看，最優(yōu)的方式是需要考慮個(gè)體化差異，為每個(gè)患者都區(qū)別使用正確的治療手段。然而，由于成本和資源所限，長(zhǎng)久以來，醫(yī)療只能針對(duì)一類相似的人群展開治療，而精準(zhǔn)醫(yī)療則不同，由于基因檢測(cè)成本的大幅下降，從基因水平上可以判別受檢者的不同變異，從而采取針對(duì)性的治療手段，真正體現(xiàn)以患者為中心的治療理念。

在美國(guó)，精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，并顯示出過人的臨床療效優(yōu)勢(shì)。例如現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用的各種靶向藥物，針對(duì)性的應(yīng)用在攜帶有對(duì)應(yīng)基因變異的目標(biāo)人群中，能延長(zhǎng)生存期數(shù)倍，并顯著提高生活質(zhì)量。以肺癌為例，自從2004年由阿斯利康公司研發(fā)了第一代靶向EGFR的TKI抑制劑后，針對(duì)EGFR基因突變的晚期肺癌患者，其生存時(shí)間已經(jīng)由平均不到10個(gè)月，延長(zhǎng)到近40個(gè)月，接近5年的慢病管理期了。最近研發(fā)成功并獲得FDA批準(zhǔn)的第三代TKIAZD9291又進(jìn)一步使得耐藥的EGFR基因突變攜帶患者生命得到延長(zhǎng)。

相比較而言，中國(guó)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)起步較晚，在基礎(chǔ)領(lǐng)域仍主要依賴國(guó)外技術(shù)，但由于擁有巨大的腫瘤疾病和樣本資源，在應(yīng)用領(lǐng)域中有可能實(shí)現(xiàn)彎道超車。

美國(guó)人怎么干？

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，美國(guó)政府成功地使用了非常清晰的支持研究、開放政策、吸引人才、引導(dǎo)應(yīng)用的4種策略。早在2006年，美國(guó)就以政府的名義支持啟動(dòng)改了TCGA，即“癌癥基因組圖集”計(jì)劃。這一計(jì)劃耗資數(shù)億美元，分析了超過3萬個(gè)癌癥基因組，鑒定了與癌癥相關(guān)的上千萬個(gè)突變形式。這一計(jì)劃動(dòng)用了聯(lián)邦政府的資金支持，是一種美國(guó)形式的“舉國(guó)體制”的表現(xiàn)。

雖然美國(guó)在精準(zhǔn)醫(yī)療方面暫時(shí)領(lǐng)先中國(guó)，但只要中國(guó)能利用好自身優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短，趕超美國(guó)并非沒有可能。

在2011年，美國(guó)政府又發(fā)表了《向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)邁進(jìn)》的報(bào)告，提出對(duì)疾病重新分類，并對(duì)每一細(xì)分類別對(duì)癥用藥。這一分類方法跳出了傳統(tǒng)的使用疾病原發(fā)灶位置（如肺癌、胃癌）和細(xì)胞學(xué)特征（如小細(xì)胞癌、腺癌）的分類手段，提出創(chuàng)建生物醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，為疾病做新的分類分型。

回顧美國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療的起步和發(fā)展，很關(guān)鍵的一點(diǎn)還有美國(guó)對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的產(chǎn)業(yè)發(fā)展采取了鼓勵(lì)發(fā)展的策略。美國(guó)FDA（食品藥品監(jiān)督管理局）一向有積極鼓勵(lì)業(yè)內(nèi)創(chuàng)新的傳統(tǒng)。在每年的ASCO（美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)）上，都有FDA官員參與，與臨床專家、制藥公司、檢測(cè)服務(wù)商一起討論精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，并明確告訴各參與者，F(xiàn)DA鼓勵(lì)大家嘗試新技術(shù)，去改革和優(yōu)化醫(yī)療現(xiàn)狀。監(jiān)管部門的積極參與引導(dǎo)，極大鼓勵(lì)了產(chǎn)業(yè)界對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域加大投入的熱情。

中國(guó)有哪些優(yōu)勢(shì)和瓶頸？

與美國(guó)相比，中國(guó)發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療也具有一些先天的優(yōu)勢(shì)，主要來自三個(gè)方面。

第一，政策執(zhí)行優(yōu)勢(shì)。特別一些重大項(xiàng)目在發(fā)展初期，需要耗費(fèi)較多資源，只有在發(fā)展一段時(shí)間后，才能取得階段性成果，顯示出普通大眾能感受到的獲益。中國(guó)具有集中力量辦大事的優(yōu)勢(shì)，高速鐵路是如此，發(fā)展水電核電是如此，精準(zhǔn)醫(yī)療同樣也是如此。

第二，醫(yī)療資源集中優(yōu)勢(shì)。美國(guó)的醫(yī)療資源分散，數(shù)千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享很難建立和普及，中國(guó)的醫(yī)療資源相對(duì)集中，特別在癌癥領(lǐng)域，全國(guó)最頂尖的300家醫(yī)院集中了幾乎70%的癌癥患者。這在醫(yī)療資源的分配上本來是極大的挑戰(zhàn)，然而在精準(zhǔn)醫(yī)療的數(shù)據(jù)共享方面，反而是中國(guó)的優(yōu)勢(shì)。中國(guó)可以以相對(duì)較少的資源投入，迅速建立起醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)共享網(wǎng)絡(luò)，收集、存儲(chǔ)、分享、分析腫瘤精準(zhǔn)治療大數(shù)據(jù)。

第三，臨床資源豐富優(yōu)勢(shì)。中國(guó)人口多，在癌癥發(fā)病率步步攀升的大環(huán)境下，發(fā)病人數(shù)也逐年增多，這對(duì)于癌癥防控的衛(wèi)生形勢(shì)提出了巨大挑戰(zhàn)。然而，辯證地來看，這也給中國(guó)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提供了優(yōu)質(zhì)的臨床資源。很多在國(guó)外發(fā)病人數(shù)少、收集不到足夠的基因突變信息和用藥信息的癌種和變異形式，在中國(guó)都能找到足夠的病例，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，指導(dǎo)中國(guó)甚至全球的癌癥治療的臨床實(shí)踐。

中國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展迅速，有望在未來1～2年之內(nèi)跨越美國(guó)在過去5年所走過的發(fā)展歷程，但中國(guó)也面臨兩個(gè)方面的瓶頸。

一方面，技術(shù)和與臨床結(jié)合的力度偏弱。精準(zhǔn)治療的技術(shù)基礎(chǔ)主要分為基因檢測(cè)、數(shù)據(jù)分析和臨床注釋這三個(gè)環(huán)節(jié)。基因檢測(cè)已經(jīng)是較為成熟的技術(shù)。測(cè)序能力和技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)可以基本滿足產(chǎn)業(yè)發(fā)展的需要。然而在數(shù)據(jù)分析和臨床注釋方面，產(chǎn)業(yè)發(fā)展有明顯掣肘。

此外，創(chuàng)新藥物的匱乏和冗長(zhǎng)過時(shí)的審批制度，已成為我國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大短板。

另一方面，支持良性競(jìng)爭(zhēng)的政策環(huán)境和商業(yè)環(huán)境不夠完善。衛(wèi)計(jì)委在2015年初發(fā)布了“腫瘤高通量測(cè)序試點(diǎn)”名單，這體現(xiàn)了良性競(jìng)爭(zhēng)的開放政策。但為了支持行業(yè)發(fā)展，政策的步子還可以邁得更大一些，進(jìn)一步營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的政策環(huán)境，在政策的引導(dǎo)下，建立市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的前提下，以市場(chǎng)規(guī)則引導(dǎo)市場(chǎng)行為。