臨床路徑優(yōu)化醫(yī)療服務質量

■文／張玉霞

臨床路徑優(yōu)化醫(yī)療服務質量

■文／張玉霞

臨床路徑是應用循證醫(yī)學，綜合多學科、多專業(yè)主要臨床干預措施所形成的疾病診療服務計劃標準。具體包括疾病的診斷、治療、護理、康復、收費等流程的規(guī)范化和標準化，符合提倡高效率、高品質、低費用醫(yī)療服務需求。實施臨床路徑管理，搭建醫(yī)療服務標準化管理平臺，是規(guī)范醫(yī)療服務行為，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量的重要手段。筆者以所在的海南省農(nóng)墾總醫(yī)院為例，分析臨床路徑管理特點及其對醫(yī)療質量與費用控制的作用，以及尚需完善的地方。

完善制度，嚴格路徑

在臨床路徑流程的管理上，醫(yī)院選擇的是既能保證患者安全，又有經(jīng)濟效益的診療項目，嚴格剔除不合理部分，真正實現(xiàn)診療技術優(yōu)化。同時，自主開發(fā)信息管理系統(tǒng)，采用系統(tǒng)化模塊設計，以住院日程為主線，制定病種診療流程和收費流程，嚴格管理和監(jiān)控醫(yī)囑、護理等流程，規(guī)范臨床診療行為，并結合臨床路徑管理，加強單病種成本核算，盡可能以合理的費用提供優(yōu)質的服務。其管理特點主要體現(xiàn)在以下幾方面：

重視組織領導，完善制度建設。醫(yī)院成立臨床路徑管理委員會，由院領導分組督導檢查；在科室層面，科主任是第一責任人，負責本科室臨床路徑的制定和實施；設立科室路徑管理員，協(xié)調落實過程管理。充分發(fā)揮臨床路徑辦公室審核監(jiān)督協(xié)調職能，職能科室不定期組織檢查，將路徑管理與合理用藥、合理檢查、抗生素使用、醫(yī)保政策等有機結合，盡量減少因不合理用藥、不合理使用高值耗材、醫(yī)保違規(guī)等因素產(chǎn)生的費用，降低次均住院費用。

制定合理的臨床路徑文本，提高效率。醫(yī)院針對各科室核心病種、診療護理經(jīng)驗、患者經(jīng)濟承受能力等因素篩選開展路徑管理病種，將各病種分至相應科室，由科室制定單病種臨床路徑實施表格，最終由管理委員會綜合評定，選擇合適的病種，確定實施方案。

強化培訓考核，改變認識觀念。由于實施路徑管理增加醫(yī)務人員工作量，單病種費用有所降低，部分醫(yī)護人員積極性不高，為此醫(yī)院分批組織全院醫(yī)務人員參加培訓并進行考核，提高路徑管理執(zhí)行力。

完善考核激勵機制，提升工作質量。

醫(yī)院采取激勵為主、獎懲并重的考核辦法，設立臨床路徑專項績效考核指標體系，每月兌現(xiàn)考評，完成量多、質量指標優(yōu)的科室可獲得更多獎勵。

總體來說，醫(yī)院在開展臨床路徑管理過程中，醫(yī)療質量、醫(yī)療服務效率、衛(wèi)生經(jīng)濟學等指標控制良好。以醫(yī)院2015年第三季度為例，開展臨床路徑病種數(shù)89個，開展例數(shù)3313例，占出院病人數(shù)30.36%，涉及31個科室25種專業(yè)，入徑率66.26%，完成率89.89%，變異率17.34%。次均住院費用8747元，平均住院日8.87天，與去年同期相比減少1.1天；床位使用率88.69%，床位周轉次數(shù)7.35次；藥品收入占41.08%，下降2.89%；藥占比39.04%，下降1.55%。大部分病種次均住院費用和平均住院日均有所下降：小兒支氣管炎2340元，平均住院日4天；支氣管哮喘急性發(fā)作4669元，平均住院日6天；動脈導管未閉手術27026元，平均住院日8天；腹股溝疝手術6462元，平均住院日6.3天。全院住院患者滿意度93.1%，而符合臨床路徑病種管理的患者滿意度達98.2%。

臨床路徑是單病種打包預付費方式的必經(jīng)之路，但要把握好幾個關鍵環(huán)節(jié)：以醫(yī)院管理和電子病歷為核心，加強醫(yī)院信息化建設；單病種定額費用標準測定；醫(yī)院內部激勵機制改革；開展對醫(yī)護人員培訓及內外部質量監(jiān)控；確保入徑完成率，減少變異。

保障質量，提高效率

實施臨床路徑管理，對于促進醫(yī)療服務管理向科學化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、信息化發(fā)展，合理使用醫(yī)療資源，控制和降低費用，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質量等都有重要作用。

保障醫(yī)療質量與安全。它體現(xiàn)以病人為中心的理念，規(guī)范了診療行為，明確了診療工作的步驟、計劃，對臨床診療工作具有很強的技術指導作用；加強了醫(yī)療質量管理與控制的可操作性，有利于促進醫(yī)療機構加強內部管理；促進醫(yī)療資源的有效利用，保證醫(yī)療、護理等措施在既定時間內完成，并達到預期的診療效果。

提高醫(yī)療服務效率。臨床路徑通過多專業(yè)協(xié)作工作模式加強內部管理，理順醫(yī)療服務流程，縮短檢查、手術等候時間，從而縮短住院天數(shù)，加快病床的周轉速度，所以實施后大部分病種平均住院日呈下降趨勢；采用最優(yōu)化的醫(yī)療方案和程序，克服醫(yī)護人員之間技術水平差異，提高醫(yī)療服務效率和質量；通過規(guī)范診治行為，減少并發(fā)癥和感染率，確保臨床治療效果。

有效控制不合理醫(yī)療費用。實施臨床路徑管理后，大部分病種患者次均費用、藥占比都有所下降，費用控制良好，各社保機構拒付費用明顯減少。原因在于：臨床路徑管理是進行醫(yī)療成本核算并測定單病種費用標準的基礎，有利于引導醫(yī)院主動控制醫(yī)療成本；它規(guī)范了診療行為，引導適度的檢查、用藥、技術應用，醫(yī)療費用構成更趨合理，藥占比普遍下降，既達到治療疾病的目的又降低了醫(yī)療費用。

改善醫(yī)患關系，提高患者滿意度。

醫(yī)療服務更加透明，醫(yī)療服務質量不斷提高，醫(yī)療費用有所降低，患者經(jīng)濟負擔有所減輕，促進了醫(yī)患之間的交流和溝通，增進醫(yī)患間信任度。

改善醫(yī)院管理水平，提高醫(yī)院管理效率。實施臨床路徑管理轉變醫(yī)院管理方式，加強成本核算；引進激勵機制，促進科室和部門之間溝通合作，提高醫(yī)院內部管理水平。

挑戰(zhàn)眾多，任重道遠

當前醫(yī)療服務項目價格存在許多不合理因素，無法體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，且短期內調整難度較大。而開展臨床路徑管理工作，臨床收入有所減少，又增加了醫(yī)務人員工作量，如何調動醫(yī)院和醫(yī)務人員積極性，制定臨床路徑病種支付標準，是擺在醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機構面前的一道課題。另外，臨床路徑管理還有一些難點有待解決：部分病種存在變異性和不確定性，變異率較高；患者個體的身體狀況、生活習慣等有明顯的差異，病種識別管理有待提高；臨床路徑文本后續(xù)改進不足；醫(yī)院信息化建設相對滯后；入徑病種管理與醫(yī)生診療習慣、認知程度存在沖突，限制了臨床思維和創(chuàng)新能力。

與醫(yī)保支付方式改革相銜接。臨床路徑要與醫(yī)保補償方式結合推進，對于醫(yī)保經(jīng)辦機構來說，臨床路徑不僅可以作為其制定按病種定額付費標準的參考依據(jù)，還可以作為質控和考核工具。經(jīng)辦機構應結合付費方式改革，完善醫(yī)保補償機制，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術價值，對單病種付費標準進行科學測定，引導醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，促進醫(yī)院積極主動開展臨床路徑工作。

臨床路徑的推廣要考慮區(qū)域統(tǒng)籌規(guī)劃。省內各醫(yī)院應相互借鑒經(jīng)驗，開展較好的大醫(yī)院應提供必要的技術支持，共享成熟的臨床路徑文本和信息管理系統(tǒng)，可以優(yōu)化資源配置，減少重復工作，方便實現(xiàn)區(qū)域內的統(tǒng)一管理。

修訂和完善績效考核指標。建立和完善以醫(yī)療服務質量與數(shù)量、醫(yī)療資源的利用效率及病人滿意度為主要指標的綜合績效考核評定體系和激勵機制，挖掘潛力，優(yōu)化流程，改進服務，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，調動醫(yī)院、科室實施臨床路徑管理的積極性和主動性。

加強信息化建設實現(xiàn)臨床路徑電子化管理。信息化平臺建設是實施臨床路徑管理的有力支撐和技術保障，需要完善電子臨床路徑相關管理制度及工作流程，及時發(fā)現(xiàn)并反饋臨床路徑實施中出現(xiàn)的問題，不斷優(yōu)化臨床路徑文本。建立臨床路徑信息化管理模塊，與醫(yī)院原有信息系統(tǒng)進行整合，完善電子病歷實現(xiàn)實時監(jiān)控，強化質控效率，有效監(jiān)督并指導臨床路徑的實施。只有充分發(fā)揮臨床路徑信息化管理優(yōu)勢，實現(xiàn)臨床路徑電子化管理和電子醫(yī)囑全面應用，才能減輕醫(yī)務人員工作負擔，提高工作效率，有效推進臨床路徑管理工作。■

作者單位：海南省農(nóng)墾總醫(yī)院