加強醫(yī)療收入精細化管理的探討

徐佼梅

加強醫(yī)療收入精細化管理的探討

徐佼梅

隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院收入來源呈現(xiàn)出多樣性和復雜性，給醫(yī)院收入核算帶來了很大的挑戰(zhàn)。本文將從信息化建設、收入內部控制設計以及收入確認的影響因素等方面對如何加強醫(yī)療收入精細化管理進行探討。

醫(yī)療收入；信息化建設及設計；收入內部控制設計；結算差額；壞賬確認；培訓考核

醫(yī)療收入是醫(yī)院的主要收入來源，是反映醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模大小的重要標志；是衡量醫(yī)院經(jīng)濟效益的重要指標；是支撐醫(yī)院日常開支、戰(zhàn)略發(fā)展、文化建設以及參與社會公益性服務等支出的重要保障。真實的、有效的、安全的確認醫(yī)療收入是保證醫(yī)院良性運營的前提。隨著醫(yī)院改善病人就診流程及信息化程度的不斷提升，影響門診、住院醫(yī)療收入實現(xiàn)的資金形式，較以前的現(xiàn)金、支票繳費方式又增加了銀醫(yī)直聯(lián)就診、POS繳費等方式。同時醫(yī)院歸集醫(yī)療收入的銀行賬戶從一家擴展到多家。同時，隨著全民參保身份類型多樣化，醫(yī)療收入結算款種類繁多，主要有省、市縣各類醫(yī)保支付資金、新農合支付資金、異地職工醫(yī)保即時結報支付資金等。

一、強化信息化建設，運用強大先進的信息化平臺做支撐

根據(jù)《醫(yī)院財務制度》，《醫(yī)院會計制度》要求：“醫(yī)院確認醫(yī)療收入應當以權責發(fā)生制為基礎，凡屬于本期應計收入，不管是否實際收到款項，均作為本期的收入處理。醫(yī)療收入應該在提供醫(yī)療服務并收訖價款或取得收款權利時，按照國家規(guī)定的醫(yī)療服務項目收費標準確定的金額入賬。”例如我院屬于三甲醫(yī)院，開放床位1450張以上，平均日門診量在3000人次以上。收入確認的及時性，要求醫(yī)院財務部門對每天的門診、住院機構提供的醫(yī)療服務及時準確的確認收入。如果沒有一個強大的軟件系統(tǒng)作支撐那么醫(yī)療收入確認的及時性、合規(guī)性以及真實性就無法保證。這就要求醫(yī)院決策層應具有長遠的戰(zhàn)略眼光，加大信息化資金投入，購買高品質的系統(tǒng)軟件，從患者預約掛號開始到患者出院整個流程進行合理設計規(guī)劃，確保患者的各項收費合理，收入確認及時，在這個過程中要求醫(yī)院財務管理者積極參與軟件工程的實施落地，根據(jù)醫(yī)院自身的管理需要提出需求，確保軟件的實用性。我院信息化平臺建設是將“HIS、PASS、LIS、HERP等各系統(tǒng)對接，使每一位門診患者從掛號開始到診察治療結束及住院患者從掛號辦理住院手續(xù)交預交金到出院形成閉環(huán)管理模式。具體流程設計：

（一）門診掛號：為了防止漏收及醫(yī)院各項管理的需要，每一個就診的患者必須自己填寫個人信息，掛號后形成對應的一個ID。分診系統(tǒng)根據(jù)ID識別每個患者掛號信息，將患者分診到每個診室醫(yī)生站的“就診患者目錄下”，門診醫(yī)生在患者ID下書寫門診病志、形成各項檢查收費醫(yī)囑及電子處方。

（二）門診收費：患者持掛號單交費，收款員點擊ID后醫(yī)生所下醫(yī)囑收費內容全部生成收費記錄，收款員打印收據(jù)清單收費，HIS系統(tǒng)將收費記錄同步傳送給藥局、LIS和PASS系統(tǒng)，如果藥局、LIS和PASS系統(tǒng)沒有收費記錄，那么該患者將無法進行取藥、化驗及影像超聲等檢查和取得報告單，這在很大程度上堵住個別醫(yī)務人員利用醫(yī)院資源以權謀私送人情的漏洞，防止了醫(yī)療收入的流失。

（三）住院收費：門診醫(yī)生根據(jù)病情需要在患者ID下登記患者住院信息形成住院首頁，住院首頁形成本次住院號，患者持掛號單到住院結算處交費，收款員點擊患者ID打印住院首頁，根據(jù)住院診斷及住院號收取預交金并提供預交金收據(jù)，HIS系統(tǒng)同時將住院及交費信息提供給病房醫(yī)生站及護理站，醫(yī)生根據(jù)病情下醫(yī)囑形成的各項檢查、治療、手術、麻醉等收費醫(yī)囑系統(tǒng)自動在患者預交金中扣除，若患者預交金不足，醫(yī)生所下醫(yī)囑交費不足部分不能形成，需要護理站護士通知患者家屬補交預交金，程序中不容許欠費負數(shù)結賬。若發(fā)生無主患者的醫(yī)療費用由醫(yī)療科室負責情況說明，提出醫(yī)療費申請經(jīng)醫(yī)務科審核領導審批后財務掛賬處理。

（四）財務記賬：HIS系統(tǒng)每天24時是記賬節(jié)點，記錄當天門診、住院的全部醫(yī)療收入，根據(jù)管理指定需要形成當天收入各類報表，同時上傳給HERP系統(tǒng)，HERP系統(tǒng)根據(jù)HIS上傳的數(shù)據(jù)自動形成會計憑證，根據(jù)醫(yī)院會計制度歸類醫(yī)療收入會計科目。

二、建立完善的內部控制制度，制定符合內控監(jiān)管的醫(yī)療收入歸集確認流程

信息化流程設計再強大和縝密，最終還是靠人去操作和實現(xiàn)，如何讓操作人員按照醫(yī)院管理要求實施，從內控的角度從以下幾方面控制：（一）設立不相容崗位，實行收費員、財務收入制單、財務業(yè)務稽核員三級稽核負責制，實現(xiàn)從系統(tǒng)軟件控制與人工控制雙結合。收款員每天必須及時交款結賬，并在交款報表上簽字后上交財務科，財務科收入制單人員根據(jù)HIS系統(tǒng)提供的報表審核收款員是否及時正確交款，財務業(yè)務稽核員審核蓋章時再次審核。醫(yī)療收入制單人員和財務業(yè)務稽核員都可以是不相容崗位的兼職會計。（二）設計收入不同角度交叉稽核程序報表。信息化的運算速度與準確性雖然給醫(yī)療收入的統(tǒng)計和確認工作帶來了高效率，但是程序一旦出現(xiàn)意外的漏洞錯誤或信息科后臺人員誤操作，如果不及時發(fā)現(xiàn)將會造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，甚至會誤導財務人員走向犯罪的道路。所以從收款員的交款報表到收入制單人員收入?yún)R總報表分別取不同條件的計算機語句寫成，若有一個條件發(fā)生了改變，兩張表的數(shù)據(jù)就不會相同，制單人員和財務業(yè)務稽核人員就會負責查清原因并予以修正，月末，業(yè)務稽核人員負責與成本核算會計對全月的醫(yī)療收入分別將HIS系統(tǒng)和HERP系統(tǒng)產(chǎn)生的醫(yī)療收入數(shù)據(jù)進行核對，若發(fā)生不符數(shù)據(jù)，財務科與信息科共同查找原因進行修正。（三）建立嚴密的退費流程及管理制度。因患者自身情況和病情變化需要，對已經(jīng)交費產(chǎn)生醫(yī)療收入的記錄需做退費沖減醫(yī)療收入的處理，HIS系統(tǒng)設計退費時間是收款員退費操作的時間，退費內容可以追溯到交費時的該筆交費記錄，設置專職退費人員，門診退費需要開單醫(yī)生同意在門診醫(yī)療數(shù)據(jù)上簽字，同時持患者身份證復印件由收款處組長審核后在HIS程序中操作退款。這樣既符合了醫(yī)生首診負責制杜絕了醫(yī)患糾紛的隱患，也確保了醫(yī)療款退給患者本人。如果相關檢查已經(jīng)完成打印出檢查報告，即使手續(xù)齊全，組長也不能做退款處理，因為PASS、LIS系統(tǒng)已經(jīng)將數(shù)據(jù)同步傳送給HIS系統(tǒng)，程序中已經(jīng)顯示該患者已經(jīng)檢查完畢，不允許退費處理。次日，相關退費單據(jù)上交財務科后財務負責人再次審核簽字；住院退費需要開單醫(yī)生、科室主任、財務科長、主管院長聯(lián)合簽字，退費原始收據(jù)連同簽字一同上交財務與會計憑證裝訂成冊作為會計檔案保存。（四）做好醫(yī)療收據(jù)管理工作。設置專職收據(jù)管理人員，對票據(jù)的收、發(fā)、存設明細賬。從財政部門申請購入后按號段逐一登記同時錄入HIS系統(tǒng)，收款員請領時，收據(jù)管理員在明細賬中登記該收款員領取票據(jù)的號段、張數(shù)，同時在HIS系統(tǒng)中將該號段分配給該收款員，收款員收取的每筆醫(yī)療收入對應一個收據(jù)號，每天收款員結賬后系統(tǒng)自動核銷收款員已使用的收據(jù)號。收據(jù)管理員根據(jù)收款員交上來的交款報表核對醫(yī)療收入與使用收據(jù)張數(shù)，同時復核退費返回的收據(jù)數(shù)量在該收款員已使用明細賬中登記，結出收據(jù)余額數(shù)量是收款員未使用收據(jù)情況。這樣，確保醫(yī)療收入的每筆內容都是有據(jù)可循的，即使程序中出現(xiàn)了錯誤漏洞，也會通過收據(jù)核對及時發(fā)現(xiàn)問題。

三、嚴格權限管理，加強對財務人員的培訓，參與績效考核

醫(yī)院的財務人員是醫(yī)療收入確認的一個重要環(huán)節(jié)。在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中，人事科對每名職工設定唯一工號，信息科專職人員依據(jù)管理要求授權賦予相應的權限，收款員自己設定登錄密碼，無法超權限使用HIS系統(tǒng)的其他功能。定期對財務人員針對業(yè)務和職業(yè)道德兩方面進行重點培訓。“業(yè)務培訓”是強化收款員崗位業(yè)務能力，使之能夠按照醫(yī)院管理要求完成自身崗位業(yè)務工作，為收入確認下一個環(huán)節(jié)提供真實準確及時的財務信息。“職業(yè)道德”是培訓強化收款員工作態(tài)度及法律意識，教育收款員樹立正確的人生觀、價值觀，組織學習會計法和新刑法，培訓收款員工作中嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度及國家法律法規(guī)，有效防止和杜絕違法違紀行為的發(fā)生。組織人員定期針對不同崗位的財務人員進行業(yè)務抽查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的小問題及時處理，不僅能杜絕大問題的發(fā)生，而且為平時個人的績效考核提供數(shù)據(jù)，同時也為年終醫(yī)院評先選優(yōu)提供第一手資料。

四、確認“結算差額”“壞賬”科目發(fā)生額，對“應收醫(yī)療款”中的不良數(shù)據(jù)及時進行賬務處理

對“應收醫(yī)療款”做到實時監(jiān)控，確保醫(yī)院醫(yī)療收入的真實性。現(xiàn)在醫(yī)院患者幾乎全員參保，醫(yī)保農合機構要求醫(yī)院按“醫(yī)保農合結算程序軟件”墊付參保患者醫(yī)療費，同時對醫(yī)院支付醫(yī)院代墊付的醫(yī)療費時卻只按照給醫(yī)院規(guī)定定額數(shù)量。醫(yī)院醫(yī)療根據(jù)患者病情的不同開展不同的診療方案取得不同的醫(yī)療收入，醫(yī)保農合管理部門是根據(jù)醫(yī)保農合基金及就醫(yī)患者的病種制定每名患者返還墊付定額，然后每月按定額標準支付結算醫(yī)院實際墊付的患者醫(yī)藥費，醫(yī)院多墊付部分醫(yī)療費年終結算由兩家按比例分擔。根據(jù)醫(yī)院會計制度規(guī)定，因超定額由醫(yī)院分擔部分無法收回應該沖減“應收醫(yī)療款”，另一方計入“結算差額”表示醫(yī)保農合機構不再支付此部分墊付款，同時沖減“醫(yī)療收入”，另一方計入“結算差額”表示此部分醫(yī)療收入沒有實現(xiàn)，應在當月的醫(yī)療收入中扣減。醫(yī)院應積極與醫(yī)保農合機構溝通，對于醫(yī)保農合機構已經(jīng)確認不再支付的預收醫(yī)療款，醫(yī)院取得超定額部分不返還相關扣費文件后應及時沖減醫(yī)療收入，做結算差額處理。對于醫(yī)院違反醫(yī)保農合規(guī)定造成的醫(yī)院墊付款扣費應根據(jù)醫(yī)保農合管理部門相關文件及時計入壞賬損失。應收醫(yī)療款在我院醫(yī)療收入中占20%以上的比重，如果大量不能收回的醫(yī)療墊付款不能及時確認，不僅影響醫(yī)院的現(xiàn)金流，同時因虛增醫(yī)療收入和收支結余而誤導財務報表的使用者，同樣因流動資產(chǎn)中存在大量的不良數(shù)據(jù)，影響資產(chǎn)負債率的真實性，給決策者帶來決策失誤。

結論：

醫(yī)療收入是醫(yī)院最主要的收入形式之一，是醫(yī)療服務產(chǎn)生的結果。醫(yī)療收入涉及面廣、政策性強，直接關系到醫(yī)患雙方的利益。醫(yī)療收入準確性和真實性直接影響醫(yī)院的會計核算與財務會計管理的質量。加強醫(yī)療收入精細化管理是醫(yī)院經(jīng)濟管理閉環(huán)管理中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。確保醫(yī)療收入“顆粒歸倉”保護好醫(yī)護人員的勞動結果，組織和加強對醫(yī)療收入實現(xiàn)的每個環(huán)節(jié)管理工作至關重要。

（作者單位：遼寧朝陽市中心醫(yī)院財務科）