社會醫療保險基金風險的控制策略

彭瑚

社會醫療保險基金風險的控制策略

彭瑚

隨著我國醫保參保人員結構的變化以及保險覆蓋范圍的增加，社會醫療保險基金在運行過程中出現了諸多風險與弊端，進而嚴重影響到了醫療保險制度的健康運行與良性發展。鑒于此，本文結合現行醫療保險基金存在的主要問題，針對性地提出了幾點控制策略，以期為一線工作提供理論指導。

醫療保險基金；控制策略；風險

在建立和完善醫療保險體制的全過程中，醫?；鸬恼＿\行是重中之重，直接關系到醫療衛生事業的健康發展。但當前我國醫保基金運作過程中出現了老齡化風險、基金結余率風險、道德風險等問題，嚴重制約了醫療保險制度的健康、和諧運行，亟需予以改進和完善。

一、現行醫療保險基金存在的主要問題

1.老齡化風險問題

隨著人口老齡化時代的到來，我國醫保參保人群中，退休人員比重進一步增加，進而導致統籌基金過度增長，無形中增加了該類基金的支出風險。另外，老年人群屬于醫保消費的重要對象，該類人群比重不斷上升，對基金支付能力提出了嚴峻挑戰。隨著基金贍養系數的不斷增加，醫療費用開支猛增，但基金供給能力削弱，無形之中增加了隱性債務問題。

2.基金結余率問題

基金結余率直接反映了社會醫療基金的具體支撐能力，是基金運行風險的重要指標。醫療費用支出則是目前影響結余率的重要因素，隨著近年醫療費用支出的不斷攀升，基金結余率風險顯著上升。

3.道德風險問題

在醫保制度深化改革的今天，醫患道德風險成為人們關注的重點問題。在經濟利益的驅使下，部分醫院、藥店會套改服務項目、降低收治標準、提高各項費用，指引參保人群不合理診療，部分參保人員也會通過各種手段騙取醫?；?。道德風險問題的存在，勢必會增加基金不科學支出比例。

二、醫療保險基金風險預警機制的原則

1.全面性

建立醫保基金預警機制應本著全面性原則，緊抓事物主要矛盾。醫療保險涉及面廣、系統復雜，要想全面反映基金整體運行狀況，必須抓住共同問題、規律性問題，兼顧內部因素、外部因素，在此基礎上建立微觀財務目標與宏觀指標，從而有效發揮預警機制的重要作用。

2.可操作性

預警指標的設定必須堅持可操作性原則，在醫療保險具體工作中出發，選擇易于量化、明確、具體的指標，盡量不用或少用定性指標。

3.動態性與客觀性

基金預警是為了分析、預測基金運行風險，保證收支平衡。風險預警是一項長期性、常態化工作，因此，建立社會醫療保險基金風險預警機制必須遵守動態性原則與客觀性原則，根據社會醫療保險基金的實際運作情況做動態調整，進而全面、客觀地反映社會醫療保險基金的運作情況。

三、社會醫療保險基金風險的控制策略

1.建立財務預警指標

要積極建立完善的預警指標體系與預警制度，從而有效分析基金運行情況。綜合基金運行狀態、日常工作指標，通過科學手法，建立以人均費用、報銷比例、結余率等為基礎的指標體系，并通過表格、曲線對比方式，準確、全面掌握基金運作情況。與此同時，要完善基金征繳機制，強化稽查工作與征繳工作，促進基金支付水平的提升。另外，還應綜合基金收支客觀情況，合理分析預警指標與財務指標，更好地預測將來基金的運作走勢，及時發現問題、針對性解決，為領導決策提供保險基金運作的翔實、可靠信息。

2.強化醫療保險服務

醫保經辦機構的管理能力直接決定著醫療保險制度的健康運行。在醫療體制深化發展的今天，必須強化醫療保險服務職能，加強醫保經辦機構建設力度。首先，應提高領導階層對醫療基金合理運行重要性的認識。只有得到了領導重視，才能保證各項工作在人力、物力、資金等各項資源上的投入力度。其次，必須積極推動醫保經辦機構“規范化”建設，使各項工作的開展有堅實的陣地支持，并加強人員隊伍建設力度，打造一支綜合素質高的群眾醫療保險隊伍。第三，加大經辦部門信息化建設力度，更好地發揮數據收集、數據交流、數據預警功效，充分利用高新科學技術提高機構工作效能與服務水平。第四，隨著醫療參保人群的不斷增加，應全面提升社區保險管理服務效能，完善就醫導向，充分利用多種衛生資源，更好地指引人們合理就醫，進而有效控制不合理支出比例，全面提升基金有效使用率。同時積極引入競爭機制，實施醫藥兩條線管理，以遏制醫療腐敗問題。此外，在基金運作過程中，還應充分利用獨立核算、醫藥分離手段，完善藥品流通體制，從而徹底打破傳統醫藥不分的局面。

3.加強醫療行為監管

全面加強醫療行為監管，對醫療行為的不同環節、各個重點進行全面監控，及時分析并跟蹤大型檢查費、大病住院費、門特費用、一次性耗材費等醫保重點支出項目。引入醫療保險專家審查制度，對高額醫療費、指標標準、過度醫療、推諉病例等問題進行定期集體審核，若審核不通過，應扣除不合理費用。與此同時，建立健全完善的網絡服務體系，加強信息化監管。各級部門應充分發揮網絡傳輸優勢，對定點機構、醫保行為進行實時監控并充分利用信息化技術與信息管理系統，動態監控基金運作情況，以盡可能降低基金詐騙行為的發生幾率。

4.加強宣傳與引導

首先，應加強社會醫療保險體制的宣傳，尤其應注重廣大農村地區的普及工作，通過廣播、電視、掛圖等方式將社保醫療宣傳工作深入農村，全面增強人民群眾的保險意識，提高人民群眾對保險制度的理解與認識，正確指引患者結合各種客觀因素合理選擇就醫單位。通過這種方式，一方面能有效控制醫療費用，另一方面能擴大基層醫療需求，充分利用各種醫療資源。其次，相關部門應加強聯系，如經辦機構應與衛生部門、物價部門、藥監部門等不同部門聯合，積極組成統一的監督戰線，嚴格執法，加強對醫療行為、藥品應用行為的監管，并充分利用廣播、電視等新聞媒體的導向作用，全面提高保險基金運作質量。此外，還要完善社會監督激勵體制，可通過聘請社會監督員、實施違規舉報獎勵制度等方式，充分調動社會力量；或通過實地監控聯合網絡監控、專家監控聯合社會監控、年終考核聯合日常考核等方式，加強對醫療定點單位的監督力度，優化醫保社會監督環境。

5.完善醫保誠信體系

完善醫保誠信機制，能有效提高參保服務管理水平與保險服務質量。新形勢下，必須對醫療定點服務機構、醫療服務工作人員建立誠信檔案，制定誠信評價標準。通過誠信檔案的實施，有效規范合理就醫行為，加強對醫療人員、醫療單位的監管。另外，還應積極出臺醫療基金運行規范，通過內部約束體制，更好地提升風險防范質量，規避基金運行風險。

綜上所述，社會醫療保險基金運作過程中必然存在多種問題與風險，只有充分利用風險管理理論，針對風險實際提出可行的管理控制策略，才能保障基金的平穩運行與醫療保險事業的和諧發展。

［1］秦立建，郝宇彪，王學文.農民工基本醫療保險異地轉接的基金風險控制［J］.社會科學研究，2015（03）.

［2］戚克維.我國城鎮居民醫療保險基金運行的風險及對策［J］.中國市場，2015（21）.

（作者單位：新疆庫爾勒市第二師社會保險事業管理局）