強化瑞舒伐他汀治療急性ST段抬高型心肌梗死患者對造影劑腎病的防治作用*

郭鵬劉日輝

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強化瑞舒伐他汀治療急性ST段抬高型心肌梗死患者對造影劑腎病的防治作用*

郭鵬①劉日輝①

【摘要】目的：評估急性心肌梗死患者介入圍手術期強化應用瑞舒伐他汀對造影劑腎病的防治作用。方法：選取2012-2013年本院收治的急性心肌梗死行急診PCI手術的患者202例，分為瑞舒伐他汀組100例，對照組102例，瑞舒伐他汀組患者從入選開始每晚服用瑞舒伐他汀20 mg，并持續至術后3 d，后改為10 mg/d直至出院；對照組患者術前服用瑞舒伐他汀10 mg，直至出院。患者于術前、術后72 h測定患者的血流變指數，尿結晶計數及分類，尿蛋白/尿β2微球蛋白比值，同時觀察患者造影劑腎病的發生率。結果：瑞舒伐他汀組造影劑腎病的發生率為6.00%，明顯低于對照組的11.76%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。血流變指數、尿結晶計數及尿蛋白/尿β2微球蛋白比值與造影劑腎病高度相關，瑞舒伐他汀組可顯著降低上述指標。結論：在急性心肌梗死介入圍手術期強化應用瑞舒伐他汀可顯著降低造影劑腎病的發生率，瑞舒伐他汀可通過降低患者尿造影劑結晶計數與造影腎病的發病密切相關。

【關鍵詞】急性心肌梗死； 造影劑腎病； 瑞舒伐他汀； 尿結晶

①遼寧省遼陽市中心醫院 遼寧 遼陽 111000

First-author’s address： Central Hospital of Liaoyang， Liaoyang 111000， China

造影劑腎病（Contrast-induced Nephropathy，CIN）是指在排除其他腎臟損害因素，使用造影劑后2～3 d內出現血肌酐與基線相比上升0.5 mg/dL或25%以上的腎損害[1]。目前，CIN已成為經皮冠脈血管成形術（Percanetous Coronary Intervention， PCI）后繼支架內再狹窄，支架內血栓形成后第三大并發癥。急性心肌梗死患者PCI術后因心肌水腫收縮力下降導致腎臟低灌注，致使CIN發生率高，且心肌梗死與CIN互為因果使得此類患者致死率及致殘率也大大提高[2-3]。此外，CIN起病隱匿，基層醫院對此病認識不夠，目前亟待造影前對患者的危險因素及病情進展進行早期評估，并盡可能祛除可逆性的危險因素。面對造影劑日益廣泛的應用、高危人群的不斷增多以及CIN患者不良的預后，探索有效預防CIN的策略顯得十分必要。他汀類是心血管疾病最常用的藥物之一，動物試驗和臨床試驗都顯示，其具有調脂以外的腎臟保護作用，因而探索他汀類藥物是否可以預防急性心肌梗死患者CIN的發生及其相關機制，具有巨大的臨床意義。基于以上原因，本研究以急性ST段抬高心梗（ST-Element Myocardial Infarction， STEMI）患者為研究對象，通過觀察強化與非強化瑞舒伐他汀對PCI術后CIN的防治作用，闡述相關可能機制，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-2013年本院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者202例，其中男169例，女33例，平均年齡（56.1±12.4）歲。入選標準：年齡45～70歲，所有患者診斷均為急性ST段抬高型心肌梗死，診斷均符合美國心臟病學會（ACC）、美國心臟病協會（AHA）制定的診斷標準；排除標準：造影劑過敏，PCI術前1周曾應用過碘造影劑，嚴重的肝、腎功能不全，凝血功能障礙，未得到控制的嚴重感染。所有患者按隨機數字表法分為瑞舒伐他汀組和對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予瑞舒伐他汀10 mg口服，每晚1次直至出院；瑞舒伐他汀組給予瑞舒伐他汀20 mg每晚1次持續3 d，后改為10 mg每晚1次直至出院；兩組均同時給予拜阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg術前負荷量強化抗血小板聚集，術后給予低分子肝素鈣抗凝，硝酸酯類，ACEI類及β受體拮抗劑。兩組患者在PCI術前及術后均給予0.9%氯化鈉溶液以1 mL/（kg·h）速度行24 h水化治療。兩組患者均在24 h內行PCI治療開通靶血管。對比劑均為碘帕醇（規格為100∶37 g）。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術前及術后1、3 d，尿結晶計數（包括尿酸結晶計數及造影劑結晶計數），尿蛋白/尿β2微球蛋白，血流變（低切指數、高切指數、紅細胞聚集率），血清肌酐（CREA）水平，評估兩組患者CIN的發病率及與相關生化指標的關系。

1.4 統計學處理 統計分析使用SPSS 17.0軟件完成。對正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，計量資料均以（±s）表示，計數資料用百分比（%）表示，率的比較采用Fisher精確檢驗。危險因素應用Logistic定性回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功相關生化指標的變化比較 兩組患者術前Scr、eGFR水平差異無統計學意義（P>0.05）；兩組術后第1天Scr、eGFR水平與術前相比差異無統計學差異（P>0.05）；術后第3天兩組Scr、eGFR水平與術前相比明顯升高，且對照組高于瑞舒伐他汀組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。對照組12例發生CIN，強化瑞舒伐他汀組CIN發生6例，兩組CIN發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術前后腎功相關生化指標的變化比較

2.2 兩組患者血流變生化指標比較 兩組患者術前低切指數（切變率=1）、高切指數（切變率=200）、紅細胞聚集指數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后第1天低切指數、高切指數、紅細胞聚集指數水平與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后第3天與術前相比明顯升高（P<0.05），但瑞舒伐他汀組較對照組低，這種改變在CIN發生的患者中更加顯著。見表2。

表2 兩組患者手術前后血流變指標的變化比較（±s）

表2 兩組患者手術前后血流變指標的變化比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別　　時間　　低切指數（mPa·s）高切指數（mPa·s）紅細胞聚集指數對照組（n=102）術前　23.73±2.12 5.76±0.87 4.00±1.20術后第1天24.01±1.70 6.06±0.79 4.10±0.82術后第3天32.54±3.63 9.26±1.66 8.30±2.26瑞舒伐他汀組（n=100）術前　24.04±0.92 5.88±1.21 4.10±0.75術后第1天24.35±1.72 6.28±1.01 4.20±1.80術后第3天 29.44±2.87*7.89±1.52*6.70±1.50*

2.3 兩組尿液分析指標比較 兩組患者術前出現尿結晶計數（包含尿酸結晶>10，造影劑結晶>10記為1例）、尿蛋白/尿β2微球蛋白（比值>300，<10均記為1例）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后第1天和第3天尿結晶計數、尿蛋白/尿β2微球蛋白比值<10的例數與術前比較均有所升高，差異有統計學意義（P<0.05），而尿蛋白/尿β2微球蛋白比值>300的例數與術前比無明顯變化，差異不具有統計學意義（P>0.05）。兩組均應用Logistic回歸分析顯示尿酸結晶（OR=3.21）、造影劑結晶（OR=4.34）、尿蛋白/尿β2微球蛋白比值<10的例數（OR=5.17），此三項均與CIN的發病密切相關，見表3。

3 討論

表3 尿液分析指標與CIN發病率關系 例

本研究中兩組患者血液的低切指數、高切指數及紅細胞聚集指數均升高，考慮首先患者為急性心肌梗死，患者處于血液高凝狀態，其次與冠脈造影及PCI過程中造影劑進入血液后使得血液黏稠增高及造影劑對血管內皮損傷相關。在第1、3天的血流變指標觀察中，強化瑞舒伐他汀組患者的低切指數、高切指數及紅細胞聚集指數均較對照組顯著下降。考慮到血液為非牛頓力學液體，在體內血管中以層流作為主要位移方式，在靠近血管內皮側為切變率大為高切，靠近血管中心的血流切變率小為低切。在不考慮湍流及瓣膜影響因素下，高切指數反應的是靠近血管內皮的血流速，它提示血管內皮的完整性及光滑程度[4]，本研究中它在兩組中的差異，提示強化瑞舒伐他汀對血管內皮的保護作用，瑞舒伐他汀使得血管內皮恢復光滑性，減少高切血流阻力[5-6]；而低切指數反應的是總血液的黏稠程度，多中心均報道了瑞舒伐他汀的抗炎作用使得血液中的炎性因子釋放減少，使得內源性凝血的過程得到控制，纖維蛋白的激活及相對應的紅細胞聚集率也下降[7-9]。本研究中強化瑞舒伐他汀組低切指數的下降佐證了上述臨床實驗。瑞舒伐他汀的可以改善全身的血液動力學，可通過以上途徑改善急性心肌梗死患者腎臟低灌注狀態，從而減少CIN的發生。

尿蛋白/尿β2微球蛋白有助于鑒別腎小管及腎小球疾病，單純腎小球病變比值>300，而腎小管病變時比值<10[10-11]；而當腎小管發生病變累及到重吸收功能受損時，對應的腎小管及尿液中會出現大量結晶體。依據上述臨床經驗，本研究在對兩組患者的尿液的分析發現，尿結晶在第1、3天升高，其中析出結晶主要為尿酸結晶和造影劑結晶，強化瑞舒伐他汀組與對照組相比尿結晶檢出患者明顯減少。尿蛋白/尿β2微球蛋白出現相似結果。此發現更佐證了造影劑對腎小管損傷為CIN發病的核心部分，而造影劑及尿酸結晶的形成，在急性心肌梗死患者低灌注狀態下，加劇了腎小管的損傷，促使CIN的發生。而強化瑞舒伐他汀藥物治療一方面可以減輕造影劑結晶，尿酸結晶的形成及析出，減少對腎小管的堵塞，改善腎小管重吸收功能；另一方面，強化瑞舒伐他汀可以減少尿蛋白與尿β2微球蛋白尿的形成，從此兩方面減少CIN的發生。分析其機制可能與瑞舒伐他汀類特殊的分子結構有關。瑞舒伐他汀是一個單對映體（3R，5S）羥酸鈣鹽，分子中的二羥基庚烯酸部分是他汀類的共性基團，與其他他汀藥物相比，瑞舒伐他汀擁有極性的甲基磺酰胺基團，它與分子的親水性密切相關，這一特點使得它可被肝臟及腎臟雙重清除。在被腎臟清除時，瑞舒伐他汀通過甲基磺酰胺基團結合水分子，且此水分子很難被腎小管重吸收，它通過此途徑增加腎小管內水分子含量，抑制尿酸結晶及造影劑結晶的形成與析出對腎小管的堵塞，并改善腎小管腎小球的離子屏障，降低尿蛋白與尿β2微球蛋白，從而降低CIN的發病率[12-15]。

綜上所述，通過對STEMI行PCI手術患者的研究發現，強化瑞舒伐他汀可在血液高黏及腎臟低灌注的條件下，顯著降低CIN的發生，分析其機制可能為強化瑞舒伐他汀降低尿結晶形成，改善腎小管血液動力學降低了CIN的發生。但由于本實驗納入樣本較少，缺乏有效的病理支持，仍需大規模臨床試驗及基礎實驗數據驗證。

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Preventive and Therapeutic Effect of Double-dose Rosuvastain on Contrast-induced Nephropathy in Acute Myocardial Infarction Patient with Percanetous Coronary Intervention/

GUO Peng， LIU Ri-hui.// Medical Innovation of China，2016，13（01）：036-039

【Abstract】Objective： To assess the preventive and therapeutic effect of rosuvastain used in acute myocardial infarction （AMI） patients during PCI perioperative period. Method： From 2012 to 2013， 202 patientsbook=37,ebook=41were divided into rosuvastain group （n=100） and control group （n=102）. The rosuvastain group was treated by intake of rosuvastain 20 mg/d every night for four days （one day before and three day post operation），and 10 mg/d every night till outward. While the control group intake rosuvastain 10 mg/d every night lasted till outward. The urine crystals' count & assortment， protein/β2microprotein ratio， blood rheology were measured pre and post operation for the next 72 h. The incidence of contrast-induced nephropathy （CIN）was simultaneously observed. Result： Baseline data were similar between the two groups. The rosuvastain group had a significantly lower incidence of CIN compared with that control group. Urine crystals' count and classification were highly related with the CIN， as well as the rosuvastain group remarkably reduced the above index. Also， the urine protein/β2microprotein ratio， blood rheology were disclosed the same results. Conclusion： Rosuvastain could significantly reduce the CIN in the AMI-PCI patients by decreasing the urine crystal， protein/β2 microprotein ratio and improving the blood rheology.

【Key words】Rosuvastain； Contrast-induced nephropathy； Acute myocardial infarction； Urine crystal

收稿日期：（2015-07-01） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.010

通信作者：劉日輝

*基金項目：遼陽市科技立項課題（2015033）