氟比洛芬酯聯合碳酸利多卡因盆腔沖洗及創口浸潤用于腹腔鏡婦科手術后鎮痛的效果分析

李春香

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氟比洛芬酯聯合碳酸利多卡因盆腔沖洗及創口浸潤用于腹腔鏡婦科手術后鎮痛的效果分析

李春香①

【摘要】目的：評價氟比洛芬酯聯合碳酸利多卡因不同方式給藥對腹腔鏡婦科手術術后鎮痛的效果。方法：選擇行全麻下腹腔鏡婦科手術90例患者，按隨機數字表法將患者平均分成三組，對照1組手術完畢靜脈注射100 mg氟比洛芬酯；對照2組手術完畢以100 mL 0.35%碳酸利多卡因進行盆腔沖洗，并以10 mL 0.87%碳酸利多卡因局部浸潤腹部切口；觀察組聯合應用對照1組及對照2組的方法。比較各組患者術后1、4、8、12及24 h的視覺模擬評分（VAS）、術后鎮痛藥的用量及不良反應等。結果：術后1、4、8、12、24 h觀察組VAS評分明顯低于對照1組及對照2組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后無患者需要補充鎮痛。三組術后惡心嘔吐的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡下進行婦科手術后給予氟比洛芬酯聯用碳酸利多卡因不同給藥方式（包括盆腔沖洗以及切口的局部浸潤）較兩者單獨用藥可使患者術后疼痛程度顯著減輕，使術后繼續使用鎮痛藥減少，且并未增加不良反應的發生率。

【關鍵詞】腹腔鏡手術； 術后鎮痛； 碳酸利多卡因； 氟比洛芬酯

①沈陽醫學院附屬第二醫院 遼寧 沈陽 110002

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110002， China

在腹腔鏡下進行的婦科手術對于術后采用何種鎮痛方案以減輕患者疼痛臨床上仍存有爭議[1]。氟比洛芬酯屬于一種新型的經脂微球包裹的一類非甾體類的抗炎藥，具有靶向聚集炎性反應和手術切口等部位的藥理特征，主要通過使前列腺素的合成被抑制而產生鎮痛的作用[2]。碳酸利多卡因這種新型局麻藥是經碳酸氫鈉與鹽酸利多卡因于CO2飽和時而制成，其pH值較鹽酸利多卡因有所增加，使酸性體液對神經的刺激作用削弱，可在術中隨著CO2的逸出其pH值仍會增加，進而使術后患者的疼痛隨之減輕[3]。本研究評價氟比洛芬酯聯合碳酸利多卡因不同方式給藥對腹腔鏡下婦科手術后鎮痛的效果，做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽醫學院附屬第二醫院2011年1月-2014年12月擇期行全麻下腹腔鏡婦科手術的90例患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡25～53歲，身高153～170 cm，體重45～71 kg。排除標準：（1）手術時間<30 min或>90 min者；（2）平時口服鎮痛藥物者；（3）肥胖（體質量指數>30 kg/m2）；（4）有藥物過敏史及胃十二指腸潰瘍史；（5）有糖尿病、高血壓、心臟病等疾病史；（6）出、凝血功能障礙者。本研究得到本院倫理委員批準且患者均簽署知情同意書。隨機數字表法將患者分為三組，每組各30例。各組患者一般情況、術畢至拔管時間、術后肛門首次排氣時間比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般臨床資料及手術相關的時間比較（±s）

表1 三組一般臨床資料及手術相關的時間比較（±s）

術后肛門首次排氣時間（h）對照1組（n=30）　35.3±7.0　 160.9±3.5　 57.9±7.6　 22.3±2.6　 55.1±11.7　7.9±4.0　18.6±5.2對照2組（n=30）　37.4±6.6　 161.0±4.1　 58.2±8.3　 22.4±2.7　 57.2±14.5　9.0±4.1　18.7±7.7觀察組（n=30）　36.0±7.9　 160.9±4.1　 57.9±8.1　 22.4±2.9　 57.8±14.3　8.5±3.6　17.9±7.4 P值　>0.05　>0.05　>0.05　>0.05　>0.05　>0.05　>0.05組別　　年齡（歲）身高（cm）體重（kg）體質量指數（kg/m2）手術時間（min）術畢至拔管時間（min）

1.2 麻醉方法 患者麻醉前未給予任何用藥，入手術室后常規給予心電圖、心率、收縮壓、舒張壓及脈搏血氧飽和度（SpO2）監測。麻醉誘導：給予0.5 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚靜脈注射，在患者的意識消失后接著給予1.5 mg/kg琥珀膽堿，在氣管插管操作完畢后給予5 mg順式阿曲庫銨，術中患者實施機械通氣并維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）處于35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：給予5～8 mg/（kg·h）的丙泊酚及0.2～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼維持，并視患者術中生命體征的變化情況對丙泊酚以及瑞芬太尼的劑量做相應調整，肌松藥物則不再追加。術畢縫合切口時均預防性靜脈注射0.3 mg的雷莫司瓊；術畢縫合切口前停用丙泊酚，待患者潮氣量>300 mL、呼吸頻率>10次/min，意識及肌張力恢復可按指令進行睜眼及握拳動作時，再將氣管導管拔除之后進入麻醉后恢復室。

1.3 鎮痛方法 各組患者均采用腹腔鏡標準四孔法完成手術。對照1組術畢氣腹放氣時給予氟比洛芬酯100 mg靜脈注射。對照2組術畢氣腹放氣前以0.35%濃度的碳酸利多卡因100 mL沖洗手術部位的子宮或卵巢的表面以及盆腔的腹膜，沖洗完成后讓碳酸利多卡因在腹腔再停留約10 min，然后用吸引器將沖洗液吸除干凈后再給患者的氣腹放氣；縫合切口前使用0.87%濃度的碳酸利多卡因10 mL對術中腹腔鏡操作的4個孔實施局部浸潤，其中臍部孔給予7 mL，其余3個孔給予3 mL。觀察組聯合應用對照1組及對照2組的方法，藥物濃度及劑量均相同。術后患者在恢復室中如疼痛的視覺模擬評分（VAS）>4分時，給予舒芬太尼5 μg靜脈注射進行補救，在必要時可選擇重復注射；如患者回病房后疼痛的VAS評分>4分時，常規給予曲馬多100 mg靜脈注射鎮痛，必要時也可選擇重復注射。

1.4 評價指標 記錄各組患者術后1、4、8、12以及24 h的VAS評分（范圍0～10分），如果VAS評分的時間正好是處于患者的睡眠時間，則需要在患者醒來后立即進行補充評分；同時記錄各組患者術后鎮痛藥物使用情況以及術后惡心、嘔吐以及其他不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 數據使用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用 字2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組VAS評分比較 在術后1、4、8、12及24 h時，觀察組的VAS評分均較對照1組、對照2組顯著降低，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；僅術后1 h時，對照2組VAS評分又較對照1組明顯降低，比較差異有統計學意義（P<0.05），而其他時間點對照1組與對照2組VAS評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組術后VAS評分比較（±s） 分

表2 三組術后VAS評分比較（±s） 分

*與觀察組比較，P<0.05；#與對照1組比較，P<0.05

組別　　術后1 h術后4 h術后8 h術后12 h術后24 h對照1組（n=30）4.2±1.0*3.8±1.3*3.6±1.8*3.5±1.5*1.2±0.4*對照2組（n=30）2.6±1.3*#3.0±1.2*3.1±1.1*3.2±0.8*1.1±0.7*觀察組（n=30）0.9±0.5 1.4±0.7 1.5±1.0 1.3±0.7 0.5±0.3

2.2 鎮痛藥物使用及不良反應比較 觀察組患者術后無一例需要鎮痛，對照1組中5例術后需要鎮痛（4例在恢復室使用舒芬太尼，1例回病房后使用曲馬多），對照2組5例術后需要鎮痛（均在恢復室使用了舒芬太尼），觀察組術后鎮痛率與對照1組及對照2組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照1組、對照2組需術后鎮痛的患者均未重復使用鎮痛藥物。對照1組術后惡心、嘔吐發生率分別為40.0%（12/30）、16.7%（5/30），對照2組分別為46.7%（14/30）、13.3%（4/30），觀察組分別為33.3%（10/30）、13.3%（4/30），三組的術后惡心和嘔吐的發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。三組中也無一例發生眩暈、耳鳴及口周麻木等不良反應情況。

3 討論

腹腔鏡下的手術其疼痛程度已經較傳統的開腹手術顯著減輕，但患者仍會感覺術后有痛感；另外因術中給予了瑞芬太尼這一超短效的鎮痛藥物后，在隨著患者蘇醒后疼痛也會隨之出現。腹腔鏡手術相關的術后疼痛一方面源于手術自身創傷，另一方面源于殘留的CO2所形成的酸性體液對神經末梢、腹膜的刺激，而進一步加重了術后患者疼痛的程度[4-6]。故腹腔鏡手術后出現的疼痛不可忽視，仍需給以相應的治療。

本研究以0.35%濃度的碳酸利多卡因進行盆腔沖洗，其一可利用其中利多卡因所具有表面麻醉的作用，使內臟傷害性刺激的傳入被阻斷，可使術后疼痛顯著減輕；其二碳酸利多卡因使腹腔中殘留的CO2被中和，減少組織體液中產生的酸性離子，使該酸性體液對患者神經末梢產生的刺激也大大減輕。有文獻[7]報道，以鹽酸利多卡因進行盆腔沖洗后所產生的鎮痛作用可持續達術后的24 h，該結論不能以其表面麻醉的作用進行解釋，酰胺類的局麻藥物因為和類固醇類藥物具有相似的分子結構，可能機制是因利多卡因具有潛在抗炎的作用。另外手術創傷的部位所發生的炎性反應已被認為導致術后持續存在疼痛重要的原因，酰胺類的局麻藥物具有抗炎作用具有潛在的以及長時程的特征，且該抗炎作用還可使術后組織中釋放的有害炎性因子得到抑制[8-9]。

有學者支持為減輕患者術后疼痛而以利多卡因進行盆腔沖洗，從而減少術后給予鎮痛藥物的補充，但也有學者并不認可以利多卡因沖洗腹腔所具有的鎮痛作用，筆者認為上述學者并沒有聯合切口局部給予麻醉浸潤的措施，雖然以局麻藥物進行盆腔沖洗使內臟的痛感減輕，但因手術切口所致的軀體痛沒有給予控制，就可能會使局麻藥物進行沖洗的鎮痛作用被掩蓋[10-11]。本研究在碳酸利多卡因進行盆腔沖洗同時聯合手術切口的局部浸潤麻醉方法，以0.87%濃度的碳酸利多卡因10 mL，分別對腹腔鏡操作的4個孔實施局部浸潤，術后無一例患者發生頭暈、耳鳴及口周麻木等局麻藥物中毒出現的癥狀。王春林等[12]報道，實施婦科手術后以利多卡因進行盆腔沖洗，而通過腹腔所吸收的利多卡因速度是很緩慢的，其認為應用劑量為400 mg時不會致患者發生中毒。而李艷等[13]的報道也支持術后以400 mg劑量的利多卡因進行盆腔沖洗不會導致中毒這一結論。本研究在應用碳酸利多卡因實施盆腔沖洗后讓沖洗液繼續停留在腹腔10 min，而后于腹腔鏡的直視下吸除沖洗液而非僅依靠引流管的引流，該方法也可使局麻藥物中毒的機會大大減少。本研究結果顯示，在術后1、4、8、12及24 h時觀察組的VAS評分均較對照1組、對照2組顯著降低，比較差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組中有3例患者的VAS評分在術后各觀察時間點均為0分，術后均不需給予額外的鎮痛措施，可見該術后多模式的鎮痛方案能更有效地控制腹腔鏡婦科手術患者的術后疼痛程度。另外本研究中三組患者術后的惡心嘔吐發生率比較，差異無統計學意義，但各組患者術后惡心的發生率仍很高，盡管在術畢預防性給予雷莫司瓊這一強效5-HT3受體的拮抗劑，但效果不甚明顯，可能與腹腔鏡本身的術式及本研究均為女性患者有關。

許多研究結果提示靜脈給予利多卡因對術后恢復患者的腸道功能大有益處[14-16]，但本研究以碳酸利多卡因進行沖洗腹腔的方法并未顯現該方面的優勢，各組患者術后首次肛門排氣時間的差異未見有統計學意義，可能原因是與利多卡因不同的給藥方式相關。另外因三組患者腹腔鏡手術后的下床活動時間也較早，所以腸道功能的恢復也會很快，更減少了這種差異性。因術中使用了超短效藥物瑞芬太尼來維持鎮痛，從倫理學的角度考慮，所有患者術畢前均給予相應的鎮痛措施，沒有設定空白對照組，這是本研究存在的局限性。

綜上所述，腹腔鏡婦科手術后以碳酸利多卡因進行盆腔沖洗聯合切口局部浸潤的鎮痛方案除了在術后1 h時優于單純給予氟比洛芬酯外，而在其他時間點的鎮痛效果相似，但聯合兩種鎮痛方案卻能顯著減輕術后的疼痛，且能降低術后鎮痛藥的使用率，卻未增加相關不良反應的發生率。

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Comparison of Intrapelvic Irrigation and Incision Infiltration with L idocaine Carbonate and Intravenous Flurbiprofen Axetil for Postoperative Pain after Gynecological Laparoscopy/

LI Chun-xiang.// Medical Innovation of China，2016，13（01）：064-067

【Abstract】Objective：To compare the analgesia effect of mono or combination of intrapelvic irrigation and incision infiltration with lidocaine carbonate and intravenous flurbiprofen axetil after gynecological laparoscopy. Method： Ninety patients scheduled for gynecological laparoscopy under general anesthesia were divided into three groups accrording to random number table. Control group 1 received intravenous flurbiprofen axetil 100 mg after surgery， control group 2 received intrapelvic irrigation and abdominal wounds infiltration withbook=65,ebook=690.35% lidocaine carbonate 100 mL and 0.87% lidocaine carbonate 10 mL respectively， and observation group received the combination of the control group 1 and control group 2. VAS pain score was measured at 1， 4， 8， 12，24 h after operation. Total analgesic requirement， the first passage of flatus and incidence of nausea and vomiting within 24 hours were recorded as well as side effects such as circumoral numbness， dizziness， and tinnitus. Result： VAS scores of the observation group was significantly lower than that of the control group 1 and control group 2 at 1， 4， 8， 12，24 h after surgery， with significant differences （P

【Key words】Laparoscopic surgery； Postoperative analgesia； Lidocaine； Flurbiprofen axetil

收稿日期：（2015-09-15） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.018

通信作者：李春香