我國城鎮基本醫療保險基金監管建議

□文/孟慶鴻

（唐山市醫療保險事業局　河北·唐山）

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我國城鎮基本醫療保險基金監管建議

□文/孟慶鴻

（唐山市醫療保險事業局河北·唐山）

［提要］目前，我國城鎮基本醫療保險基金監管形勢嚴峻，因此完善我國城鎮基本醫療保險基金監管體系成為現階段社會主義建設的重要任務之一。本文在對我國城鎮基本醫療保險基金監管存在問題作出簡要論述的基礎上，就我國城鎮基本醫療保險基金監管提出一些完善建議。

關鍵詞：城鎮醫療保險；基金監管；存在問題；完善建議

收錄日期：2015年11月27日

城鎮基本醫療保險是我國醫療保險體系的重要組成部分，包括城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險以及新型合作醫療等，是一項保障勞動者免受因疾病而遭受經濟損失的社會制度，對推進社會主義和諧社會建設具有積極的作用和意義。而基金是城鎮基本醫療保險制度運行的基礎和前提，其相關監管工作的開展和完善顯得尤為重要。新的經濟發展時期，我國城鎮基本醫療保險基金監管體系在運行中暴露出諸多問題，因此有關我國城鎮基本醫療保險基金監管完善方面的研究受到了社會各界的廣泛關注和重視。

一、我國城鎮基本醫療保險基金監管存在的問題

雖然我國城鎮基本醫療保險基金監管體系日漸完善，但是某些問題依然客觀存在，阻礙了其價值和功能的發揮，具體表現為以下兩點：

（一）立法不全。中國是一個法制社會，城鎮基本醫療保險基金監管需要完善的立法作保障和依據。但是，目前我國有關城鎮基本醫療保險基金監管的法律條文都是分散在各“規定”、“辦法”當中，尚未建立一套獨立、健全的法律監管體系，導致城鎮基本醫療保險基金監管不力，基金審核程序雜亂無章，漏洞頻出。“宜粗不宜細”是我國立法的基本主張，這雖然在某種程度上放寬了各地的執行權限，但是相應的也存在局限性。原則性的法律條款居多，而其具體的操作實施細則較少，給城鎮基本醫療保險基金監管帶來了諸多爭議和不便，為不法分子“鉆法律空擋”創造了機會。縱觀基本醫療保險基金監管體制較為完善的國家，他們都是立法與前。法律為城鎮基本醫療保險基金監管提供了準繩和依據，其進一步的細化是我國城鎮基本醫療保險基建監管體系完善的重要任務。

（二）審查不嚴。基本醫療保險基金監管是一項系統性工作，涉及到收繳、審查、批復等多個環節。現階段，審查不嚴是我國城鎮基本醫療保險基金監管體系存在的重要問題之一，影響了整個醫療保險基金的正常運轉。造成我國城鎮基本醫療保險基金管理審查不嚴問題的原因有很多，例如信息化程度不高、工作人員素質低等。隨著現代科學技術的發展，信息化技術逐漸滲透到了各行各業，這其中也包括城鎮基本醫療保險基金監管。我國城鎮基本醫療保險基金監管牽扯到了海量的數據信息，而這些數據信息又是基金監管的重要依據，它真實地反映了保險基金運行情況和問題，能夠使監管者、繳費者以及受益者對整個運行系統一目了然。然而，由于信息化程度不高，導致城鎮基本醫療保險基金信息管理雜亂無章，極易出現疏漏，最終引發信息披露失真或不全，影響了職工的投保熱情。另外，人是城鎮基本醫療保險基金管理的主導，他們的職業素質和能力影響了監管工作實效性的發揮。

二、我國城鎮基本醫療保險基金監管完善建議

筆者結合上文對我國城鎮基本醫療保險基金監管存在問題的認識和分析，有針對性地提出了以下幾種完善我國城鎮基本醫療保險基金監管的建議，以供參考：

（一）健全法制建設。我國政府應該加強法律層次上對城鎮基本醫療保險基金的監管。具體而言，國家立法部門需要認真分析城鎮基本醫療保險基金監管法律建設存在的漏洞或不足，結合我國的立法實際，借鑒國外先進經驗，有針對性、系統化地進行補充和完善，并在此基礎上，制定相應的實施細則，將每項規定盡量細化到具體行為上，保證各地職權的同時規范保險基金監管行為。與此同時，各地各級政府還應該加強對我國城鎮基本醫療保險基金監管有關法律的研究，嚴格按照黨中央的指示精神行事，有效落實國家相關政策法規，努力創造良好的城鎮基本醫療保險基金監管執法環境。在此基礎上，各地各級政府還需要根據自身城鎮基本醫療保險基金運行實際，分析其中蘊藏的風險或可能出現的問題，出臺與之對應的具體管理辦法。以唐山為例，《唐山市機關事業單位職工基本醫療保險管理暫行辦法》和《唐山市企業職工基本醫療保險管理暫行辦法》的出臺，對城鎮基本醫療保險基金監管進行了細化規定，有效保證了監管體系的實效，值得其他地區借鑒。

（二）完善信息披露。我國城鎮基本醫療基金監管并非某個機構或個人的行為，而是全體公民的權利。信息披露的目的是提高城鎮基本醫療保險基金運營的透明度，保證基金審核、審批的公平公正。為此，我國應該加強城鎮基本醫療保險基金監管的信息化建設，相關機構則需要建立網絡信息披露平臺，通過媒體、媒介向參保職工披露有關監管信息。同時，各城鎮基本醫療保險基金監管參與主體，如藥監局、物價局、企業、個人等，應該加強合作與溝通，共同組成保險基金監管機構，如實反映發現的問題，并及時向相關主管部門上報，保證整個保險基金的有效運營。值得注意的是，各級單位或部門還需要逐步實現信息共享，把城鎮基本醫療保險基金監管滲透到各個環節，完善和優化審核程序，搜集和整理各環節產生的數據信息，并建立電子檔案予以保存，一旦保險基金運營出現問題，及時通過電子信息檔案追溯其產生的根源，并逐一進行解決，最大限度地發揮基本醫療保險基金監管實效性的發揮，增強企業和個人的參保信心，促進城鎮基本醫療保險基金的持續積累，為人們的健康生活提供保障。

（三）加強人員培訓。新的歷史時期，人才是社會主義建設與發展的基石。我國城鎮基本醫療保險基金監管完善，始終離不開人才的支持。簡單來講，城鎮基本醫療基金監管人才不僅要具備扎實的理論知識功底，還需要具備良好的執行力和職業素養。所以，城鎮基本醫療基金監管單位應該明確人才的標準和要求，清楚本崗位的職能定位，認真分析眼前的嚴峻形勢，對全體工作人員進行全面考核和評估，找出他們綜合素質和能力方面的匱乏，進而有針對性地制定人員培訓計劃，并付諸行動。城鎮基本醫療基金監管單位可以定時定期組織開展員工培訓活動，請業內專家擔任講師，豐富受訓員工的理論知識，提高他們的專業能力，強化他們的職業道德操守，促使他們為參保人員提供更好的服務。與此同時，監管單位還應該根據我國的法律法規，制定員工監管制度，需要包括培訓制度、操作章程、考核制度、激勵制度等，給予表現優異的員工適度獎勵，而對出現違規操作行為的員工予以嚴懲，從思想上轉變工作人員對城鎮基本醫療保險基金監管重要性的認識，激勵他們認真履行職責、強化服務意識，促使其自我約束和管理。

三、結語

總之，我國城鎮基本醫療保險基金監管完善是一項系統工程，需要持續不斷地進行。未來，在我國各項社會保險制度建設的過程中，城鎮基本醫療保險基金監管體系可能會暴露出其他問題，由于個人能力有限，本文的研究可能存在不足，因此希望其他學者或專家繼續加強對我國城鎮基本醫療保險基金監管完善工作的研究，并提出有效的意見或建議，以期加速我國社會主義建設的進程，為實現中國偉大復興夢做貢獻。

主要參考文獻：

［1］丁康.完善社會保險基金監管制度的幾點思考［J］.社會保障研究，2010.3.

［2］劉娟.全民醫保進程中完善基金監管的路徑選擇［J］.中國醫療保險，2010.6.

［3］黎友隆，羅順均.城鎮職工醫保基金結余水平合理化研究［J］.廣東經濟，2010.7.

中圖分類號：F840.684

文獻標識碼：A