局部麻醉下免縫合補片在老年腹股溝斜疝修補術中的應用

李海鵬 龐春宏

局部麻醉下免縫合補片在老年腹股溝斜疝修補術中的應用

李海鵬 龐春宏

目的 探討局部麻醉下免縫合補片在老年腹股溝斜疝無張力修補術中的療效，及其優越性與可行性。方法 對30例老年腹股溝斜疝患者行局麻下無張力疝修補術，術中應用泰科免縫合補片，觀察分析手術時間、術中出血、術后并發癥、復發率等情況。結果 患者手術時間35～60min，平均手術時間(40.0±2.6)min，出血7～20mL，平均(10.8±1.2)mL，術前不禁食，術后即可恢復飲食，無尿潴留發生，術后4～10h即可下床活動，切口均一期愈合，術后發生陰囊積液2例，經穿刺理療痊愈，術后無慢性疼痛異物感，全部治愈出院，術后隨訪無復發病例。結論 對合并各種基礎疾病的老年腹股溝疝患者，局麻下使用免縫合補片行無張力疝修補術具有不可替代的優勢。

腹股溝疝；局麻；無張力疝修補；免縫合補片

腹股溝疝是常見病、多發病，無張力疝修補術已成為目前治療各類腹股溝疝的首選方法[1]，對于老年患者，特別是合并心腦血管疾病，肺功能不全，前列腺肥大患者，手術禁忌多，麻醉要求高，容易出現術后并發癥，局麻手術往往能克服以上困難，取得較好療效。本研究在局麻下使用免縫合補片行無張力疝修補術治療老年腹股溝斜疝，成功進行30例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2015年3月鶴壁市人民醫院收治的30例患者，其中男28例，女2例，年齡62～90歲，平均年齡(75.4±3.1)歲。其中單側疝26例，雙側疝3例，復發疝1例。按照中華醫學會外科學分會疝與腹壁外科學組2003年分型標準分型[2]，Ⅰ型5側，Ⅱ型14側，Ⅲ型10側，Ⅳ型1側，30例患者中有3例雙側疝；病史5個月～22年；合并冠心病12例，高血壓15例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）6例，糖尿病6例，良性前列腺增生癥19例，長期吸煙6例，有腹部手術史3例。

1.2 手術方法 所有患者均行局麻下無張力疝修補術，術中應用補片為泰科免縫合補片。根據患者分型，內環大小，后壁缺損程度個體化手術方案。局麻藥為1%利多卡因40mL，可根據患者病情適當加入腎上腺素2滴。麻醉采用神經阻滯麻醉和局部麻醉，于外環皮下注射1mL利多卡因做皮丘，沿切口方向注射麻藥5～10mL，切開皮膚、皮下脂肪，暴露腹外斜肌腱膜，于腱膜下方注射局麻藥物10mL，切開腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神經、髂腹股溝神經，予以封閉，游離精索，于內環處找到生殖股神經予以阻滯，腹膜前間隙注射適當局麻藥，減輕腹膜牽拉反映。麻醉效果滿意后，于腹股溝韌帶中點上方2cm做斜切口，長約7cm，依次切開皮膚、脂肪，打開腹外斜肌腱膜，注意保護血管、神經，游離精索，切開提睪肌，找到并游離疝囊，切開疝囊，還納疝內容物，疝囊較大者予以橫斷，高位結扎疝囊，合并精索脂肪瘤應一并切除，縫合腹橫筋膜修復內環口、加強后壁，于精索后方平鋪免縫合補片，補片下方應超過恥骨結節約1～1.5cm，無張力縫合各層。術后常規切口壓迫沙袋6h[3]。

2 結果

30例手術均獲成功，麻醉效果滿意，患者手術時間35～60min，平均手術時間（40.0±2.6)min，出血7～20mL，平均(10.8±1.2)mL，術前不禁食，術后即可恢復飲食，無尿潴留發生，術后4～10h即可下床活動，切口均一期愈合，術后發生陰囊積液2例，經穿刺理療痊愈，術后無慢性疼痛異物感，全部治愈出院，術后隨訪無復發病例。

3 討論

老年人是腹股溝疝的高發群體，老年人活動減少，缺乏鍛煉，會導致腹肌的退行性變，使腹壁逐漸薄弱。另外老年人肌腱、韌帶等組織中膠原和羥脯氨酸含量降低，氧化酶活性逐漸減弱，導致脯氨酸無法羥化，形成羥脯氨酸，影響膠原蛋白的形成。膠原蛋白異常所引起的腹橫筋膜的缺損和破壞是引起腹股溝疝的根本原因[4]。再加上老年患者多合并高血壓、心臟病、COPD、前列腺肥大、長期吸煙、慢性便秘、過度肥胖等疾病，進一步使腹內壓增大，誘發腹股溝疝。

傳統的腹股溝疝手術不符合人體解剖，由于強行將各種不同組織縫合在一起，張力較大，易出現術后劇烈疼痛，恢復時間長，并發癥多，復發率高。隨著無張力疝修補術的提出，一種全新的針對腹股溝疝的治療理念也應運而生，他摒棄了傳統修補術中將不同解剖結構的組織以張力方式縫合的做法[5]。由于無張力疝修補術符合解剖生理，手術簡單，創傷小，復發率低≤1%[6],已基本替代傳統手術。局麻具有良好的鎮痛效果，對血流動力學影響小，可避免全麻或硬外麻醉對機體心腦血管和免疫組織的破壞，局麻對患者生理干擾小，術前術后可正常進食，可不留置尿管，減少尿路感染及男性患者尿潴留機率，對有基礎疾病患者，可保證術前術后正常服藥，避免對原有疾病的影響，減少了術后用藥，并且局麻手術時間較短，保證了手術的安全性，同時局麻還拓展了手術適應癥，以往合并有嚴重的心肺功能不完全患者，往往采用疝氣帶、中醫姑息療法，都達不到滿意的治療效果，嚴重影響老年人生活質量，局麻可使這部分老年患者得到根本性治療。我們體會局麻下行無張力疝修補術應注意以下幾點：（1）麻醉效果直接影響手術的成敗，麻醉效果越好，患者配合度越高，手術效果越佳，為達到良好的麻醉效果，要求手術醫師熟悉腹股溝管的解剖，特別是神經的位置，只有做到神經阻滯，才能取得良好的麻醉效果。（2）全程遵循無菌操作、嚴密止血，是預防感染，減少積液的保障。（3）發現精索脂肪瘤應予以切除，防止假性復發。Ⅲ型、Ⅳ型疝應修補腹橫筋膜，補片邊緣應超恥骨結節11.5cm，防止復發。（4）補片要展平，防止卷曲，操作輕柔細致，愛護組織，避免不必要損傷。（5）術中分離髂腹下和髂腹股溝神經要加以保護，并且要及時復位，這樣可以避免術后由于神經受到補片壓迫而引起疼痛[7]。（6）老年患者術后鼓勵早期下床活動，防止肺部感染、深靜脈血栓形成等并發癥。

免縫合補片用于腹股溝疝開放式無張力修補術的源自歐洲經典的Lichtenstein手術，其作為無張力修補的金標準術式在歐洲得到廣泛應用[8]。免縫合補片在疝修補術中不縫合是其最大特點，手術過程中，無需分離過多組織，減少血管神經損傷的可能性，該補片具有粘鉤，短時間貼合于后壁，避免了補片移位和卷曲。本研究還表明縫合是引起術后疼痛的原因之一，術中免縫合可減輕術后疼痛和近期不適感。所以與傳統補片相比免縫合補片具有以下優點：（1）縮短手術時間；（2）減少術后疼痛；（3）具有更好的舒適感。我們的經驗對于腹股溝管后壁薄弱、缺損較大的老年患者，建議恥骨結節處予以固定，防止復發。

局麻下采用免縫合補片行無張力疝修補術具有損傷小，恢復快，疼痛輕、術后并發癥和復發率低，值得各級醫院推廣。

[1] 馬頌章.疝和腹壁外科的現狀與進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（1）:1-2.

[2] 馬頌章，鄭民華，成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修改稿）[J].外科理論與實踐，2004，9（1）：84.

[3] 王攀峰.無張力疝修補術治療老年腹股溝疝的30例臨床分析[J].中國醫藥指南2013，20（4）：430-431.

[4] Rodrigues Junior AJ,Rodrigues CJ,da Cunha AC,et al.Quantita-tive analysis of collagen and elastic fibers in the transversalis fascia in direct and indirect inguinal hernia[J].Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo,2002,57(6):265-270.

[5] 陳孝平，裘法祖.要重視腹外疝修補的標準及個性化[J].腹部外科，2004，17（1）：4-5.

[6] 侯立民，姜洪池.腹股溝疝的治療進展[J].中國實用外科雜志,2001，21（2）:113-115.

[7] 黎鵬洲，袁勇,袁麗霞，等.局部麻醉下無張力疝修補術39例體會[J].腹部外科,2011，24(6):380.

[8] Franneby U,Sandblom G,Nordin P,et al.Risk factors for long-term pain after hemia surgery[J].Ann Surg,2006,224(2):212-219.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.011

河南 458030 鶴壁市人民醫院普外科 （李海鵬 龐春宏）