可吸收性人工韌帶在中而部松垂提升術中的應用

郭曉光 賀潔 周蔚 張延珂 付瑩瑩 王大勇

[摘要]目的：為進一步提高中面部松垂提升的術后效果，嘗試應用可吸收性人工韌帶在面部SMAS層下的提拉作用，術后明顯改善中面部松垂，達到年輕化目的。方法：從顳部發際內入路，微創方法植入可吸收性人工韌帶（倒鉤設計），提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌一皮韌帶，固定于顳深筋膜上，機械的提拉及降解吸收過程中產生的纖維粘連作用使組織復位。結果：本組共30例患者，術后隨訪1-9個月，1例患者早期有輕微面部麻木不適感，3個月后逐漸恢復。患者對除皺效果滿意。結論：可吸收性人工韌帶應用于中面部提升手術，具有微創、安全、穩定、副作用少、效果更持久等特點，提升效果滿意，是臨床廣泛推廣的一種微創除皺新技術。

[關鍵詞]中面部松垂；可吸手性人工韌帶；中面部提升；SMAS筋膜

[中圖分類號]R622

[文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）01-0005-03

由于面部具有較多的豐富表情且經常受日曬及隨著年齡的增長等因素進而導致了面部皮膚及皮下組織出現萎縮、皺紋及松垂等老化癥狀，進而加快了面部皮膚的衰老。30歲以后的面部皮膚一般就會逐漸出現老化，最為明顯的衰老變化是皺紋的產生，目前進行面部除皺術的人群為中老年女性居多。面部衰老與年齡、紫外線照射及遺傳因素密切相關，包括皮膚的老化、軟組織的萎縮、重力作用及面部表情活動的長期影響、骨性支撐組織的退縮等，是面部特征中容積的丟失和重力下降聯合形成了面部衰老的外觀。與中面部老化有關的改變是顴脂肪墊下垂以及組織向下內側滑動；主要表現為顴脂肪墊下移、瞼頰連接下降、鼻唇溝加深和頰部飽滿度減弱；面部表淺肌筋膜系統（SMAS筋膜）提升術是近幾年除皺的方向，傳統面部除皺術需要大范圍地從外側到中央深層或SMAS下分離，術區創傷較大，且對深層軟組織及韌帶的松弛沒有明顯改善。隨著近來審美及美容外科技術的發展，普遍認為顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌皮韌帶、SMAS顴頰部韌帶下垂是導致中面部松垂的主要因素。可吸收軟性人工韌帶是通過顳部發際入路，微創方法植入可吸收性人工韌帶（倒鉤設計），提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌-皮韌帶，固定于顳深筋膜上。現將手術的方法報道如下。

1 臨床資料

本組共30例患者，均為女性，年齡40-55歲，平均46歲。面部呈衰老化體征：鼻唇溝、顴頰溝凹陷、眶下區松垂等，其中10例中度中面部松弛下垂，20例重度中面部松弛下垂。

2 方法

2.1 術前準備

①術前檢查血常規、凝血功能、血糖、心電圖、胸片；②術前拍照：正位、左右正側位和左右45。斜側位；③顳區發際內常規備皮、編織術區毛發（保留發跡緣）。

2.2 術前設計

根據中面部松弛下垂的程度，于兩側顳部發際線內作標記線“V”尖端朝向口角，兩臂長約lcm，內側向下畫線至鼻基底水平線與瞳孔外側緣垂直線交點，外側向下畫線至口角水平線與外眥角垂直線交點，此為剝離范圍，寬約lcm。

2.3 麻醉方法

靜脈全身麻醉結合局部腫脹麻醉技術。

2.4 手術操作

患者仰臥位，術區常規消毒鋪巾。按顳部設計線切開皮膚及皮下組織，鈍性分離至顳深筋膜淺層，避開顳部主要血管，緊貼顳深筋膜淺層按術前標記于手術范圍內沿顴骨、SMAS筋膜下、頰脂墊上層逐漸向內下剝離腔隙。探腔隙通暢，置入導引器，將一條“可吸收性人工韌帶”（長約lOcm），鋸齒面朝上埋入腔隙內。取另一條（約5cm），呈30°夾角同法放入剝離的腔隙內。切口處用3-0可吸收線將兩條提拉帶縫合固定于顳深筋膜上。皮膚及皮下組織用3-0可吸收線縫合收緊后，用手掌朝發際線方向按壓皮膚，使可吸收軟組織提拉帶緊緊的懸掛皮下組織。

2.5 術后處理

透氣性膠帶由顳部自顴頰部呈扇形提拉固定中面部皮膚5-7d。術區繃帶適壓包扎2-3d，術后3d內可給予間斷冰敷減輕術區腫脹。3d后給予熱敷或紅光照射促進腫脹消退。術后早期避免大幅度面部表情動作。

3 結果

本組共30例患者，術后10例中度患者鼻唇溝即刻消失、外眼角和口角微微上揚，20例重度患者鼻唇溝明顯變淺，中面部皮膚松垂徹底解決，隨訪1-9個月，1例患者早期有輕微面部麻木不適感，3個月后逐漸恢復，患者對除皺效果滿意。典型病例見圖1-3。

4 討論

眾所周知，面部衰老是皮膚，脂肪，肌肉下垂，骨萎縮等多種原因造成的。首先是面部軟組織的下垂，面部纖維脂肪墊于SMAS由上向下、向內滑動，并向前膨凸，加重鼻唇溝凹陷，并導致淚槽與顴頰溝顯現。可吸收性人工韌帶是深層除皺技術中的單平面復合組織瓣提升技術，是以顳部到鼻唇溝的SMAS筋膜為平面的提升技術。該手術時間短、操作方便、安全性高、切口隱藏于顳部發際內。排行倒鉤設計也避免了提拉面的單一、局限和術后固定不牢固現象的發生，避免脫落，維持提拉強度，能有效地提升中面部（顴頰脂肪墊），并讓瞼頰連接過渡更自然。可吸收性人工韌帶采用生物可吸收高分子材料聚乳酸乙醇酸制備而成，植入組織后可逐漸降解吸收，降解的同時激發肌膚分泌膠原組織，增強了中面部軟組織懸吊固定。植入手術時間雖然短、方法簡單、微創，但是需要對面部解剖有較準確的定位和嚴謹的術前溝通和設計。顳深筋膜深層向下分隔顳淺、深脂肪墊，在顴弓上緣移行為顴弓深面和上緣的骨膜，深層向前至顳窩前界和眶上、外緣，與顳深筋膜淺層融合后移行為骨膜向后至顳窩后界與前界情況相同。因此在顳深筋膜深層沿顴骨剝離顴弓韌帶層次較清晰、創面較小。為此，顳區入路植入則需注意：①在發際內略偏向深層，以保護淺層的毛囊不受損傷；②在術前設計顳區去皮量時要考慮縫合時的張力，及避免術后因牽拉而致耳前溝凹陷顯現；③在顳淺脂肪墊位于顳深筋膜的淺深層之間，內有較粗的弓形顳中靜脈，斜穿顳深筋膜深層，在分離時，鈍銳結合可有效避免出血；④植入過程中也需要考慮到人工韌帶植入的長度和在雙側顳深筋膜懸吊處的位置、層次，提拉方向、強度等問題，避免提拉過緊導致的條索狀面部軟組織凹陷和雙側不對稱；⑤避免顴頰下方近鼻唇溝側剝離層次較淺，以免出現提拉帶邊緣感索狀體及局部凹陷。

從顳部入路植入可吸收性人工韌帶，提拉顴弓韌帶、顴脂肪墊、咬肌皮韌帶對中面部提升效果明顯，鼻唇溝凹陷改善較明顯，此術式中面部提升效果明顯，值得臨床推廣。