鎳鈦合金抓握式接骨板治療多發性肋骨骨折39例報道

張京京，杜少鳴，劉　建，詹必成，李根水

(安徽醫科大學附屬安慶醫院心胸外科，安徽 安慶　246001)

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鎳鈦合金抓握式接骨板治療多發性肋骨骨折39例報道

張京京，杜少鳴，劉建，詹必成，李根水

(安徽醫科大學附屬安慶醫院心胸外科，安徽 安慶246001)

摘要:目的 探討鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板在多發性肋骨骨折內固定中的臨床效果。方法選取2013年8月—2015年8月，使用鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板內固定治療39例多發性肋骨骨折患者。男28例，女11例；年齡36～74歲，平均55.5歲。均為閉合性損傷且伴有劇烈胸痛，21例連枷胸并反常呼吸。術后定期隨訪，觀察骨折愈合情況及治療效果。結果手術時間(108.8±35.3)min，術中出血量(156.7±26.1)mL，術畢反常呼吸均消失。PaO2術前為(61.02±10.09)mmHg，術后24 h為(78.85±6.99)mmHg(P<0.001)；PaCO2術前為(44.38±8.19)mmHg，術后24 h為(38.44±4.32)mmHg(P<0.001)。根據療效評定標準：優35例，良4例。術后復查胸部CT及肋骨三維重建顯示骨折線消失，無接骨板斷裂或移位，隨訪2～24個月，均無慢性胸痛，亦無局部排異反應。結論 鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板具有操作簡單、固定牢固、并發癥少等優點，治愈率高，治療多發性肋骨骨折臨床效果較好，值得臨床借鑒。

關鍵詞：肋骨骨折；肋骨接骨板；內固定

多發性肋骨骨折在胸外傷中較為常見，常合并肺挫傷、血氣胸、失血性休克等，嚴重者能引起反常呼吸及縱隔擺動，對呼吸循環系統影響較大，極易造成死亡[1]。傳統治療多發性肋骨骨折以非手術治療為主，療效不佳[2]。2013年8月—2015年8月，我們采用鎳鈦記憶合金抓握式肋骨接骨板(以下簡稱接骨板)內固定術治療多發性肋骨骨折39例。現將臨床效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組39例均為新鮮多發性肋骨骨折。男28例，女11例。年齡36～74歲，平均55.5歲。合并血胸21例，血氣胸18例(其中合并縱隔氣腫3例，皮下氣腫4例)。右側18例，左側18例，雙側3例。骨折部位1～11肋，后外側多見，骨折4根1例，5根4例，6根9例，6根以上25例。多根多處骨折27例。39例均為閉合性損傷且伴有劇烈胸痛。合并明顯反常呼吸的連枷胸21例，按照Naclerio將浮動胸壁分型：前壁型8例，側壁型10例，后壁型3例。致傷原因：車禍傷14例，高處墜落傷9例，牛頂傷2例，重物砸傷2例，摔傷12例。合并胸腔內臟器損傷21例，其中肺挫裂傷16例，膈肌破裂5例(其中膈疝1例)。合并其他部位損傷23例，其中肩胛骨骨折8例，四肢骨折3例，脊柱骨折3例，骨盆骨折4例，鎖骨骨折7例，胸骨骨折2例，頭面部骨折4例，脾破裂3例，小腸系膜血管破裂1例，腦挫傷2例。所有患者術前經胸片或胸部CT+肋骨三維重建明確肋骨骨折移位及血氣胸情況。

1.2手術方法患者入院后立即吸氧，肋骨臨時胸帶外固定，有血氣胸者根據病情行胸腔閉式引流，預防性使用抗生素，積極處理合并傷。同時給予對癥支持治療。氣管插管全麻后，單側肋骨骨折取健側臥位，患肢予側臥架固定；雙側肋骨骨折則取仰臥位，術側墊枕抬高45°，術中需更換體位。手術區域常規消毒鋪巾，根據所需固定肋骨的部位行縱行或斜行或S型切口等，暴露骨折端，清除周圍血凝塊及壞死組織，依接骨板(江蘇亞華生物科技工程有限公司)長度剝離骨折兩端骨膜并予解剖復位，骨折端骨碎片復回原位，根據肋骨的寬度選用合適型號接骨板，并根據斷裂肋骨的弧形對接骨板進行塑形，扣壓在骨折斷端，用45℃生理鹽水紗布熱敷或施加鉗將接骨板的每對爪角內收抱緊肋骨。同法依次固定其余肋骨骨折。置胸腔閉式引流管，沖洗切口后逐層縫合。胸廓繼續胸帶外固定。術后常規使用抗生素，加強呼吸道護理，咳痰困難時可行環甲膜穿刺排痰，鼓勵早期下床活動。對肺不張者必要時行纖維氣管鏡吸痰，呼吸衰竭者繼續予呼吸機輔助呼吸。根據胸腔引流液量和性狀，結合胸片于術后1～5 d拔除胸腔閉式引流管。

1.3觀察指標記錄手術時間、術中出血量、固定的肋骨部位及數量、術后胸管留置時間、胸引量、術后并發癥，術前及術后24 h檢測PaO2、PaCO2。參照文獻[3]評價治療效果。出院后第1、6個月門診復查胸部CT及肋骨三維重建，隨后均定期電話隨訪，了解患者有無胸痛、局部皮膚紅腫滲液等。

2結果

39例患者入院后2 h～9 d手術，其中29例在入院后72 h內行手術治療，1例因合并骨盆骨折、膀胱挫傷及腹腔出血行相關治療后于入院后第9天行肋骨內固定術。所有患者手術順利，固定肋骨3～6根，使用接骨板3～10枚，手術時間(108.8±35.3)min，術中出血量(156.7±26.1)mL，合并連枷胸者術畢反常呼吸均消失。血氣分析：術前PaO2為(61.02±10.09)mmHg、PaCO2為(44.38±8.19)mmHg，術后24 h分別為(78.85±6.99)、(38.44±4.32)mmHg，手術前后比較P均<0.01。術后胸管留置時間2～5 d，引流量(351.8±158.3)mL。術后發生切口感染3例，均為連枷胸合并胸壁肌肉嚴重挫傷者，2例經換藥、重新清創縫合后痊愈，另1例切口不愈，行皮瓣移植后痊愈。術后出現胸壁血腫2例，未予特殊處理自愈。根據療效評定標準：優35例，良4例。所有患者隨訪2～24個月，平均10個月，術后第1、6個月復查胸部CT及肋骨三維重建顯示無再次骨折移位，無接骨板斷裂或移位；隨訪期間均無慢性胸痛，亦無局部排異反應。

3討論

近年來，隨著手術器械和內固定材料的不斷發展，采用內固定手術治療多發性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為趨勢[4-6]。傳統內固定材料，如鋼絲、克氏針等，手術操作復雜、耗時；Rush髓內針易引起骨質疏松；肋骨縫合器等需二期手術取出內固定物；合成編織縫線等缺乏穩定性；合成樹脂需插入骨髓腔內，一旦感染將引起非常棘手的骨髓炎，且不適用于粉碎性肋骨骨折[7]。鎳鈦合金材料手術操作簡單快捷，不破壞骨髓腔，無需二次手術取出，且固定牢固，在體溫狀態下，不易松動和移位。在多發性肋骨骨折的固定上體現了較大的優越性。本研究39例患者術畢胸廓即恢復原有形態，21例連枷胸的反常呼吸消失，復查胸片或CT均對位良好，隨訪2～24個月未見接骨板移位或斷裂，無慢性胸痛，無局部排異反應；患者術后24 h PaO2較術前升高，PaCO2較術前降低，說明接骨板內固定能明顯改善患者呼吸功能。

參照Vana等[8-9]經驗，結合我們自己的臨床總結，我們認為以下類型的肋骨骨折適宜內固定治療：(1)合并嚴重胸廓塌陷及胸壁軟化，出現反常呼吸、連枷胸。研究表明，當胸壁軟化范圍大、浮動幅度達3 cm以上時可引起嚴重的呼吸與循環功能紊亂，超過5 cm或為雙側連枷胸時，可迅速導致死亡[10]；(2)骨折錯位明顯或多段、粉碎性骨折。骨折端可能損傷肋間神經血管，且保守治療畸形愈合影響呼吸功能；(3)單純多發肋骨骨折伴血胸或血氣胸，并有胸壁頑固性疼痛及呼吸困難，外固定、藥物止痛等效果欠佳者，手術內固定可減輕疼痛，同時也減少骨折端出血；(4)合并胸內臟器損傷，該類患者有絕對的開胸手術指征，肋骨骨折內固定可作為一種附加手術；(5)開放性肋骨骨折。

對于多發性肋骨骨折合并嚴重的胸內臟器損傷，如心臟大血管損傷；嚴重肺挫傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸內較大異物等需急診開胸探查，可同時行肋骨骨折內固定術。本組有3例患者嚴重肺挫傷伴活動性出血，急診開胸探查止血后行肋骨骨折內固定術。多根多處肋骨骨折合并嚴重胸廓塌陷及胸壁軟化，出現反常呼吸、連枷胸。這類病人應立即給予呼吸機支持，待呼吸循環相對穩定后盡早手術。內固定手術可明顯縮短連枷胸的機械通氣時間、ICU時間和減少由于機械通氣而導致的并發癥[11-13]。

肋骨骨折手術內固定術為有創操作，手術會給已經受損的胸壁帶來額外損傷，全身麻醉還會加重病情，而置入人工合成材料也有慢性排異、局部感染等風險。Carbognani等[14]對40例多發性肋骨骨折合并連枷胸患者行內固定治療，有2例切口感染，2例縱膈感染，其中1例死亡。我們采用接骨板內固定方法雖未見縱膈感染、死亡等嚴重并發癥發生，隨訪2～24個月亦未見排異反應，但發生切口感染3例，2例經傷口封閉引流(VSD)后愈合，另1例切口不愈，行皮瓣移植方愈合。所以對多發性肋骨骨折進行手術內固定一定要嚴格掌握手術指征，防止不必要的并發癥發生。肋骨系非承重骨，內固定的主要目的是恢復胸廓完整性，改善呼吸，減輕疼痛，所以無需固定每根骨折，更不能單純為固定骨折而額外增加手術創傷及治療費用。

我們認為，在嚴格掌握手術指征，合理選擇手術時機的同時，切口選擇非常關鍵。既要利于肋骨斷端的暴露，又要盡可能減少肌肉損傷。此外，剝離骨折兩端的骨膜不易過長，否則影響骨折愈合速度；肋軟骨或肋脊關節處骨折或者嚴重粉碎性骨折，單用接骨板固定困難，可聯用縫線或鋼絲捆綁等方法固定。

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(收稿日期:2015-10-15,修回日期:2015-12-17)

通信作者：杜少鳴,男,主任醫師,碩士生導師，研究方向：骨外傷，E-mail：576388404@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.035