如何加強(qiáng)醫(yī)保個人賬戶的管理

殷曉玲 青海省互助縣社保局

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如何加強(qiáng)醫(yī)保個人賬戶的管理

殷曉玲 青海省互助縣社保局

摘 要：我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度采用的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。統(tǒng)籌基金的建立，解決了企業(yè)負(fù)擔(dān)不均的問題；醫(yī)保個人賬戶的建立，明確了個人在醫(yī)保中的責(zé)任。醫(yī)保個人賬戶運(yùn)行十多年來取得了一定的成效，但也存在不少問題。本文簡述了現(xiàn)行醫(yī)保制度建立醫(yī)保個人賬戶的目的，對醫(yī)保個人賬戶運(yùn)行管理中存在的問題進(jìn)行了探討分析，并提出了加強(qiáng)醫(yī)保個人賬戶管理的措施，以供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保個人賬戶 目的 管理 問題 措施

自1994年開始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度試點(diǎn)，并于1998年在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的發(fā)展經(jīng)歷了十余年的歷史。其間，針對醫(yī)保個人賬戶資金沉淀多、缺乏社會共濟(jì)性、管理成本高、管理效果差等問題的討論時有可聞。以下就如何加強(qiáng)醫(yī)保個人賬戶的管理進(jìn)行探討。

一、現(xiàn)行醫(yī)保制度建立醫(yī)保個人賬戶的目的

建立醫(yī)保個人賬戶的目的主要有：（1）控制醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶歸個人所有，增強(qiáng)了個人醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識，強(qiáng)化醫(yī)療消費(fèi)行為的自我約束，提高了個人責(zé)任感。當(dāng)人們在看病的時候，對可用可不用的藥品和不必要使用的診療項(xiàng)目，盡可能地避免使用，減少醫(yī)療消費(fèi)；（2）積累醫(yī)保資金。由于人在年輕時醫(yī)療費(fèi)的支出較少，個人賬戶的醫(yī)療資金便積累下來等到老年需要花費(fèi)較多的資金時就有足夠資金。

二、醫(yī)保個人賬戶管理存在的問題

1.醫(yī)保個人賬戶資金所有權(quán)的定位問題。醫(yī)保個人賬戶資金既是醫(yī)保費(fèi)，也是個人工資的一部分，即使是企業(yè)繳納的部分，那也是職工本人勞動力成本的一部分。《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度的決定》明確規(guī)定：“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。但同時指出：“基本醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成”，“不得相互擠占”。個人賬戶的錢是自己的也是醫(yī)保的一部分，而且只能單獨(dú)使用。這樣就存在所有權(quán)模糊、功能定位不清的問題。

2.醫(yī)保個人賬戶運(yùn)行管理背離風(fēng)險共濟(jì)的問題。個人賬戶的設(shè)計理念主要強(qiáng)調(diào)個人對自身健康的責(zé)任以及就醫(yī)選擇權(quán)，同時建立個人醫(yī)療資金積累機(jī)制，目的在于引入市場機(jī)制，讓參保人自發(fā)節(jié)約醫(yī)保金，減少濫用和超支。“但現(xiàn)行個人賬戶的資金是以保險的名義收取的，而保險是一個風(fēng)險分擔(dān)的機(jī)制。如果個人賬戶不具有風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，只能專款專用，不能共濟(jì)使用，無法實(shí)現(xiàn)風(fēng)險共濟(jì)的作用，那么繳費(fèi)越多，保費(fèi)資源浪費(fèi)越嚴(yán)重。盡管個人賬戶絕對數(shù)在不斷增大，但是由于無法在醫(yī)保“大盤子”里共濟(jì)使用，人均支付能力不強(qiáng)，即使參保人將其積累到退休，相對于不斷攀升的醫(yī)藥費(fèi)用來說，仍然是杯水車薪，無法有效減輕參保人因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

3.監(jiān)管存在的問題。政府對個人賬戶監(jiān)管乏力，不少人用醫(yī)保卡購物甚至套現(xiàn)，出現(xiàn)了專門從事倒賣藥品的“黃牛”，形成了醫(yī)保卡套現(xiàn)利益鏈。定點(diǎn)藥店購藥存在一定的不規(guī)范行為。由于醫(yī)保個人賬戶的使用范圍窄和個人賬戶大量余額的積累助長了定點(diǎn)藥店的不規(guī)范行為。

三、加強(qiáng)醫(yī)保個人賬戶管理的措施

1.提高個人醫(yī)療保障意識。個人賬戶建立的初衷是通過個人賬戶結(jié)余資金的有效積累，來應(yīng)付未來人口老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長，可以通過宣傳加強(qiáng)個人的醫(yī)療保障意識，倡導(dǎo)合理醫(yī)療消費(fèi)觀念，鼓勵參保人員根據(jù)病情決定就醫(yī)就診地點(diǎn)，小病和常見病到費(fèi)用較低的低等級醫(yī)院或社區(qū)診所就診。同時控制藥品購買數(shù)目和數(shù)量，減少不必要的藥品消費(fèi)，從側(cè)面減少藥品監(jiān)督的管理費(fèi)用。

2.擴(kuò)大個人賬戶支付范圍。個人賬戶累計超過一定數(shù)額的參保人，允許其用個人賬戶往年資金抵沖住院費(fèi)用中的自付醫(yī)療費(fèi)用，包括起付線、住院掛號費(fèi)、床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)等診療項(xiàng)目和輔助性診療費(fèi)用的支付，減輕個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升個人賬戶的結(jié)付功能。用于健康管理和疾病預(yù)防。回應(yīng)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的從疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變的衛(wèi)生理念，個人賬戶的使用功能有必要逐步從疾病治療向健康保險過渡。具體到操作層面，應(yīng)當(dāng)允許個人賬戶用于支付健康教育、健康保健、疾病預(yù)防、心理健康咨詢等費(fèi)用；允許參保人員在往年結(jié)余資金中按一定比例提取用于購買健身卡、戒煙藥和預(yù)防接種疫苗等；允許個人賬戶用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康體檢費(fèi)用或補(bǔ)充體檢費(fèi)用。這既有利于從源頭上減少疾病的發(fā)生，減輕醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)，也有助于從根本上節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，讓個人賬戶成為健康管理和疾病預(yù)防的支付寶。

3.醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對參保職工個人的管理。對使用個人賬戶用于醫(yī)療保障以外其他消費(fèi)支出的，一經(jīng)查出，通知其單位，暫停其個人刷卡就醫(yī)，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他后果由個人負(fù)責(zé)。

4.發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理作用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能夠有效地遏制個人賬戶的違規(guī)刷卡、套現(xiàn)。規(guī)范使用個人賬戶需要加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，具體體現(xiàn)在以下三個方面：第一，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)保個人賬戶支出范圍的管理和監(jiān)督，對不符合支出范圍要求的項(xiàng)目不得納入個人賬戶基金支付；第二，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要做好信息系統(tǒng)維護(hù)工作，并將個人賬戶支出信息及時上傳各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；第三，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)藥店費(fèi)用的審核。定點(diǎn)藥店有義務(wù)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及賬目清單。

四、結(jié)束語

作為社會基本醫(yī)療保險制度之一，職工醫(yī)保的特殊性決定了該制度穩(wěn)定、有序的發(fā)展是經(jīng)濟(jì)進(jìn)步的根本保證。因此需要通過不斷的改革和完善來平緩個人賬戶的發(fā)展，同時努力提高職工醫(yī)療保險服務(wù)水平，最大限度滿足參保職工日益增長的基本醫(yī)療需求。

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