微創技術在老年患者牙種植術中的臨床應用

林勇+趙獻銀+楊寧+常顯亭

[摘要] 目的 研究分析微創技術在老年患者牙種植術中的臨床應用效果。方法 選取我院2012年1～12月期間收治的40例60歲以上的老年牙種植患者作為研究對象，隨機分為兩組，治療A組與治療B組。其中治療A組患者采用微創技術牙種植術，治療B組患者采用常規的埋植術。兩組患者各植入20枚種植體，術后觀察兩組患者的手術用時、疼痛評價以及牙槽骨的吸收情況。結果 兩組患者術后均沒有出現牙周炎、牙槽骨吸收嚴重等不良情況，但是治療A組患者的手術用時與疼痛評價情況明顯優于治療B組的患者。 結論 微創技術在老年患者牙種植術中用時短、疼痛少，對老年心腦血管疾病患者的影響小，安全、便捷，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 微創技術；老年；牙種植術

[中圖分類號] R783.6[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）19-0140-04

Clinical application for minimally invasive techniques in elderly patients with dental implant

LIN Yong1 ZHAO Xianyin1 YANG Ning2 CHANG Xianting1

1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Puyang City Oil Field General Hospital in Henan Province, Puyang 457001, China; 2.Department of Cardiovascular Medicine, Puyang City Oil Field General Hospital in Henan Province, Puyang 457001, China

[Abstract] Objective To study the clinical application and effect analysis of minimally invasive techniques in elderly patients with dental implant. Methods In our hospital from 2012 January to December 40 patients over age 60 dental were selected as the research object, they were randomly divided into two groups, treatment group A and treatment group B, treatment group A patients used minimally invasive dental implant treatment, B group were treated with conventional implant. Two groups of patients implanted with 13 medals, patients with operation time, pain assessment and the absorption of alveolar bone after operation were observed in two groups. Results The two groups of patients all did not appear serious periodontitis, alveolar bone resorption and other adverse conditions, but the treatment of patients in the A group operation when used with pain evaluation was better than that of treatment of patients in the B group. Conclusion Minimally invasive techniques in elderly patients with dental implant with short time, less pain, with small, safe, convenient to elderly patients, and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Minimally invasive technique; Aged; Dental implantation

牙列缺損是老年人口腔常見疾病，以往常見的修復方式為活動義齒和固定義齒。但是由于活動義齒需要調磨基牙、卡環基托固位，存在咀嚼無力、固位不良、異物感明顯、美觀舒適度差、基牙易受損傷松動等不易接受和忍耐的缺點，對生活質量提升改善不大，逐漸被老年患者所放棄。固定義齒雖然一定程度上彌補了活動義齒的缺陷，但是依然存在需要磨改基牙、損傷牙體組織、自潔能力低下、維持時間短、不易修理維護的缺點。老年患者多患有牙周病，健康基牙數目較少，固定義齒修復條件較差，卻往往承載較大的功能負荷，導致作為承載負荷的健康基牙逐漸出現牙體齲壞、牙體松動、橋體脫落的現象，而且戴冠基牙不易進行牙體牙髓的治療操作。固定義齒修復一旦失敗，作為橋基牙多無法進行保存治療，最終自行脫落或拔除。由于種植義齒修復具有操作簡便、舒適美觀、固位良好、不磨改損傷天然牙、無需基牙支持等優點，已經取代固定義齒修復成為老年患者最受歡迎的修復治療方式。雖然種植修復治療具有不損傷鄰牙、穩固美觀、無異物感等優勢，但手術過程需翻開黏膜瓣、出血較多、手術時間較長且術后會出現不同程度的腫脹與疼痛。由于老年患者的增齡性生理變化，多伴有心血管、內分泌和骨骼系統等基礎性疾病，開展牙種植術的手術風險也相對提高。近年來，隨著微創理念及微創技術的不斷進步，人們對生活質量的追求也不斷提高，微創不翻瓣種植技術在臨床上逐漸得到開展和應用。尤其是在老年患者的牙種植術中，微創技術具有創傷小、時間短、疼痛少的優點。根據我院口腔科接受種植牙治療的患者來看，老年患者占據絕大多數。將微創技術應用在老年患者牙種植術中，是老年患者的期盼和需要。我院于2012年1～12月間對20例60歲以上老年患者采取不翻瓣種植微創技術應用于種植修復牙齒缺損，手術安全順利，效果滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2012年1～12月間接收的40例60歲以上的老年牙種植患者作為研究對象，隨機將40例患者分為兩組。所有患者均有不同程度的全身系統性疾病，但是在種植牙的3個月中，患者身體情況相對比較穩定，無急性發病情況。其中合并心臟病11例，高血壓9例，糖尿病9例，骨質疏松癥7例，恢復期腦梗死患者3例，惡性腫瘤術1例。治療A組20例均采用微創環形切口的不翻瓣技術；治療B組20例采用同期翻瓣種植治療。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2種植工具及種植體

endprint

DIO種植機、CDIC環切刀和先鋒鉆、DIO工具盒及種植體。

1.3術前檢查

臘托固定5 mm鋼球，放置于缺牙區。攝取曲面斷層片和X線牙片，計算評估缺牙區牙槽嵴高度、寬度、骨密度，評估骨密度類型，查看下頜神經管和上頜竇底等重要結構。納入標準[1]：①牙齒拔除術后3個月以上；②牙槽嵴寬度在7mm以上，缺牙區近遠中間隙＞6 mm，咬合頜間距離＞5 mm；③牙槽嵴頂至上頜竇底或下牙槽神經管的距離＞10 mm，美學區黏膜厚度＞2 mm；④作外科導板。

1.4手術方法

所有患者術前均行全口潔治，口服抗生素，含漱0.2％洗必泰溶液。治療A組的患者采用微創環形切口的不翻瓣技術進行牙種植。具體操作[2]：帶刻度標記的CDIC環切刀（環切刀小于種植體直徑0.3～0.5 mm）進行牙齦環形切口，測量黏骨膜瓣厚度；DIO先鋒鉆引導鉆孔，深度為黏骨膜瓣厚度+種植體長度；制備種植窩洞，要求窩洞直徑需小于種植體直徑0.3～0.5 mm；采用35～45 N的扭力使種植體被動就位于牙齦黏膜下1.0～1.5 mm，無需縫合牙齦環形切口，6個月后連接基臺，制備牙冠。治療B組采用常規翻瓣式手術。具體操作：在患者的牙齦處行常規“H”型切口，注意避開神經及預設的種植體的植入孔。同時剝離鉆孔區和唇頰黏膜，使患者的牙槽骨側暴露出來。參照初步設定的手術方案中的方向實施鉆孔，需要注意的是鉆孔時除了需要冷卻外，應保持間斷性地深入，嚴格控制鉆孔的方向、轉速以及深度。逐級鉆孔完成后，植人種植體，縫合黏骨膜瓣，5～7 d拆線， 6個月后取出愈合帽，連接基臺，制備牙冠。

1.5觀察指標及療效評價標準

1.5.1手術時間術中記錄從黏膜處理開始到手術結束的時間。

1.5.2 疼痛評價采用（醫師）臨床疼痛評分標準和（患者）疼痛自評標準[3]，評價比較術后1 d、3 d疼痛程度。

1.5.3種植體骨結合情況所有患者定期隨訪復查，于術后第3、6、12個月各復查1次，行口腔檢查及拍口腔全景片，檢查種植體骨結合狀態。種植術成功標準參照Zarb和Albrektsson制定的評價標準[4]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間比較

治療A組所需手術時間15～22 min，平均（14.5±2.1）min；治療B組所需手術時間30～40 min，平均（34.3±4.1）min；兩組比較，治療A組的手術時間明顯少于治療B組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2術后疼痛程度比較

兩組患者在治療后的疼痛自評情況以及臨床醫學評定情況的數據整理如表1所示：A組疼痛程度明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3術區骨愈合情況

術后3個月，兩組的種植體與周圍骨組織結合緊密，無炎癥吸收。術后6個月進行冠修復，兩組種植體與周圍骨組織結合完全，種植體無松動，周圍骨組織無炎癥性吸收。

3 討論

種植義齒修復克服了活動義齒和固定義齒修復諸多不良缺點，具有操作簡便快捷、戴用舒適美觀、使用固位有力、不磨改損傷健康牙、無需基牙支持等優點，在臨床上已經得到了廣泛應用，非常適合老年牙列缺損（失）患者的修復。但是需要種植修復的老年患者常常伴有心血管、內分泌和骨骼系統等疾病，種植術中、術后可能誘發或加重心腦血管原發性疾病發作，導致老年患者對牙種植手術的耐受性降低。

隨著微創技術的不斷發展，微創手術的治療具有創傷小、手術時間短、術后的并發癥少、疼痛小的優點。隨著種植器械的改進及先進生物材料的發展應用，目前微創技術已逐漸應用于牙種植手術中，出現微創種植技術，擴大了種植手術的適應證。微創種植技術是在傳統種植技術方法的基礎上，遵循微創原則，采用微小切口，去除傳統種植技術切開翻瓣步驟，直接鉆孔擴孔、制備種植窩洞，植入種植體后無需縫合切口和拆線。這種技術可將創傷降低到最小程度，減少了術區因翻瓣所導致的腫痛和出血，縮短了種植手術所需的時間，減少了感染的風險，逐漸成為國際上廣泛應用的種植方式。環形切口微創不翻瓣種植技術具有手術損傷小、時間短、術后無需拆線、疼痛腫脹輕微、術后用藥時間短等特點，更容易被老年患者所接受。

由于老年患者多患有高血壓、心臟病、腦梗死等心腦血管疾病，牙種植術中、術后任何輕微或劇烈的疼痛刺激都有可能誘發或加重心腦血管原發性疾病的發作發展，嚴重時危及生命。心腦血管疾病老年患者成為牙種植手術的相對禁忌證。縮短手術時間、減輕術區疼痛、減小種植體周圍軟硬組織創傷，可以有效避免和減輕手術操作對心腦血管系統的刺激和影響，最大限度地避免心腦血管原發性疾病的發作發展。本研究中，采用環形鉆環形切開黏骨膜手術進路，直接鉆孔擴孔，采用骨擠壓技術植入種植體。與傳統切開翻瓣種植術相比，微創種植手術時間明顯縮短，術中出血減少，術野清晰，不用切開翻瓣，術后不需縫合和拆線。由于不需切開和翻瓣，術中及術后疼痛程度明顯減輕，出血減少，骨灼傷輕微；由于環形切口牙齦組織邊緣整齊，孔徑大小接近種植體頸部周徑，加強了對種植體頸部的封閉性，有利于袖口形成和術后早期愈合，減少感染風險，使術后并發癥明顯減少。

在本研究中，所有40例老年患者的種植體在隨訪期間均無松動或脫落現象發生；術后6個月兩組均順利進行了冠修復，曲面斷層片檢查顯示：所有種植體與周圍骨組織結合完全，周圍骨組織無炎癥性吸收。所有患者術中及術后3 d內均未出現明顯的血壓升高、心前區不適、胸痛胸悶、頭暈等心腦血管疾病臨床不適癥狀。但是在術后（1～3 d）疼痛評價方面，微創組疼痛程度明顯低于傳統組，而且手術時間明顯少于后者，減少了對帶有心血管疾病、糖尿病等多種基礎疾病老年患者的刺激。微創不翻瓣種植手術不需切開和翻瓣，可顯著縮短手術時間，術中出血減少，術野清晰，術后不需縫合和拆線，術中及術后疼痛程度明顯減輕，最大限度減少了組織創傷，有效避免和減輕了手術操作對心腦血管系統的刺激和影響，降低了老年患者在種植術中、術后心腦血管疾病的意外發生率，安全快捷，值得在老年心腦血管疾病患者牙種植修復中推廣應用。

本研究結果顯示，環形黏膜切口下微創種植手術近期修復效果與傳統術式無顯著差別，但在縮短手術時間、術后患者痛苦程度、軟組織腫脹創傷程度比較方面，均優于傳統種植修復治療方式。微創種植較常規種植手術對老年心血管疾病患者帶來的痛苦刺激小，減小了患者恐懼感，縮短了手術時間，減少了手術創傷，術后反應輕，成功率較高，近期修復效果良好，老年患者更加易于接受。不翻瓣微創組患者植入的20顆種植體在隨訪期間均無松動或脫落現象發生。盡管不翻瓣微創種植術相比傳統翻瓣埋植術具有不可比擬的優點，但是不翻瓣微創術并不能完全替代翻開黏骨膜瓣植人種植體的基本手術模式，對骨條件較差的患者，常規翻瓣手術仍然不可缺少[5]；將不翻瓣微創種植技術應用于患有多種基礎疾病的60歲以上老年患者，要想獲得安全和滿意的修復治療效果，我們認為需要遵循下列原則和必備條件：①嚴格掌握適應證和納入標準。會同心內科醫生及其他相關內科醫生確診患者所患全身系統性疾病，確認患者的身體情況相對比較穩定，沒有急性發病情況。嚴重骨質疏松患者及精神疾病患者、不具備自我口腔清潔能力患者應予排除或者慎重選擇。選擇微創不翻瓣手術的患者牙槽嵴寬度需在7～8 mm以上，保證微創所需足夠的牙槽嵴寬度[6]。通過三維CT重建檢查，確定植入區是否有足夠的骨量，尤其要注意上下頜前牙區牙槽骨唇側骨量測定[7]。根據骨量測定確定是否可以選擇微創不翻瓣種植術。②經驗豐富的口腔種植醫師和高效的科室團隊合作精神。不翻瓣微創種植術對手術者技術、醫療條件、手術器械的要求高于傳統翻瓣埋植術。微創不翻瓣種植術是一種對操作者技巧和經驗依賴程度較高的手術模式。術者必須在術前及術中對患者牙槽骨三維形態進行準確地判斷，在具備良好的操作控制能力下，才可進行手術操作。手術者應具備多年口腔種植外科的工作經驗，術者的臨床經驗與操作水平是不翻瓣微創種植手術成功的關鍵。必須在術前制定詳細全面的手術設計方案。術前由經驗豐富的心內科醫生對患有高血壓、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病的老年患者進行詳細地病史詢問和體格檢查，評估患者的身心狀態，確定在病情穩定和可控情況下與口腔種植醫師商討手術方案，進行種植。術中由心內科醫生全程進行心電監護，如遇血壓、心率、心律出現病理變化，可暫停手術觀察，給予對癥處理后經許可繼續手術。如突發心腦血管疾病發作，由心內科醫師指導搶救治療，隨時開放綠色搶救通道。高效的科室團隊合作為老年患者安全開展種植手術保駕護航。③獨立可消毒的口腔種植外科手術室。安靜整潔、寬敞明亮、配套設施齊全的口腔種植外科手術室是患者能夠順利完成口腔種植手術的必備條件。配備有完善的搶救設備及準備齊全的搶救藥品，再配合訓練有素、親切和藹的專業醫護人員，可有效舒緩患者緊張心情，增強患者配合完成手術的信心和意志，減輕患者的恐懼心理，使種植手術順利開展和執行。

綜上所述，不翻瓣微創種植術具有創傷小、手術時間短、術后并發癥少、疼痛小的優點[8]，可有效降低老年患者在種植術中、術后心腦血管疾病的意外發生率，簡便快捷，安全有效，值得在臨床中推廣應用。

[參考文獻]

[1]劉寶林． 口腔種植學[M]． 北京：人民衛生出版社，2011：3．

[2]張文捷，陳建鋼，王莉. 微創技術在老年患者牙種植術中的臨床應用[J]. 口腔醫學，2012，（10）：28-31.

[3]王莉，陳建鋼，張艽，等． 伴系統性疾病老年患者微創種植修復技巧及評估[J]． 武漢大學學報（醫學版），2010， 31（2）：268-270．

[4]邱蔚六，張震康． 口腔頜面外科學[M]． 北京：人民衛生出版社，2007：126．

[5]王稚英，金鼎，國麗榮，等． 微創不翻瓣技術在口腔種植術中的應用[J]． 遼寧醫學院學報，2011，32（3）：193-195．

[6]鄧飛龍，劉漢臣，張佩芬，等． 微創不翻瓣牙種植的臨床探討[J]． 中華口腔醫學研究雜志，2007，1（2）：113-115．

[7]蔣文雯. 錐形束CT在牙種植學中的應用研究[D]. 新疆醫科大學，2012.

[8]朱斌. 不翻瓣微創口腔種植的臨床研究[D]. 浙江大學，2011.

（收稿日期：2014-03-25）

endprint

DIO種植機、CDIC環切刀和先鋒鉆、DIO工具盒及種植體。

1.3術前檢查

臘托固定5 mm鋼球，放置于缺牙區。攝取曲面斷層片和X線牙片，計算評估缺牙區牙槽嵴高度、寬度、骨密度，評估骨密度類型，查看下頜神經管和上頜竇底等重要結構。納入標準[1]：①牙齒拔除術后3個月以上；②牙槽嵴寬度在7mm以上，缺牙區近遠中間隙＞6 mm，咬合頜間距離＞5 mm；③牙槽嵴頂至上頜竇底或下牙槽神經管的距離＞10 mm，美學區黏膜厚度＞2 mm；④作外科導板。

1.4手術方法

所有患者術前均行全口潔治，口服抗生素，含漱0.2％洗必泰溶液。治療A組的患者采用微創環形切口的不翻瓣技術進行牙種植。具體操作[2]：帶刻度標記的CDIC環切刀（環切刀小于種植體直徑0.3～0.5 mm）進行牙齦環形切口，測量黏骨膜瓣厚度；DIO先鋒鉆引導鉆孔，深度為黏骨膜瓣厚度+種植體長度；制備種植窩洞，要求窩洞直徑需小于種植體直徑0.3～0.5 mm；采用35～45 N的扭力使種植體被動就位于牙齦黏膜下1.0～1.5 mm，無需縫合牙齦環形切口，6個月后連接基臺，制備牙冠。治療B組采用常規翻瓣式手術。具體操作：在患者的牙齦處行常規“H”型切口，注意避開神經及預設的種植體的植入孔。同時剝離鉆孔區和唇頰黏膜，使患者的牙槽骨側暴露出來。參照初步設定的手術方案中的方向實施鉆孔，需要注意的是鉆孔時除了需要冷卻外，應保持間斷性地深入，嚴格控制鉆孔的方向、轉速以及深度。逐級鉆孔完成后，植人種植體，縫合黏骨膜瓣，5～7 d拆線， 6個月后取出愈合帽，連接基臺，制備牙冠。

1.5觀察指標及療效評價標準

1.5.1手術時間術中記錄從黏膜處理開始到手術結束的時間。

1.5.2 疼痛評價采用（醫師）臨床疼痛評分標準和（患者）疼痛自評標準[3]，評價比較術后1 d、3 d疼痛程度。

1.5.3種植體骨結合情況所有患者定期隨訪復查，于術后第3、6、12個月各復查1次，行口腔檢查及拍口腔全景片，檢查種植體骨結合狀態。種植術成功標準參照Zarb和Albrektsson制定的評價標準[4]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間比較

治療A組所需手術時間15～22 min，平均（14.5±2.1）min；治療B組所需手術時間30～40 min，平均（34.3±4.1）min；兩組比較，治療A組的手術時間明顯少于治療B組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2術后疼痛程度比較

兩組患者在治療后的疼痛自評情況以及臨床醫學評定情況的數據整理如表1所示：A組疼痛程度明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3術區骨愈合情況

術后3個月，兩組的種植體與周圍骨組織結合緊密，無炎癥吸收。術后6個月進行冠修復，兩組種植體與周圍骨組織結合完全，種植體無松動，周圍骨組織無炎癥性吸收。

3 討論

種植義齒修復克服了活動義齒和固定義齒修復諸多不良缺點，具有操作簡便快捷、戴用舒適美觀、使用固位有力、不磨改損傷健康牙、無需基牙支持等優點，在臨床上已經得到了廣泛應用，非常適合老年牙列缺損（失）患者的修復。但是需要種植修復的老年患者常常伴有心血管、內分泌和骨骼系統等疾病，種植術中、術后可能誘發或加重心腦血管原發性疾病發作，導致老年患者對牙種植手術的耐受性降低。

隨著微創技術的不斷發展，微創手術的治療具有創傷小、手術時間短、術后的并發癥少、疼痛小的優點。隨著種植器械的改進及先進生物材料的發展應用，目前微創技術已逐漸應用于牙種植手術中，出現微創種植技術，擴大了種植手術的適應證。微創種植技術是在傳統種植技術方法的基礎上，遵循微創原則，采用微小切口，去除傳統種植技術切開翻瓣步驟，直接鉆孔擴孔、制備種植窩洞，植入種植體后無需縫合切口和拆線。這種技術可將創傷降低到最小程度，減少了術區因翻瓣所導致的腫痛和出血，縮短了種植手術所需的時間，減少了感染的風險，逐漸成為國際上廣泛應用的種植方式。環形切口微創不翻瓣種植技術具有手術損傷小、時間短、術后無需拆線、疼痛腫脹輕微、術后用藥時間短等特點，更容易被老年患者所接受。

由于老年患者多患有高血壓、心臟病、腦梗死等心腦血管疾病，牙種植術中、術后任何輕微或劇烈的疼痛刺激都有可能誘發或加重心腦血管原發性疾病的發作發展，嚴重時危及生命。心腦血管疾病老年患者成為牙種植手術的相對禁忌證。縮短手術時間、減輕術區疼痛、減小種植體周圍軟硬組織創傷，可以有效避免和減輕手術操作對心腦血管系統的刺激和影響，最大限度地避免心腦血管原發性疾病的發作發展。本研究中，采用環形鉆環形切開黏骨膜手術進路，直接鉆孔擴孔，采用骨擠壓技術植入種植體。與傳統切開翻瓣種植術相比，微創種植手術時間明顯縮短，術中出血減少，術野清晰，不用切開翻瓣，術后不需縫合和拆線。由于不需切開和翻瓣，術中及術后疼痛程度明顯減輕，出血減少，骨灼傷輕微；由于環形切口牙齦組織邊緣整齊，孔徑大小接近種植體頸部周徑，加強了對種植體頸部的封閉性，有利于袖口形成和術后早期愈合，減少感染風險，使術后并發癥明顯減少。

在本研究中，所有40例老年患者的種植體在隨訪期間均無松動或脫落現象發生；術后6個月兩組均順利進行了冠修復，曲面斷層片檢查顯示：所有種植體與周圍骨組織結合完全，周圍骨組織無炎癥性吸收。所有患者術中及術后3 d內均未出現明顯的血壓升高、心前區不適、胸痛胸悶、頭暈等心腦血管疾病臨床不適癥狀。但是在術后（1～3 d）疼痛評價方面，微創組疼痛程度明顯低于傳統組，而且手術時間明顯少于后者，減少了對帶有心血管疾病、糖尿病等多種基礎疾病老年患者的刺激。微創不翻瓣種植手術不需切開和翻瓣，可顯著縮短手術時間，術中出血減少，術野清晰，術后不需縫合和拆線，術中及術后疼痛程度明顯減輕，最大限度減少了組織創傷，有效避免和減輕了手術操作對心腦血管系統的刺激和影響，降低了老年患者在種植術中、術后心腦血管疾病的意外發生率，安全快捷，值得在老年心腦血管疾病患者牙種植修復中推廣應用。

本研究結果顯示，環形黏膜切口下微創種植手術近期修復效果與傳統術式無顯著差別，但在縮短手術時間、術后患者痛苦程度、軟組織腫脹創傷程度比較方面，均優于傳統種植修復治療方式。微創種植較常規種植手術對老年心血管疾病患者帶來的痛苦刺激小，減小了患者恐懼感，縮短了手術時間，減少了手術創傷，術后反應輕，成功率較高，近期修復效果良好，老年患者更加易于接受。不翻瓣微創組患者植入的20顆種植體在隨訪期間均無松動或脫落現象發生。盡管不翻瓣微創種植術相比傳統翻瓣埋植術具有不可比擬的優點，但是不翻瓣微創術并不能完全替代翻開黏骨膜瓣植人種植體的基本手術模式，對骨條件較差的患者，常規翻瓣手術仍然不可缺少[5]；將不翻瓣微創種植技術應用于患有多種基礎疾病的60歲以上老年患者，要想獲得安全和滿意的修復治療效果，我們認為需要遵循下列原則和必備條件：①嚴格掌握適應證和納入標準。會同心內科醫生及其他相關內科醫生確診患者所患全身系統性疾病，確認患者的身體情況相對比較穩定，沒有急性發病情況。嚴重骨質疏松患者及精神疾病患者、不具備自我口腔清潔能力患者應予排除或者慎重選擇。選擇微創不翻瓣手術的患者牙槽嵴寬度需在7～8 mm以上，保證微創所需足夠的牙槽嵴寬度[6]。通過三維CT重建檢查，確定植入區是否有足夠的骨量，尤其要注意上下頜前牙區牙槽骨唇側骨量測定[7]。根據骨量測定確定是否可以選擇微創不翻瓣種植術。②經驗豐富的口腔種植醫師和高效的科室團隊合作精神。不翻瓣微創種植術對手術者技術、醫療條件、手術器械的要求高于傳統翻瓣埋植術。微創不翻瓣種植術是一種對操作者技巧和經驗依賴程度較高的手術模式。術者必須在術前及術中對患者牙槽骨三維形態進行準確地判斷，在具備良好的操作控制能力下，才可進行手術操作。手術者應具備多年口腔種植外科的工作經驗，術者的臨床經驗與操作水平是不翻瓣微創種植手術成功的關鍵。必須在術前制定詳細全面的手術設計方案。術前由經驗豐富的心內科醫生對患有高血壓、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病的老年患者進行詳細地病史詢問和體格檢查，評估患者的身心狀態，確定在病情穩定和可控情況下與口腔種植醫師商討手術方案，進行種植。術中由心內科醫生全程進行心電監護，如遇血壓、心率、心律出現病理變化，可暫停手術觀察，給予對癥處理后經許可繼續手術。如突發心腦血管疾病發作，由心內科醫師指導搶救治療，隨時開放綠色搶救通道。高效的科室團隊合作為老年患者安全開展種植手術保駕護航。③獨立可消毒的口腔種植外科手術室。安靜整潔、寬敞明亮、配套設施齊全的口腔種植外科手術室是患者能夠順利完成口腔種植手術的必備條件。配備有完善的搶救設備及準備齊全的搶救藥品，再配合訓練有素、親切和藹的專業醫護人員，可有效舒緩患者緊張心情，增強患者配合完成手術的信心和意志，減輕患者的恐懼心理，使種植手術順利開展和執行。

綜上所述，不翻瓣微創種植術具有創傷小、手術時間短、術后并發癥少、疼痛小的優點[8]，可有效降低老年患者在種植術中、術后心腦血管疾病的意外發生率，簡便快捷，安全有效，值得在臨床中推廣應用。

[參考文獻]

[1]劉寶林． 口腔種植學[M]． 北京：人民衛生出版社，2011：3．

[2]張文捷，陳建鋼，王莉. 微創技術在老年患者牙種植術中的臨床應用[J]. 口腔醫學，2012，（10）：28-31.

[3]王莉，陳建鋼，張艽，等． 伴系統性疾病老年患者微創種植修復技巧及評估[J]． 武漢大學學報（醫學版），2010， 31（2）：268-270．

[4]邱蔚六，張震康． 口腔頜面外科學[M]． 北京：人民衛生出版社，2007：126．

[5]王稚英，金鼎，國麗榮，等． 微創不翻瓣技術在口腔種植術中的應用[J]． 遼寧醫學院學報，2011，32（3）：193-195．

[6]鄧飛龍，劉漢臣，張佩芬，等． 微創不翻瓣牙種植的臨床探討[J]． 中華口腔醫學研究雜志，2007，1（2）：113-115．

[7]蔣文雯. 錐形束CT在牙種植學中的應用研究[D]. 新疆醫科大學，2012.

[8]朱斌. 不翻瓣微創口腔種植的臨床研究[D]. 浙江大學，2011.

（收稿日期：2014-03-25）

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DIO種植機、CDIC環切刀和先鋒鉆、DIO工具盒及種植體。

1.3術前檢查

臘托固定5 mm鋼球，放置于缺牙區。攝取曲面斷層片和X線牙片，計算評估缺牙區牙槽嵴高度、寬度、骨密度，評估骨密度類型，查看下頜神經管和上頜竇底等重要結構。納入標準[1]：①牙齒拔除術后3個月以上；②牙槽嵴寬度在7mm以上，缺牙區近遠中間隙＞6 mm，咬合頜間距離＞5 mm；③牙槽嵴頂至上頜竇底或下牙槽神經管的距離＞10 mm，美學區黏膜厚度＞2 mm；④作外科導板。

1.4手術方法

所有患者術前均行全口潔治，口服抗生素，含漱0.2％洗必泰溶液。治療A組的患者采用微創環形切口的不翻瓣技術進行牙種植。具體操作[2]：帶刻度標記的CDIC環切刀（環切刀小于種植體直徑0.3～0.5 mm）進行牙齦環形切口，測量黏骨膜瓣厚度；DIO先鋒鉆引導鉆孔，深度為黏骨膜瓣厚度+種植體長度；制備種植窩洞，要求窩洞直徑需小于種植體直徑0.3～0.5 mm；采用35～45 N的扭力使種植體被動就位于牙齦黏膜下1.0～1.5 mm，無需縫合牙齦環形切口，6個月后連接基臺，制備牙冠。治療B組采用常規翻瓣式手術。具體操作：在患者的牙齦處行常規“H”型切口，注意避開神經及預設的種植體的植入孔。同時剝離鉆孔區和唇頰黏膜，使患者的牙槽骨側暴露出來。參照初步設定的手術方案中的方向實施鉆孔，需要注意的是鉆孔時除了需要冷卻外，應保持間斷性地深入，嚴格控制鉆孔的方向、轉速以及深度。逐級鉆孔完成后，植人種植體，縫合黏骨膜瓣，5～7 d拆線， 6個月后取出愈合帽，連接基臺，制備牙冠。

1.5觀察指標及療效評價標準

1.5.1手術時間術中記錄從黏膜處理開始到手術結束的時間。

1.5.2 疼痛評價采用（醫師）臨床疼痛評分標準和（患者）疼痛自評標準[3]，評價比較術后1 d、3 d疼痛程度。

1.5.3種植體骨結合情況所有患者定期隨訪復查，于術后第3、6、12個月各復查1次，行口腔檢查及拍口腔全景片，檢查種植體骨結合狀態。種植術成功標準參照Zarb和Albrektsson制定的評價標準[4]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術時間比較

治療A組所需手術時間15～22 min，平均（14.5±2.1）min；治療B組所需手術時間30～40 min，平均（34.3±4.1）min；兩組比較，治療A組的手術時間明顯少于治療B組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2術后疼痛程度比較

兩組患者在治療后的疼痛自評情況以及臨床醫學評定情況的數據整理如表1所示：A組疼痛程度明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3術區骨愈合情況

術后3個月，兩組的種植體與周圍骨組織結合緊密，無炎癥吸收。術后6個月進行冠修復，兩組種植體與周圍骨組織結合完全，種植體無松動，周圍骨組織無炎癥性吸收。

3 討論

種植義齒修復克服了活動義齒和固定義齒修復諸多不良缺點，具有操作簡便快捷、戴用舒適美觀、使用固位有力、不磨改損傷健康牙、無需基牙支持等優點，在臨床上已經得到了廣泛應用，非常適合老年牙列缺損（失）患者的修復。但是需要種植修復的老年患者常常伴有心血管、內分泌和骨骼系統等疾病，種植術中、術后可能誘發或加重心腦血管原發性疾病發作，導致老年患者對牙種植手術的耐受性降低。

隨著微創技術的不斷發展，微創手術的治療具有創傷小、手術時間短、術后的并發癥少、疼痛小的優點。隨著種植器械的改進及先進生物材料的發展應用，目前微創技術已逐漸應用于牙種植手術中，出現微創種植技術，擴大了種植手術的適應證。微創種植技術是在傳統種植技術方法的基礎上，遵循微創原則，采用微小切口，去除傳統種植技術切開翻瓣步驟，直接鉆孔擴孔、制備種植窩洞，植入種植體后無需縫合切口和拆線。這種技術可將創傷降低到最小程度，減少了術區因翻瓣所導致的腫痛和出血，縮短了種植手術所需的時間，減少了感染的風險，逐漸成為國際上廣泛應用的種植方式。環形切口微創不翻瓣種植技術具有手術損傷小、時間短、術后無需拆線、疼痛腫脹輕微、術后用藥時間短等特點，更容易被老年患者所接受。

由于老年患者多患有高血壓、心臟病、腦梗死等心腦血管疾病，牙種植術中、術后任何輕微或劇烈的疼痛刺激都有可能誘發或加重心腦血管原發性疾病的發作發展，嚴重時危及生命。心腦血管疾病老年患者成為牙種植手術的相對禁忌證。縮短手術時間、減輕術區疼痛、減小種植體周圍軟硬組織創傷，可以有效避免和減輕手術操作對心腦血管系統的刺激和影響，最大限度地避免心腦血管原發性疾病的發作發展。本研究中，采用環形鉆環形切開黏骨膜手術進路，直接鉆孔擴孔，采用骨擠壓技術植入種植體。與傳統切開翻瓣種植術相比，微創種植手術時間明顯縮短，術中出血減少，術野清晰，不用切開翻瓣，術后不需縫合和拆線。由于不需切開和翻瓣，術中及術后疼痛程度明顯減輕，出血減少，骨灼傷輕微；由于環形切口牙齦組織邊緣整齊，孔徑大小接近種植體頸部周徑，加強了對種植體頸部的封閉性，有利于袖口形成和術后早期愈合，減少感染風險，使術后并發癥明顯減少。

在本研究中，所有40例老年患者的種植體在隨訪期間均無松動或脫落現象發生；術后6個月兩組均順利進行了冠修復，曲面斷層片檢查顯示：所有種植體與周圍骨組織結合完全，周圍骨組織無炎癥性吸收。所有患者術中及術后3 d內均未出現明顯的血壓升高、心前區不適、胸痛胸悶、頭暈等心腦血管疾病臨床不適癥狀。但是在術后（1～3 d）疼痛評價方面，微創組疼痛程度明顯低于傳統組，而且手術時間明顯少于后者，減少了對帶有心血管疾病、糖尿病等多種基礎疾病老年患者的刺激。微創不翻瓣種植手術不需切開和翻瓣，可顯著縮短手術時間，術中出血減少，術野清晰，術后不需縫合和拆線，術中及術后疼痛程度明顯減輕，最大限度減少了組織創傷，有效避免和減輕了手術操作對心腦血管系統的刺激和影響，降低了老年患者在種植術中、術后心腦血管疾病的意外發生率，安全快捷，值得在老年心腦血管疾病患者牙種植修復中推廣應用。

本研究結果顯示，環形黏膜切口下微創種植手術近期修復效果與傳統術式無顯著差別，但在縮短手術時間、術后患者痛苦程度、軟組織腫脹創傷程度比較方面，均優于傳統種植修復治療方式。微創種植較常規種植手術對老年心血管疾病患者帶來的痛苦刺激小，減小了患者恐懼感，縮短了手術時間，減少了手術創傷，術后反應輕，成功率較高，近期修復效果良好，老年患者更加易于接受。不翻瓣微創組患者植入的20顆種植體在隨訪期間均無松動或脫落現象發生。盡管不翻瓣微創種植術相比傳統翻瓣埋植術具有不可比擬的優點，但是不翻瓣微創術并不能完全替代翻開黏骨膜瓣植人種植體的基本手術模式，對骨條件較差的患者，常規翻瓣手術仍然不可缺少[5]；將不翻瓣微創種植技術應用于患有多種基礎疾病的60歲以上老年患者，要想獲得安全和滿意的修復治療效果，我們認為需要遵循下列原則和必備條件：①嚴格掌握適應證和納入標準。會同心內科醫生及其他相關內科醫生確診患者所患全身系統性疾病，確認患者的身體情況相對比較穩定，沒有急性發病情況。嚴重骨質疏松患者及精神疾病患者、不具備自我口腔清潔能力患者應予排除或者慎重選擇。選擇微創不翻瓣手術的患者牙槽嵴寬度需在7～8 mm以上，保證微創所需足夠的牙槽嵴寬度[6]。通過三維CT重建檢查，確定植入區是否有足夠的骨量，尤其要注意上下頜前牙區牙槽骨唇側骨量測定[7]。根據骨量測定確定是否可以選擇微創不翻瓣種植術。②經驗豐富的口腔種植醫師和高效的科室團隊合作精神。不翻瓣微創種植術對手術者技術、醫療條件、手術器械的要求高于傳統翻瓣埋植術。微創不翻瓣種植術是一種對操作者技巧和經驗依賴程度較高的手術模式。術者必須在術前及術中對患者牙槽骨三維形態進行準確地判斷，在具備良好的操作控制能力下，才可進行手術操作。手術者應具備多年口腔種植外科的工作經驗，術者的臨床經驗與操作水平是不翻瓣微創種植手術成功的關鍵。必須在術前制定詳細全面的手術設計方案。術前由經驗豐富的心內科醫生對患有高血壓、冠心病、腦梗死等心腦血管疾病的老年患者進行詳細地病史詢問和體格檢查，評估患者的身心狀態，確定在病情穩定和可控情況下與口腔種植醫師商討手術方案，進行種植。術中由心內科醫生全程進行心電監護，如遇血壓、心率、心律出現病理變化，可暫停手術觀察，給予對癥處理后經許可繼續手術。如突發心腦血管疾病發作，由心內科醫師指導搶救治療，隨時開放綠色搶救通道。高效的科室團隊合作為老年患者安全開展種植手術保駕護航。③獨立可消毒的口腔種植外科手術室。安靜整潔、寬敞明亮、配套設施齊全的口腔種植外科手術室是患者能夠順利完成口腔種植手術的必備條件。配備有完善的搶救設備及準備齊全的搶救藥品，再配合訓練有素、親切和藹的專業醫護人員，可有效舒緩患者緊張心情，增強患者配合完成手術的信心和意志，減輕患者的恐懼心理，使種植手術順利開展和執行。

綜上所述，不翻瓣微創種植術具有創傷小、手術時間短、術后并發癥少、疼痛小的優點[8]，可有效降低老年患者在種植術中、術后心腦血管疾病的意外發生率，簡便快捷，安全有效，值得在臨床中推廣應用。

[參考文獻]

[1]劉寶林． 口腔種植學[M]． 北京：人民衛生出版社，2011：3．

[2]張文捷，陳建鋼，王莉. 微創技術在老年患者牙種植術中的臨床應用[J]. 口腔醫學，2012，（10）：28-31.

[3]王莉，陳建鋼，張艽，等． 伴系統性疾病老年患者微創種植修復技巧及評估[J]． 武漢大學學報（醫學版），2010， 31（2）：268-270．

[4]邱蔚六，張震康． 口腔頜面外科學[M]． 北京：人民衛生出版社，2007：126．

[5]王稚英，金鼎，國麗榮，等． 微創不翻瓣技術在口腔種植術中的應用[J]． 遼寧醫學院學報，2011，32（3）：193-195．

[6]鄧飛龍，劉漢臣，張佩芬，等． 微創不翻瓣牙種植的臨床探討[J]． 中華口腔醫學研究雜志，2007，1（2）：113-115．

[7]蔣文雯. 錐形束CT在牙種植學中的應用研究[D]. 新疆醫科大學，2012.

[8]朱斌. 不翻瓣微創口腔種植的臨床研究[D]. 浙江大學，2011.

（收稿日期：2014-03-25）

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