椎管內麻醉與面部自主神經功能紊亂

唐霞

(公安縣人民醫院麻醉科，湖北 公安 434300)

劉靖

(公安縣人民醫院骨一科，湖北 公安 434300)

尹泓

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北 荊州 434000)

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椎管內麻醉與面部自主神經功能紊亂

唐霞

(公安縣人民醫院麻醉科，湖北 公安 434300)

劉靖

(公安縣人民醫院骨一科，湖北 公安 434300)

尹泓

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院麻醉科，湖北 荊州 434000)

[摘要]霍納氏綜合征主要表現為瞳孔縮小，眼瞼下垂，面部無汗三聯征，并伴有明顯的眼球內陷和血管擴張。丑角綜合征表現為一側突然出現的面部異常出汗，潮紅。兩都都是面部自主神經功能紊亂的表現，也都是椎管內麻醉罕見的并發癥。介紹了因“子宮肌瘤” 擬行“子宮次全切除術”在連續硬膜外麻醉時發生霍納氏綜合征的患者臨床資料。臨床上無論出現霍納氏征還是丑角綜合征，在嚴密監測生命體征前提下，可繼續行椎管內麻醉。但必要時須行頭顱和脊髓的影像學檢查，以排除隱匿性器質病變的可能。

[關鍵詞]椎管內麻醉；霍納征；丑角綜合征；并發癥

椎管內阻滯并發癥主要分為與不良或過度生理反應有關的并發癥，如尿潴留、高位阻滯、全脊麻、心搏停止、脊髓前動脈綜合征，霍納氏綜合征等；與穿刺針或導管置入相關的并發癥，如創傷(包括背痛、脊膜穿破、硬脊膜穿破后頭痛、復視、耳鳴)，神經損傷(包括神經根損傷、脊髓損傷、馬尾綜合征)、出血、錯位(包括麻醉無效或不足、硬脊膜下阻滯、意外血管內注射)、導管折斷或遺留、蛛網膜炎、感染(包括腦脊膜炎、硬脊膜外膿腫)；與藥物毒性相關的并發癥，如全身性局麻醉藥毒性、一過性神經學癥狀、馬尾綜合征[1]。霍納氏綜合征和丑角綜合征表現為面部自主神經功能紊亂癥狀。成人丑角綜合征最早由Lance等在1988年報道，表現為突然發生的一側面部異常出汗和潮紅。多屬面部植物神經功能障礙，與副交感神經動眼神經損傷和交感節前節后泌汗纖維缺陷有關，如脊髓空洞、星狀神經節病變、頸動脈夾層、腦部腔隙性梗塞、縱膈神經鞘瘤、多發性硬化癥及手術或外傷后損傷神經等[2]。新生兒因其末梢循環和血管舒縮功能未發育健全，也常有此表現。成人霍納征表現為眼瞼下垂、瞳孔縮小、面部無汗三聯征，其醫源性病因主要有臂從神經阻滯、椎管內麻醉、冠狀動脈搭橋手術及深靜脈置管等[3]。2015年11月的《Anesthesilolgy》報道了2例小兒胸段硬膜外硬痛后發生丑角綜合征的病例。現將我科1例硬膜外麻醉后出現丑角綜合征的病例報道如下。

1臨床資料

患者，女，44歲，身高165cm，體重65kg。因“子宮肌瘤”在連續硬膜外麻醉下行“子宮次全切除術”。術前訪視情況：神志清楚，精神可，貧血貌。訴偶有頭暈，無心慌不適感，勞累后有腰痛感，否認其他疾病及手術史。實驗室檢查示：HGB 86g/L，HCT 0.284L/L，MCV 68.4fL，MCH 20.7pg，RDW 19.0%，TBIC 23.2ummol/L，IBIL 17.6。入室后測BP 140/90mmHg，HR 80bpm，右側臥位，在T12～L1點穿刺順利，向下置管，硬膜外腔留管4cm，回吸無血無液，注入試驗量2%利多卡因5mL，15min后測平面達T8。繼以0.375%羅哌卡因+1%利多卡因10mL分次注入維持麻醉。處理子宮雙側韌帶時患者訴心前區不適感，以枸櫞酸芬太尼0.05mg靜脈注入以減輕牽拉反應。手術進行30min時，患者訴身熱，測BP 120/80mmHg，HR 80bpm，觀患者頭面部，發現以正中線為界，右側面部大汗淋漓，皮膚潮紅，左側面部有汗不紅。前胸右側大汗淋漓，汗珠大，左側汗珠細小。雙側瞳孔無異常。再次詢其既往史，訴既往怕冷，頸椎骨質增生，但無半邊面部潮紅和異常出汗癥狀。未行任何處理，生命體征平穩，約30min后癥狀消失。再次硬膜外追加局麻藥未出現類似癥狀。術后訪視未訴不適。

2討論

頭頸部的交感神經傳導通路包括三級神經元，即中樞、節前和節后神經元。位于下丘腦后部的中樞神經元(瞳孔散大中樞)發出交感神經纖維，經腦橋和腦干的網狀結構、沿脊髓下行至位于C8～T3脊髓灰質側角的節前神元(睫狀體脊髓中樞)，由此發出節前纖維隨相應脊神經前根出椎間孔后，經白交通支進入椎旁的星狀神經節(不換元)。也有人認為動眼神經的節前纖維在第一胸椎脊髓根部發出，并且也包含從下頸椎到第一胸椎的星狀神經節纖維。穿過星狀神經節后的節前纖維在頸交感干內上行至頸上神經節換元。由節后神經元發出節后纖維沿頸動靜脈表面走行，進入頭面部和頸部的靶器官如瞳孔開大肌、提上瞼肌的米勒氏肌、頭頸部汗腺及血管平滑肌等。支配臉頰和額部的泌汗纖維和血管舒縮纖維在頸總動脈分叉處分開，支配額前內側和一側鼻子的泌汗纖維和血管舒縮纖維與眼交感神經纖維，與頸內動脈伴行，支配瞳孔開大肌。支配面部其他部分的神經纖維在三叉神經參與前與頸外動脈一起走行，分布到面部其他皮膚。上肢接受來自星狀神經節的節后纖維。當病變靠近星狀神經節時會影響到支配手臂、頸部和上肢及軀干上部的泌汗纖維和血管舒縮纖維；而當病變在星狀神經節遠端時僅有面部受影響[4]。霍納氏征多見于產科的椎管內麻醉后。一項專門針對產科椎管內麻醉后出現短暫霍納氏征的情況進行的調查研究分析，發現其發病率達0.4%～2.5%。其發生原因包括硬膜外導管置入硬膜下腔后高平面交感神經阻滯、高比重局麻醉藥應用及患者有頸動脈夾層等相關因素[3]。臨床上對丑角綜合征報道較少，可能因其與霍納綜合征無法完全區分有關。Nida等對5名報道為丑角綜合征的患者進行了一系列的測試，包括泌汗測試、藥理研究、電生理研究、心率變異性分析，最后進行腦部及頸胸椎MRI檢查。雖然最后發現患者均有不同部位的病變，如腦膜瘤、腔隙性梗塞、脊髓空洞、甲狀腺動脈異常走行等，但還是不能確認其病因，從交感神經興奮性的改變到交感神經節前纖維的損傷，頸上神經節或交感神經節后纖維頸外動脈叢處未知的創傷，都是自主神經功能異常的原因[2]。椎管內麻醉與面部自主神經功能紊亂的病理生理學機制尚不清楚，根據相關報道及解剖生理，認為與交感神經阻滯后交感失敏化有關。本例患者為低位硬膜外麻醉，尾側置管，測麻醉平面T8以下，根據硬膜外阻滯特點，判斷交感阻滯平面有可能已達T2～T3，致去交感失敏化狀態。患者既往無類似癥狀，排除其器質性病變可能。經密切監測生命體征，再次椎管內注射后，無類似癥狀的再次出現，但仍不能排除硬膜下腔阻滯可能。臨床上無論出現霍納氏征還是丑角綜合征，在嚴密監測生命體征前提下，可繼續行椎管內麻醉。但必要時須行頭顱和脊髓的影像學檢查，以排除隱匿性器質病變的可能。

[參考文獻]

[1]岳云，吳新民 譯.摩根臨床麻醉學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2009：276～280.

[2]Nida T, Nilgun S T.Unnoticed dysautonomic syndrome of the face:Harlequin syndrome[J].Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical， 2007，137:1～9.

[3]Ramez B，Riad Tome M D.Transient Horner Syndrome Following Epidural Anesthesia for Labor:Case Report and Review of the Literature[J].Cme Review Artile，2011，66:114～119.

[4]黃軼剛，張世明.Horner綜合征[J].中國臨床解剖學雜志， 2008，26 (6):696～699.

[編輯]方多

[收稿日期]2015-10-15

[作者簡介]唐霞(1974-)，女，主治醫師，碩士，主要從事臨床麻醉工作，530694057@qq.com。

[中圖分類號]R614.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0034-02

[引著格式]唐霞，劉靖，尹泓.椎管內麻醉與面部自主神經功能紊亂[J].長江大學學報(自科版)，2016，13(18)：34～35.