乳腺不可觸及病變鉬靶導絲定位體會

吳改英

(太原市中心醫院，山西 太原 030009)

乳腺不可觸及病變鉬靶導絲定位體會

吳改英

(太原市中心醫院，山西 太原 030009)

目的：研究乳腺鉬靶攝影下不可觸及病變，通過鉬靶引導，利用現有二維定位設備，進行病變處定位的操作方法及臨床價值。方法：收集太原市中心醫院2009年10月～2016 年 4月行部分乳腺鉬靶引導下，二維導絲定位病例60例。將定位區域手術切除，術后均行標本鉬靶X線再次攝片，確認病變完整切除后送病理檢查。結果：所收集病例均定位準確，病變組織切除完整。病理診斷：惡性病例 7 例(11.6%)；良性病變 53例(88.4%)。結論：經乳腺鉬靶攝影二維設備引導下，通過合適的穿刺手法、進針部位及定位方式的選擇。導絲定位術在不可觸及病變切除中，具有重要價值，值得臨床推廣應用。

乳腺鉬靶 ；乳腺不可觸及病變 ；二維導絲定位

太原市中心醫院2005年起作為中國抗癌協會百萬婦女普查定點單位，至今已鉬靶檢查數量已達2萬例。在乳腺癌篩查中，鉬靶是早期發現和診斷乳腺癌最有效的方法之一[1]。很多病變在臨床中不可觸及，其中部分可以在超聲檢查中體現。但有一些只能在鉬靶檢查中發現，比如結構扭曲、砂礫樣鈣化。這些病變按中國抗癌協會制定的標準是需要病檢的，有些雖然可以觀察。但部分患者對可以征象異常緊張焦慮，雖然向其說明可以觀察，但仍強烈要求手術。對于這些鉬靶發現的不良征象，因臨床不可觸及若直接切除，或體表定位下切除幾乎是不可能的，所以目前均采用導絲定位的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集太原市中心醫院2009年10～至2016年4月行部分乳腺鉬靶引導下，二維導絲定位病例60例，38例為簇狀砂礫樣鈣化，5例為較散在鈣化，10例為結構扭曲,7例為結節。患者均為女性，年齡35～65 歲，臨床均未觸及腫物。所有患者于手術前先均行常規CC位及MLO位片檢查。

1.2 設備與方法

初期采用 意大利Jetto CR鉬靶X線機，自制圓孔矩陣壓迫板。2010年后采用美國GE公司生產的Sengraphe2000D型高頻鉬銠雙靶DR全數字化X 線攝影機及其配套的二維定位穿刺刻度壓迫板；美國巴德醫療科技(上海)公司BARD DUALOK 20G×10.7 cm 雙鉤或單鉤乳腺穿刺定位針。

1.3 操作方法

a) 手術當日定位，定位前要向患者詳細交待穿刺定位的意圖，操作過程及可能出現的相應情況。先在工作站顯示屏對標準的頭尾位 (CC 位見圖1)和 斜位(MLO 位見圖2)讀片，確定要定位切除的病變部位。選擇可升降櫈，患者坐于其上，使病變側乳房置于可正常攝片位置，并坐姿自然舒適[2]。

圖1 CC位箭頭處為鈣化區域

圖2 MLO位箭頭處為鈣化區域

b) 將常規壓迫板換為二維定位刻度壓迫板，盡量使病變部位處于二維定位刻度壓迫板開窗口中央處(見圖3)。再次行CC 位投照，曝光后不抬壓迫板。馬上將數據傳至工作站，在顯示器確定病變在左右、前后軸的交叉位置。通過二維定位刻度壓迫板上的 “十”字定位器確定病灶在皮膚上的位置，標記為進針點。常規皮膚消毒手持定位導絲外套針座垂直進針，直至遠端皮下，攝片確定針尖穿過病灶區(見圖4)。

圖3 壓迫板CC位箭頭處為鈣化區域，盡量使鈣化區域位于壓迫板開窗中央處

圖4 植入定位導絲，箭頭處為鈣化區域

c) 技師手動抬起壓迫板，定位者在壓迫板上抬過程中始終手持定位導絲外套針座，保持向下壓力，直至壓迫板完全抬起。換標準壓迫板，壓迫過程中，始終手持定位導絲外套針座，保持向下壓力。進行標準 MLO投照，調整進針深度，使針尖正好穿過病變區域邊緣，推出導絲雙溝，留置導絲內芯，退出外套針。再次攝片，使導絲雙溝位于穿過病變區域后邊緣位置(圖5)。

圖5 退出外套針后所置入定位導絲內芯

d) 進行皮膚消毒包扎。e) 術后標本再次攝片，確定病變部位完整切除，標本送病理科待檢(圖6)。

圖6 術中復查，箭頭處為鈣化區域已完整切除，因較定位時組織量少，鈣化更加明顯

2 結果

所收集病例均定位準確，病變組織切除完整。病理診斷：惡性病例 7 例(浸潤性導管癌 3 例、原位癌 2 例、導管內癌2 例)，占11.6%；良性病變 53例(不典型增生20例、乳頭狀瘤 3例、乳腺增生伴纖維腺瘤 5例、乳腺增生癥20例、纖維腺瘤5例)，占88.4%。 在穿刺過程中，僅有部分患者出現頭暈，經平臥、休息，后緩解。部分出現進針點出血，經壓迫數分鐘后均能止血，順利完成穿刺定位。

3 討論

在乳腺鉬鈀檢查所發現的異常征象中，砂礫樣鈣化、結構扭曲、結節影，不規則致密影在臨床上是不可觸及的，直接手術切除病檢具有很大的盲目性，極易切除失敗。目前常需要鉬靶引導下導絲定位后手術。通常采用三維或二維導絲定位[3]。本組60 例均一次定位成功，術后標本攝片，可疑病灶完整切除。因單鉤導絲較軟，壓迫狀態下推出鉤端困難。同時單鉤導絲固定性較雙鉤差，導絲較細較軟，不易觸及，被電刀碰及后極易熔斷，造成異物遺留，故應盡量選擇雙鉤導絲。

定位前必須投照標準的 CC 位和MLO 位，明確病變位置及深度，按照病變距離皮膚最近的原則選擇進針點，合適的進針點手術時可以避免過多組織切除。一般乳房上半部位的病變采取前述方法定位，下半部病變采取側位(ML)，病變側進針，頭尾(CC)位下調整進針深度。投照時乳頭必須位于切線位，皮膚不能錯位，否則可造成定位不準確。病變部位盡可能處于二維定位穿刺刻度壓迫板開窗區中央處。

選擇進針定位點時選擇密度較高的鈣化灶 ，或病變中央。 對于較分散的鈣化，單根導絲如果選擇鈣化區域中心進針，手術中可能存在兩種情況，一是為了保證將鈣化區域完整切除而不必要的擴大范圍切除，增加創傷。二是切除范圍過小，鈣化未能完整切除，補切時因導絲已取出而增加手術難度。研究采用括弧法于病變兩側邊緣分別置入導絲，手術時將導絲之間腺體全部切除，在保證完整切除病變的前提下最大程度地減小手術創傷。進針角度是定位準確的關鍵，進針時在穿刺者矢狀軸方向上，隨著穿刺的動作進行，穿刺者手腕部會不自主地略背曲，使穿刺方向偏離。所以確定進針點后可將穿刺針針座略向前偏5度左右。因隨著后續抬起壓迫板，乳房組織伸展，導絲常會移位，而此時若推出導絲內芯鉤端，則會無法進行下一步進針深度的調整，所以必須將導絲外套針貫穿全部腺體達遠端皮下。CC位穿刺完成，同時攝片證實部位準確后，為避免外套針移位，在抬起壓迫板及行斜位或側位投照，調整進針深度時，在抬起或壓迫的全程中，穿刺者始終手持定位導絲外套針座，保持向下壓力。直至壓迫板完全抬起或壓迫完成。在拔出定位針外套時，為避免導絲內芯常隨外套針外移，可以先推出內芯鉤端后再拔出外套針。

對于部分既可在超聲又在鉬靶下顯示的病變，因超聲定位的全程實時引導，一般選擇超聲定位。但定位前必須明確兩檢查各自顯示的病變為同一病變，切不可因病變位置大致一致而想當然。臨床采用先行超聲引導下病變部位中心注射少量造影劑，馬上行鉬靶檢查，如果造影劑位于鉬靶顯示病變位置，則可明確兩者為同一病變，對于病變部位可超聲引導下定位切除。若造影劑未存在與鉬靶顯示病變中，則證明兩者為不同部位的病變。因先行超聲定位后導絲的存在，影響鉬靶定位時壓迫，通常需先行鉬靶定位，然后再超聲定位。術后標本再次鉬靶檢查是不可缺少的環節，可確認病變切除的完整性。

總之，乳腺鉬靶X線引導下二維導絲定位完全可以利用現有設備，準確定位，達到切除可疑的不可觸及病變，有助于提高乳腺癌的早期診斷率和準確切除率,使早期乳腺癌有治愈的可能。

[1] 王 宇.普通外科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2011.

[2] 曹 煥.X線鉬靶及立體定位活檢用于乳腺疾病診斷的可行性分析[J].中國醫藥指南,2015,12(35):85.

[3] 楊 光,張 靜,郝曉光,等.乳腺微小鈣化灶切除術前 X 線三維鉤絲定位的應用體會[J].實用放射學雜志,2013,29(5)752-754．

本文編輯：王 霞

吳改英，女，主治醫師，從事乳腺專業放射診斷工作

R655.8

B

1671-0126(2016)03-0038-03