提高婦產科科研型研究生病歷書寫能力的探討*

陽　媛，王　佳，石全紅

(重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶 401331)

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提高婦產科科研型研究生病歷書寫能力的探討*

陽媛，王佳△，石全紅

(重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶 401331)

婦產科作為臨床醫學教育中的主干課程之一，既具備了所有外科的普遍特點，又有自身專科的特殊性[1]。婦產科科研型研究生培養工作主要分為兩個階段：基礎理論學習階段和臨床實習階段。臨床實習是醫學教育的重要環節，是將理論聯系實際的關鍵時期。病歷書寫作為臨床實習中最基礎的環節，其優劣體現了學生基本功是否扎實，是每名婦產科研究生必須掌握的最基本技能，也是實習中要掌握的重點內容[2]。然而，隨著現代化檢測手段在臨床中應用得越來越廣泛，許多學生忽視了基本功的訓練[3]。另外，婦產科科研型研究生剛進入臨床，對病歷書寫認識不深，缺少訓練。因此，需從研究生初入臨床實習階段就開始培養他們病歷書寫的能力，以加強其基本功的訓練。

1　婦產科科研型研究生在病歷書寫時普遍存在的問題

1.1病歷內容質量問題主訴描述不準確、不妥當或不簡明精練，與現病史不一致或與主要診斷脫節，字數超過20個字；現病史記錄過于簡單或層次不清晰，反映不出疾病的起因、變化及轉歸，患者說什么寫什么，沒有歸納和總結；個人史、月經婚育史、既往史、家族史等經常是想當然地寫，導致一些很簡單的疾病漏診或誤診；體格檢查千篇一律，憑想象套寫，不做?？茩z查即寫出查體內容，易遺漏關鍵性的陽性體征；診斷名稱書寫不夠嚴密或準確，主次不分，順序排列不整齊。

1.2病程記錄問題首次病程記錄中的主要表現為完全復制現病史，鑒別診斷只有一種疾病或鑒別依據不充分、思路不明確、分析不透徹；有上級醫生的查房記錄，卻無上級醫生對病情做出的分析及診療意見；有會診單卻無會診記錄；對一些與疾病相關的變化在記錄中反映不出來；對醫囑更改不做記錄及分析；對藥物的更換，尤其是抗菌藥物，只記錄結果，不做推理分析及討論；對異常檢查結果未記錄，或只記錄了數據卻未分析及處理；危重病例不及時記錄，且未注明時間；有的記錄中醫學術語使用不規范，呈流水帳型；有的記錄重點不突出、不及時、不連貫；有的記錄憑空想象，內容與病情不符。

1.3學生自身問題部分學生在面對一種疾病時不知如何采集病史，知識面狹窄，綜合分析能力較差，表現為文字記憶、速記能力及語文水平較差；部分學生認為目前有現代化檢測手段，物理診斷等已經過時，基本功訓練的掌握及基本功是否過硬并不重要；甚至有學生認為自己已經受過高等教育，不必再加強基本功訓練。

2　提高婦產科科研型研究生病歷書寫能力的措施

2.1選配優秀帶教老師帶教老師是臨床知識和操作技能的直接傳授者，他們的醫療水平、帶教方法、教學態度直接決定教學效果[4]。如果帶教老師不注重自身理論知識和專業技術水平的提高，對病案質量不聞不問、敷衍了事，這樣只會誤人子弟，甚至造成醫療糾紛。因此，應選擇醫德醫風好、責任心強、有耐心的臨床醫師擔任帶教老師。

2.2加強師資培訓，全面提高教學師資水平對帶教教師進行醫學知識培訓，培訓方式分為院內培訓和科內培訓兩種。院內培訓主要采取專題講座的方式，兩周進行1次學習；科室培訓為科室每周1次的業務學習，要求全科醫務人員參加。通過兩種形式的學習培訓，使帶教老師在臨床技能水平和帶教意識、帶教技巧等方面得到全面提升。

2.3加強研究生病歷書寫的知識教育

2.3.1學會“視”研究生剛進入臨床，書寫病歷時無從下手、不熟練、容易漏項[5]。因此，首先要求學生學會“視”，即自學。按照系統回顧的內容，從上往下一個一個系統全面地學習，并反復背誦，熟悉系統回顧的主要內容，使學生對病歷書寫有一個感性認識。因此，自學是保證病歷書寫質量的基礎。

2.3.2學會“聽”聽包括兩個方面：(1)認真聽帶教老師講解問診的內容、問診的技巧及查體的方法，進一步查缺補漏，加深感性認識；(2)傾聽，由于患者對醫療環境的生疏和對疾病的恐懼等，再者由于婦產科專業的特殊性常常涉及患者的個人隱私，且患病部位具有隱秘性，大多數人會表現出過分保守、敏感、精神緊張和多疑。因此，一定要學會傾聽患者的訴求、尊重患者的隱私，這樣有助于建立良好的醫患關系，便于取得患者的認可與下一次的配合。

2.3.3學會“觸”觸強調的是實踐操作能力，主要實施“邊學邊做，邊做邊學，理論聯系實際，學以致用”的方案。學生對病歷書寫初步了解后，則要進行實際操作。在學生采集病史前，要求學生根據患者的初步診斷，首先復習課本相關疾病的知識點，對該疾病的臨床表現做到心中有數，并按照系統回顧的要求列出問診要點，根據要點逐一詢問病史。要注意以下幾點：(1)盡可能讓患者詳細陳述及強調他認為重要的情況和感受；(2)追溯到首發癥狀開始的確切時間，直至目前的演變過程；(3)每詢問完一部分時，對患者所說進行簡單的歸納小結；(4)盡量使用通俗易懂的語言；(5)可恰當地用一些肢體語言或適時有所反應，如變換表情和眼神，點頭做“嗯”、“哦”聲[6]。問診完畢后，再次查看課本以核實問診內容是否完整。開始組織語言書寫病歷，反復思考，多次修改。然后在帶教老師的指導下進行全身體格檢查，完成病歷的剩余部分。最后帶教老師采用引導式教學方法對病史中出現的錯誤進行引導分析和矯正評估，學生再根據帶教老師的意見進行補問和補查，使病歷書寫更加規范，措辭更加嚴謹。

2.4加強檢查力度，提高病歷書寫質量病歷書寫的質量不僅體現了研究生的基本功水平，還關系到醫院醫療安全[7]。為了進一步提高科研型研究生病歷書寫的能力，本科室采取了定期和不定期檢查兩種方式。定期檢查是每周1次由主任醫師教學查房，同時對學生所寫的病歷進行檢查；不定期檢查是上級醫師每周不定時的抽查。通過兩種方式來發現學生書寫病歷時容易出現的問題，再針對這些問題，組織帶教老師與學生進行討論，尋找解決問題的辦法。對于學生寫得規范、高質量的病歷，作為教學范例供大家學習借鑒。使他們進一步對病歷的質量及規范化有更全面、更深刻的理解，激發他們的積極性，使其能夠更快、更好地進入角色。

3　小　　結

通過以上措施，本科室科研型研究生病歷書寫質量得到了一定的提升，但必須看到，隨著現代化檢測手段在臨床中越來越廣泛的應用，學生的基本功相應地被忽視，尤其是病歷書寫能力。而病歷是具有法律效力的醫療文件，也是醫療保險賠償和醫療糾紛的重要依據[8]。另外，不斷的臨床實踐、正確的病歷書寫也有助于臨床疾病的診斷[9-10]。因此，研究生在臨床實習過程中應重視病歷書寫，提高法律意識，養成良好的習慣和高度的責任心，以更好地做到治病救人。

[1]王文霞，余海洋．從病案書寫質量看提高住院醫師臨床技能的重要性[J]．中國病案，2005，6(1)：21．

[2]廣東省衛生廳．廣東省病歷書寫與管理規范[S]．廣東：廣東省衛生廳，2010．

[3]高毅．加強實習醫生基本功訓練，提高病案質量[C]//第七次全國病案管理學術會議論文集．北京：中華醫院管理學會，1997．

[4]蔡敏，胡雪玲，黃春梅．提高實習生病歷書寫質量教學管理體會[J].西北醫學教育，2011，19(3)：632-635．

[5]陳世榮．臨床帶教中對醫學生醫患溝通能力的培養[J]．醫學教育探索，2008，7(5)：507-508．

[6]王延洲，徐惠成，梁志清．婦產科實習教學中的醫患溝通[J]．局解手術學雜志，2009，18(3)：199．

[7]許德華，姬悠然，張在文．醫院病歷書寫常見問題與對策[J]．海軍總醫院學報，2007，20(1)：40-41．

[8]張國杰．醫療風險教育在婦產科研究生教學中的應用[J]．吉林醫學，2011，32(28)：6078-6079．

[9]梁金鳳，劉浩．如何指導實習醫生書寫婦產科病歷[J]．中國病案，2001，2(3)：48．

[10]桑愛民，周慶，戴林，等．關于提高實習生病史采集和病歷書寫質量的思考[J]．淮海工學院學報(人文社會科學版)，2011，9(18)：99-100．

重慶市教育教學改革研究項目(yjg123108)；重慶市教委項目(16SKGH025)；重慶市教委項目(CQGJ15167C)。 作者簡介：陽媛(1991-)，在讀碩士，主要從事婦產科研究?！?/p>

，E-mail:752203031@qq.com。

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1671-8348(2016)21-3012-02

2015-11-06

2016-01-12)

·醫學教育·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.044