新輔助化療聯合保肢手術治療骨肉瘤的臨床研究

翟　墨遼寧省人民醫院骨腫瘤科，遼寧沈陽　110000

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新輔助化療聯合保肢手術治療骨肉瘤的臨床研究

翟墨
遼寧省人民醫院骨腫瘤科，遼寧沈陽110000

[摘要]目的探討新輔助化療聯合保肢手術治療骨肉瘤的臨床療效。方法將60例骨肉瘤患者根據治療方法的不同分為觀察組和對照組，各30例。對照組采用腫瘤根治術或腫瘤廣泛切除術，術后行常規化療3～4療程。觀察組采用新輔助化療聯合保肢手術，術后常規化療3～4療程，化療方案均采用ADM+DDP+MTX+IFO方案。比較兩組轉移/復發情況、術后1年、2年及3年生存率。比較兩組肢體功能及生活質量。結果隨訪時間為8～37個月，平均（27.4±7.5）個月。術后3年，觀察組術后3年生存率為80.0％，顯著高于對照組（χ2=4.800，P＜0.05）。觀察組術后復發/轉移率為16.7％，顯著低于對照組（χ2=5.079，P＜0.05）。觀察組優良率63.3％，顯著高于對照組的36.7％（χ2= 4.267，P＜0.05）。觀察組肢體功能評分（23.9±6.5）分，顯著高于對照組的（15.3±4.8）（t=5.829，P＜0.05）。觀察組社會功能、軀體功能、精神狀態及總體健康評分均顯著高于對照組（t=2.459、3.146、2.419、2.325，P＜0.05）。結論新輔助化療聯合保肢手術治療骨肉瘤能夠提高患者治療效果，改善肢體功能及生活質量。

[關鍵詞]骨肉瘤；新輔助化療；保肢手術；肢體功能

Clinical study of neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery for osteosarcoma

ZHAI Mo
Department of Oncology，the People's Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110000，China

[Abstracts] Objective To investigate the clinical effect of neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery in the treatment of osteosarcoma. Methods A total of 60 patients with osteosarcoma were divided into observation group and control group according to different treatment methods，30 cases in each group. The control group were treated with tumor radical resection or tumor resection，3-4 treatment of routine chemotherapy after operation. The observation group was treated with new adjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery，3-4 treatment of routine chemotherapy，DDP+MTX+IFO+ADM regimen was used in the chemotherapy program. The the survival rate of 1 years，2 years，3 years after surgery，the function and quality of life of the two groups were compared. Results The follow-up time was 8-37 months，average（27.4±7.5）months. 3 years after operation，the survival rate of the observation group was 80％after 3 years，significantly higher than the control group（χ2=4.800，P＜0.05）. The recurrence/metastasis rate of the observation group was 16.7％，significantly lower than the control group（χ2=5.079，P＜0.05）. The curative effect of the observation group was 63.3％，significantly higher than those in the control group（χ2=4.267，P＜0.05）. The body function score of the observation group（23.9±6.5）was significantly higher than the control group（15.3±4.8）（t=5.829，P＜0.05）. The social function，physical function，mental status and overall health scores of the observation group were significantly higher than those in the control group（t=2.459，3.146，2.419，2.325，P＜0.05）. Conclusion Neoadjuvant chemotherapy combined with limb salvage surgery can improve the treatment effect of patients with osteosarcoma，Improve physical function and quality of life.

[Key words]Osteosarcoma; Neoadjuvant chemotherapy; Limb salvage surgery; Limb function

骨肉瘤是青少年最常見的骨骼系統惡性腫瘤，以15～25歲發病率最高，是導致青少年截肢及死亡的重要原因[1]。骨肉瘤最常見的發病部位為膝關節周圍，即股骨下段及脛骨上段，其起源于間葉組織，腫瘤細胞小，基質豐富，增殖速度快，導致腫瘤惡性程度高，常沿骨髓浸潤，可以通過血行轉移至肺及腦[2]。手術治療為其最重要的治療方法，可以切除腫瘤組織，但其遠期生存率低，腫瘤復發及轉移率高，不能達到理想的治療效果。新輔助化療為術前化療滅減后行手術治療，術后繼續化療鞏固療效，可以提高患者療效及遠期生存率[3]。本研究通過對照研究，探討了新輔助化療聯合保肢手術對骨肉瘤的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年5月～2012年5月期間我院骨科診治的60例骨肉瘤患者為研究對象，其中男39例，女21例，年齡8～49歲，平均（18.9±5.5）歲。腫瘤位于股骨下段28例，股骨上段7例，脛骨上段20例，脛骨下段5例。納入標準：①根據臨床表現、影像學檢查及穿刺細胞學檢查結果確診，符合骨肉瘤診斷；②無遠隔器官轉移；③初次就診，此前未經任何治療；④Enneking分期為ⅡA期和對化療反應好的ⅡB期，主要血管、神經未受累；患者全身狀況及局部軟組織條件允許，可進行保留肢體的廣泛切除；⑤無骨骼畸形、代謝性疾患及急性感染性病變；⑥無血液系統疾患，無嚴重肝腎功能障礙；⑦臨床資料完整。根據治療方法的不同將患者分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男18例，女12例，年齡8～48歲，平均（18.2±5.2）歲。腫瘤位于股骨下段13例，股骨上段4例，脛骨上段11例，脛骨下段2例。對照組男21例，女9例，年齡8～49歲，平均（18.9±6.1）歲。腫瘤位于股骨下段15例，股骨上段3例，脛骨上段9例，脛骨下段3例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位方面比較無統計學差異，具有可比性。本研究經院倫理委員會批準，向患者介紹研究目的及方法，并均簽署知情同意書。

1.2方法

對照組采用腫瘤根治術或腫瘤廣泛切除術，骨水泥或假體填充骨缺損，術后行常規化療3～4個療程。觀察組采用新輔助化療聯合保肢手術術前采用輔助化療方案3～4個療程，化療方案采用ADM+DDP+ MTX+ IFO。具體方法如下：周期第1及第2天應用阿霉素（ADM）（山西普德藥業股份有限公司，批號J129434）30 mg/m2，靜滴。第3天應用順鉑（DDP）（江蘇豪森藥業股份有限公司，批號J120965）100 mg/m2，靜滴，甲氨蝶呤（MTX）（北京斯利安藥業有限公司，批號J131107）8～12 mg/m2，靜滴。第1～5天應用異環磷酰胺（IFO）（揚子江藥業集團，批號120876）2 mg/m2，靜滴。化療過程中同時采用水化、利尿治療，對有惡性嘔吐等癥狀者采用對癥支持治療。化療周期結束后采用手術治療，手法方法為腫瘤根治術或腫瘤廣泛切除術，骨水泥或假體填充骨缺損。術后常規化療3～4個療程，藥物及方法同術前化療。

1.3觀察指標

1.3.1隨訪觀察患者轉移/復發情況，計算和比較患者術后1年、2年及3年生存率。比較兩組肢體功能及生活質量。隨訪方法：于術前、術后1周、化療后對患者行胸部CT、患肢CT/MR及肢體功能進行評價。化療結束后每3～6個月進行隨訪，隨訪方法包括門診復診、電話隨訪，隨訪終止點為患者死亡或2015年6月30日。

1.3.2肢體功能評價采用Enneking肌肉骨骼系統腫瘤保肢術后評分標準[4]，內容包括疼痛、肢體功能、滿意度、支具輔助、行走及步態。每項評分0～5分，總分0～30分。臨床療效按照Enneking肌肉骨骼系統腫瘤保肢術后評分，其中24～30分為優，18～23為良，12～17為中，≤11分為差。

1.3.3生活質量評分采用SF-36評分標準[5]，共8個評分項目，每個評分項目滿分100分，分值越高表示生活質量越好。

1.4統計學方法

使用SPSS17.0統計學軟件包，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（％）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組隨訪結果的比較

60例患者均得到隨訪，隨訪時間為8～37個月，平均（27.4±7.5）個月。共20例患者死亡，死亡原因包括肺轉移5例，肺及腦轉移3例，腫瘤復發并肺轉移12例。兩組術后生存率的比較顯示，兩組患者術后1年及2年生存率無統計學差異（χ2=0.268、1.002，P＞0.05）。觀察組術后3年生存率為80.0％，顯著高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.800，P＜0.05）。對兩組的腫瘤復發/轉移率比較顯示，觀察組術后復發/轉移率為16.7％，顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.079，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者生存率及復發/轉移情況的比較[n（％）]

表2　兩組患者生活質量評分對比（±s，分，n=30）

表2　兩組患者生活質量評分對比（±s，分，n=30）

注：與對照組比較，at=2.459、3.146、2.419、2.325，P＜0.05

觀察組t值P值對照組t值P值治療前治療后治療前治療后60.5±9.7 65.7±9.3 2.119 0.038 59.8±10.8 63.3±8.6 1.388 0.170 60.1±9.9 65.4±9.2 2.148 0.036 60.1±8.9 63.6±8.7 1.540 0.129 65.6±8.6 73.3±9.7 3.253 0.002 66.3±9.9 71.3±11.6 1.796 0.078 63.6±8.3 71.5±9.9a3.349 0.001 60.7±9.6 65.7±8.3 2.158 0.035 59.8±9.7 68.7±9.5a3.590 0.000 58.6±8.6 61.3±8.7 1.209 0.232 58.6±8.7 66.9±9.8a3.469 0.001 57.7±6.8 61.2±8.4 1.774 0.081 60.8±7.8 72.1±12.9a4.106 0.000 59.8±7.6 65.4±9.1 2.587 0.012組別　　認知功能　　情感功能　　角色功能　　社會功能　　軀體功能　　精神狀況　　總體健康

2.2兩組臨床療效、生活質量及肢體功能的比較

觀察組參照1.3.2評分標準療效顯示優7例，良12例，中8例，差3例；對照組優4例，良7例，中13例，差6例。觀察組優良率63.3％，顯著高于對照組的36.7％，差異有統計學意義（χ2=4.267，P＜0.05）。兩組肢體功能比較顯示，觀察組肢體功能評分（23.9±6.5）分，顯著高于對照組的（15.3±4.8）分，差異有統計學意義（t=5.829，P＜0.05）。兩組生活質量評分比較顯示，觀察組社會功能、軀體功能、精神狀態及總體健康評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=2.459、3.146、2.419、2.325，P＜0.05）。見表2。

3　討論

骨肉瘤是青少年最常見的原發性骨惡性腫瘤，少數發病于中老年，其主要臨床癥狀為患肢頑固性疼痛、患部腫塊、功能障礙，致殘率及死亡率高，對患者生命及生存質量有嚴重的影響[6，7]。手術、化療及放療為臨床用于治療骨肉瘤的方法，其中手術聯合化療為目前最常用的方法。以往單純截肢手術雖然能夠切除腫瘤，但對患者創傷大，嚴重影響患者心理及生活質量，且不能減滅患者組織及血液內的腫瘤細胞，短期內腫瘤轉移率高[8]。有研究指出，單純截肢手術5年生存率不足20％。而采用手術聯合化療后，骨肉瘤患者5年生存率提高至60％以上[9，10]。

近年來，隨著新輔助化療的出現，手術技術的進步，骨骼重建技術的發展，使得骨肉瘤患者手術療效、遠期生存率及生活質量大大改善。新輔助化療是在手術治療前行短期化療，能夠消除臨床及影像學檢查不能顯示的微小轉移病灶，減滅組織及血液中游離存在的腫瘤細胞[11，12]。而且在化療作用下，原發病灶體積縮小，周圍粘連浸潤減輕，有利于腫瘤組織的切除，降低手術難度。腫瘤根治術或腫瘤廣泛切除術后，后續的化療可以進一步抑制和減滅組織內殘留的腫瘤細胞，從而鞏固療效，降低腫瘤復發率[13]。在多種腫瘤的治療中，新輔助化療聯合手術治療的療效明顯優于單純根治性手術+術后化療，其中包含胃腸道腫瘤、生殖系統腫瘤、肺腫瘤等。本研究采用的化療藥物包括阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、甲氨蝶呤（MTX）及異環磷酰胺（IFO），有研究指出[14，15]，阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤及異環磷酰胺聯合化療，骨肉瘤完全壞死率達30％以上。它們通過腫瘤細胞增殖的轉錄、復制、合成等過程而發揮作用，聯合用藥可以有效地應對骨肉瘤的耐藥性，四藥化療方案對骨肉瘤療效更佳，可以在術前抑制腫瘤生長，并殺滅部分腫瘤細胞，降低手術難度，增加完全切除的可能。本研究中，觀察組采用新輔助化療聯合保肢手術，經8～37個月隨訪，結果發現雖然兩組術后1年及2年患者生存率無統計學差異，但觀察組術后3年生存率為80.0％，顯著高于對照組的53.3％，說明新輔助化療可以延長骨肉瘤患者遠期生存率。而從腫瘤復發/轉移角度比較，觀察組術后復發/轉移率為16.7％，顯著低于對照組的43.3％，提示新輔助化療對腫瘤細胞減滅作用更好，從而降低了患者的復發及轉移率。從臨床療效、肢體功能及生活質量方面比較，觀察組優良率、肢體功能評分及生活質量評分均顯著高于對照組，進一步支持了新輔助化療的優勢。

綜上所述，新輔助化療聯合保肢手術治療骨肉瘤能夠提高患者治療效果，改善肢體功能及生活質量，值得臨床推廣應用。

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收稿日期：（2015-09-11）

[中圖分類號]R738.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0058-04