年輕患者移位型股骨頸骨折復位方式的比較研究

曾永吉　　廖蓮梅　　丁　洪.重慶北部新區第一人民醫院骨科，重慶　40；.重慶北部新區第一人民醫院重癥醫學科，重慶　40

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年輕患者移位型股骨頸骨折復位方式的比較研究

曾永吉1廖蓮梅2丁洪1
1.重慶北部新區第一人民醫院骨科，重慶401121；2.重慶北部新區第一人民醫院重癥醫學科，重慶401121

[摘要]目的比較閉合復位與切開復位方式對于年輕患者移位型股骨頸骨折術后臨床效果及并發癥的影響。方法回顧自2010年1月～2014年6月于我科因移位型股骨頸骨折行手術治療的年輕患者（18～50歲）共122例。根據復位方式分為閉合復位螺釘內固定組與切開復位螺釘內固定組，術后3個月、6個月、12個月隨訪，比較患髖功能（Harris評分）、VAS評分，及術后切口部位感染、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的發生率。結果閉合復位組62例，切開復位組60例，其中25例因閉合復位失敗選擇切開復位。GardenⅢ型76例（62％），Ⅳ型46例（38％）。平均隨訪時間（15.8±4.1）個月，末次隨訪時，閉合復位組的平均Harris評分為（87.3±6.6）分，開放復位組為（84.0±7.2）分，差異無統計學意義（P=0.395）。末次隨訪時骨折部位、主動屈伸、外展髖關節活動及負重行走時VAS評分兩組間無顯著性差異。122例患者中，僅1例出現切口部位感染，其余切口均I甲愈合，組間差異無統計學意義。術后6個月隨訪時，閉合復位組2例（3.2％）骨折不愈合，1例（1.6％）發生骨折畸形愈合，總愈合率為95.2％；切開復位組有3例（5.0％）患者出現骨折不愈合，總愈合率為95.0％。術后1年隨訪時，閉合復位組有3例（4.8％），切開復位組有4例（6.7％）出現股骨頭缺血性壞死，組間差異無統計學意義。結論兩種復位方式均取得較好臨床療效，術后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發生率無明顯差異。臨床中需根據患者的個體情況及手術醫師的經驗決定復位方式。

[關鍵詞]移位型股骨頸骨折；閉合復位內固定；切開復位內固定

股骨頸骨折是最常見的骨科創傷之一，絕大部分由間接暴力導致，且大部分發生于老年患者，年輕患者約占2％～3％[1，2]。隨著社會交通的發展，高能量創傷越來越常見[2]，同時，發生于年輕患者的股骨頸骨折也是逐年增長[3]。年輕患者股骨頸骨折的另一特點是較高的術后并發癥發生率，其中最常見的就是骨折不愈合與股骨頭缺血性壞死[4-5]。針對年輕患者股骨頸骨折的治療，主要目標是骨折復位及保留關節。而影響手術效果的因素包括手術時機、復位方式、關節囊修補及內植物的選擇；其中復位的質量是手術成功與否的最重要的預測因素之一。然而目前國內外學者對于復位方式的選擇仍存在爭議[6，7]，本研究的目的即在于通過對比閉合復位與切開復位方式對于年輕患者股骨頸骨折術后臨床效果及并發癥的影響，指導臨床決策。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧2010年1月～2014年6月于我科行手術治療的股骨頸骨折患者共計312例，經排除標準篩選后，最終納入122例年輕股骨頸骨折患者。根據手術復位方式的不同分為閉合復位內固定組（closed reduction with internal fixation，CRIF）和切開復位內固定組（open reduction with internal fixation，ORIF）。閉合復位組62例，切開復位組60例，其中25例因閉合復位失敗選擇切開復位。車禍傷88例（72％），高墜傷34例（28％）；男80例（66％），女42例（34％）；GardenⅢ型76例（62％），Ⅳ型46例（38％）。兩組患者的年齡、BMI及受傷至手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者術前一般情況比較

1.2納入排除標準

納入標準：①Garden 3/4型股骨頸骨折（頭下型、經頸型或基底型）；②年齡18～50歲；③無其他下肢部位骨折；④隨訪時間≥12個月。排除標準：行全髖關節或半髖關節置換術的患者、病理性骨折患者、開放性骨折、陳舊性骨折患者。

1.3術前準備

患者入院后完善相關實驗室檢查及放射學檢查排除其他隱匿性骨折及臟器損傷，同時評估患者全身情況是否耐受手術。所有患者術前均進行脛骨結節牽引，牽引重量為體重的1/8～1/7，患肢置于布朗牽引架上處于中立位。指導患者主動進行股四頭肌等長收縮鍛煉，鼓勵患者咳嗽咳痰預防肺部感染。所有患者術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染，擬行切開復位內固定的患者術前常規備血。

1.4手術方法

1.4.1閉合復位內固定組（CRIF組）患者仰臥于骨科牽引床上，硬膜外麻醉下手術。患肢中立位下逐漸縱向牽引，待下肢長度恢復后，逐漸外展、內旋患肢并同時減小牽引力量。全程C臂透視下復位，盡可能恢復解剖形態及下肢長度，糾正旋轉畸形。骨折復位標準參照Garden指數，即正位及側位指數均在155°～180°的被認為是骨折復位滿意，＜155°或＞180°均認為是骨折復位不滿意。復位滿意后，于股骨大轉子下約3 cm置入3枚克氏針，第1枚沿股骨矩上方置入，第2、3枚分別沿股骨頸前后方皮質置入，C臂透視確保復位未丟失的情況下沿導針置入3枚加壓空心螺釘，使3枚螺釘呈“品”字形排列，螺釘需穿過骨折線，達股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm。C臂再次透視，拔出克氏針，徹底沖洗切口后逐層關閉。

1.4.2切開復位內固定組直接切開復位，或者試行閉合復位2次或多次無效；或無法達到解剖復位；或內側皮質缺損復位后難以維持，為了避免反復對血供的進一步損傷而選擇切開復位。患者仰臥于牽引床上，硬膜外麻醉下手術。采用Watson-Jones前外側切口，T形切開前側關節囊，直視下復位，滿意后，于大轉子下3 cm平行股骨頸置入2～3枚克氏針作為導針，C臂透視位置良好，置入空心加壓螺釘。

1.5術后處理

兩組患者術后常規靜脈使用抗生素2 d預防感染。術后24 h即行踝關節背伸、跖屈，股四頭肌及臀大肌等張收縮鍛煉；3～5 d后行器械輔助髖膝關節活動，10 d后髖膝關節屈曲＞90°；術后6周不負重下床活動；6周后根據門診隨訪情況逐漸部分負重。

1.6觀察指標

1.6.1臨床效果指標所有患者于術后3個月、6個月、12個月門診隨訪，末次隨訪時使用Harris評分評估患髖功能[8]，采用疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分分別評定術后骨折部位、主動活動、負重行走時疼痛情況[9]。1.6.2并發癥評估患者術后發生切口部位感染、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的情況。切口部位感染指切口出現紅腫熱痛且局部分泌物培養陽性[10]。骨折不愈合指術后超過6～12個月，X片仍可見清晰骨折線；骨折邊緣硬化；螺釘相對位置變化。股骨頭壞死指X線片出現頭下密度不均、半月征、頭塌陷，放射性核素掃面呈現異常濃聚等異常征象。

1.7統計學分析

所有數據采用SPSS19.0（SPSS Inc. USA）統計軟件進行處理。針對正態分布計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用Student’s t檢驗，非正態分布資料采用中位數（四分位間距）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后臨床療效

所有患者均獲隨訪12～33個月，平均隨訪時間（15.8±5.1）個月。末次隨訪時，閉合復位組的平均Harris評分為（87.3±6.6）分，開放復位組為（84.0±7.2）分，差異無統計學意義（P=0.395）。末次隨訪時骨折部位、主動屈伸、外展髖關節活動及負重行走時VAS評分兩組間無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2　兩組患者術后臨床療效評估

2.2并發癥發生情況

122例患者中僅有切開復位組1例患者于術后第2天出現切口部位感染，經延長抗生素使用時間及換藥處理后愈合良好，其余患者切口均I甲愈合，組間差異無統計學意義。術后6個月隨訪時，閉合復位組2例（3.2％）患者發生骨折不愈合，1例（1.6％）發生骨折畸形愈合，總愈合率為95.2％；切開復位組有3例（5.0％）患者出現骨折不愈合，總愈合率為95.0％。所有骨折不愈合患者均行非骨水泥固定全髖關節置換術，術后恢復良好。術后1年隨訪時，閉合復位組有3例（4.8％），切開復位組有4例（6.7％）出現股骨頭缺血性壞死；其中4例選擇暫時保守治療，3例進行全髖關節置換術，差異無統計學意義。總并發癥發生率分別為9.7％vs 13.3％，差異無統計學意義（χ2=0.401，P=0.526）。見表3。

表3　兩組患者術后并發癥發生情況比較[n（％）]

3　討論

針對老年患者移位型股骨頸骨折的治療方式，大多數醫生仍偏向于關節置換術；而針對于年輕患者，由于其術后較大的活動量及社會角色的變化，仍偏向于行內固定治療[11]。然而，對于年輕患者移位型股骨頸骨折的復位方式仍存在爭議。切開復位的支持者認為，閉合復位并不能釋放關節囊內填塞的血凝塊，反而會導致關節囊內壓力的升高，從而破壞股骨頭的血供，造成后續的股骨頭缺血性壞死[12]。切開復位的另一好處是可以直視下對移位的骨折塊進行復位，可以達到更好的復位質量。而閉合復位的支持者則認為在切開前方關節囊的時候可能破壞股骨頸前方血供，從而造成骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死。

骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折術后嚴重的并發癥。文獻報道其發生率均在10％左右。高想等人[13]通過對70例股骨頸骨折患者進行平均隨訪28月發現，閉合復位組骨折不愈合發生率為7.1％（3/42），股骨頭壞死率為11.9％（5/42）；切開復位組不愈合率為7.1％（2/28），股骨頭壞死率為10.7％ （3/28），作者同時也發現兩組間差異無統計學意義。張福明[14]通過隨訪132例成人股骨頸骨折患者的臨床資料，結果提示切開復位組有較高的骨折不愈合發生率及股骨頭缺血性壞死發生率，且差異有統計學意義。此研究納入了部分老年患者及Garden II型股骨頸骨折病例，這是與本研究的不同之處。另一項由劉福堯等[15]實施的一項對比觀察研究提示閉合復位組骨折不愈合發生率為10％，股骨頭壞死率21％；切開復位組均為8％；且股骨頭壞死率組間差異有統計學意義。同時還發現切開復位組有較好的復位質量。

以上研究均為小樣本的回顧性研究，證據等級均較低，Ghayoumi P等[16]納入21項對比切開復位與閉合復位的對照研究，Meta分析結果顯示兩組間骨折不愈合發生率（11.6％vs 14.9％，P=0.25）及股骨頭壞死發生率（17.2％vs 17.7％，P=0.91）均沒有差異；但切開復位組傷口發生率較高（0.49％vs 3.9％，P=0.0019）。本研究中，閉合復位組骨折不愈合發生率為3.2％（2/62），切開復位組為5.0％（3/60）；股骨頭缺血壞死的發生率分別為4.8％（3/62），6.7％（4/60）；僅有1例患者發生切口部位感染。雖然切開復位組的骨折不愈合發生率及股骨頭缺血性壞死的發生率均高于閉合復位組，但差異并無統計學意義（P＞0.05），可能與本研究的樣本量較小有關。與其他相關研究相比，本研究的發生率仍較低。分析原因可能為：①大部分患者均試行閉合復位，如閉合復位不成功，及時切開復位，避免了多次重復復位對股骨頭血供的破壞；②切開復位過程中精細操作，小切口切開關節囊，避免對股骨頸基底動脈環的破壞；③嚴格無菌操作，縮短手術時間；④隨訪時間較短。

本文通過隨訪122例年輕移位型股骨頸骨折患者，并對比閉合復位空心螺釘內固定與切開復位空心螺釘內固定對術后臨床療效及并發癥的影響，結果提示兩種復位方式均取得較好臨床療效，術后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發生率無明顯差異。臨床中需根據患者的個體情況及手術醫師的經驗決定復位方式。

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A comparative study between closed reduction and open reduction internal fixation for displaced femoral neck fracture in young patients

ZENG Yongji1LIAO Lianmei2DING Hong1
1.Department of Orthopaedic, the First People's Hospital of Chongqing New North Zoon, Chongqing 401121, China; 2.Department of Critical Care Medicine, the First People's Hospital of Chongqing New North Zoon, Chongqing 401121, China

[Abstract]Objective To compare the treatment outcomes of closed and open reduction in young patient with displaced femoral neck fracture. Methods A total of 122 patients aged from 18 to 50 years with displaced femoral neck fracture，from January 2010 to June 2014，were retrospectively included and analyzed, and divided into closed reduction with internal fixation（CRIF）group and open reduction and internal fixation（ORIF）group according to the different reduction way，and followed up at 3 months，6 months，and 12 months postoperatively. Harris score，VAS score，the frequency of surgical site infection，nonunion and osteonecrosis of femoral head（ONFH）were compared between the two groups. Results 62 patients were treated with closed reduction and 60 with open reduction. Of them，76 patients（62％）were Garden typeⅢ，46（38％）were typeⅣ. The average follow-up time was（15.8±4.1）months. In CRIF group，the Harris score was（87.3±6.6），（84±7.2）in ORIF group，and the difference was not statistically significant（P=0.395）. The VAS score was similar in two groups. Only 1 patient developed surgical site infection. Nonunion occurred in 2 patients（3.2％）in CRIF group and 3 patients（5.0％）in ORIF group at 6 months postoperatively. ONFH occurred in 3 patients（4.8％）in CRIF group and 4 patients（6.7％）in ORIF group. The above index of two groups was not statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Both CRIF and ORIF are effective to treat the displaced femoral neck fracture in young patients. And the rate of postoperative nonunion and ONFH is low. We should choose the appropriate reduction method according to the condition of patients and surgeons' experience.

[Key words]Femoral neck fracture; CRIF; ORIF

收稿日期：（2015-10-17）

[中圖分類號]R687.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0058-04