基層醫院應用經顱多普勒超聲診斷顱內動脈狹窄的可靠性研究

張湊芳　　陳江平　　韋　偉　　葉素紅　　黃東標.浙江省磐安縣人民醫院神經內科，浙江磐安　00；.浙江省磐安縣人民醫院放射科，浙江磐安　00；.浙江省金華市中心醫院神經內科，浙江金華　000；.浙江省磐安縣人民醫院檢驗科，浙江磐安　00

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基層醫院應用經顱多普勒超聲診斷顱內動脈狹窄的可靠性研究

張湊芳1陳江平1韋偉2葉素紅3黃東標4
1.浙江省磐安縣人民醫院神經內科，浙江磐安322300；2.浙江省磐安縣人民醫院放射科，浙江磐安322300；3.浙江省金華市中心醫院神經內科，浙江金華322000；4.浙江省磐安縣人民醫院檢驗科，浙江磐安322300

[摘要]目的觀察基層醫院應用經顱多普勒超聲（TCD）診斷顱內動脈狹窄的可靠性。方法對2013年10月～2015年10月入住我院的178例急性缺血性腦卒中患者，后先后進行TCD檢查和MRA檢查，前后相差時間限于2 d。與MRA對比，分析TCD診斷顱內動脈狹窄的敏感性和特異性。結果在178例患者中，TCD對于不同的顱內動脈診斷的準確性存在差異，TCD對于大腦中動脈的診斷準確性最高，與MRA進行比較，真陽性數是52、假陽性數是2、假陰性數是1、真陰性數是123，敏感性98.1％，特異性98.4％，準確性98.3％。椎動脈是TCD診斷敏感性最低的血管之一，敏感性69.2％、特異性93.7％、陽性預測值81.8％、陰性預測值88.1％、準確性86.5％。結論TCD與MRA比較，在評估急性缺血性腦卒中患者顱內動脈狹窄方面具有較高的準確性，尤其是對于大腦中動脈狹窄。適宜在基層醫院推廣應用。

[關鍵詞]顱內動脈狹窄；TCD；MRA；診斷價值

急性缺血性腦卒中患者如果存在顱內動脈狹窄，預后較差，并且發病后24 h內有惡化可能。如果能盡早發現顱內動脈狹窄，可以給予個體化治療。目前臨床上對顱內動脈狹窄的檢測方法有經顱多普勒（transcranial doppler sonography，TCD）、磁共振血管造影術（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影術（computed tomography angiography，CTA）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，但MRA、CTA、DSA設備昂貴，技術性強，在我國基層醫院尚不能完全普及，TCD具有設備簡單、操作相對簡便易學，費用低廉、無創傷、無輻射、可重復等特點，適宜在基層醫院開展。本文分析了TCD在基層醫院診斷腦動脈狹窄方面的應用價值，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

以2013年10月～2015年10月連續入住我院的178例急性缺血性腦卒中患者為研究對象，患者符合急性缺血性腦卒中的臨床診斷，急性缺血性腦卒中診斷標準參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2010標準[1]：①急性起病；②局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損；③癥狀和體征持續數小時以上；④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；⑤腦CT或MRI有責任梗死病灶。并且均在發病后24 h內入院，研究對象中男96例，女82例，年齡42～86歲，平均（64.6±4.1）歲，（美國國立衛生院卒中評分，National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）為2～22分，從起病至入院的時間平均為（15.5±3.8）h，患者入院后先后進行TCD與MRA檢查，前后相差時間限于2 d。以MRA為標準，觀察TCD診斷顱內動脈狹窄的真陽性、假陽性、真陰性、假陰性。

1.2方法

1.2.1TCD診斷本研究中TCD儀器使用深圳市德力凱電子有限公司生產的德力凱EMS-9A型及深圳市理邦精密儀器有限公司生產的理邦CBS-Ⅱ型，常規使用1.6 MHz及2 MHz探頭，患者取平臥位，調整探頭方向，分別經枕窗探測左右椎動脈（VA）、基底動脈（BA）；經顳窗探測左右大腦中動脈（MCA）、頸內動脈終末段（TICA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）；經眼窗探測左右眼動脈（OA）、頸內動脈虹吸段（CS），探測并記錄每一條血管的血流方向、血流速度、頻譜形態及渦流雜音，測定每一條檢測血管的收縮期血流速度（Vs），舒張期血流速度（Vd），平均血流速度（Vm），從而計算出搏動指數（PI），阻力指數，必要時行壓頸試驗，剔除顳窗穿透不良者。

1.2.2MRA診斷顱腦MRA的檢查采用西門子公司生產的西門子1.5T Avanto磁共振儀，采用3D TOF MRA方法，部分采用CE-MRA方法。

1.3評價標準

1.3.1TCD診斷標準TCD診斷顱內動脈狹窄的診斷標準參照《經顱多普勒超聲（TCD）的診斷技術與臨床應用》[2]和SONIA診斷標準[3]。絕對值法：①狹窄≥50％（中度）：頸動脈系統血管平均血流速度＞100 cm/s，或收縮峰血流速度＞160 cm/s，伴渦流、雜音以及頻譜形態改變、低頻增寬；基底動脈系統血管平均血流速度＞80 cm/s，或收縮峰血流速度＞100 cm/s，伴渦流或雜音；②狹窄≥70％（重度）：頸動脈系統血管平均血流速度＞120 cm/s，或收縮峰血流速度＞180 cm/s，伴渦流、雜音以及頻譜形態改變、低頻增寬；基底動脈系統血管平均血流速度＞110 cm/s，或收縮峰血流速度＞140 cm/s，伴渦流或雜音；③或兩側血流不對稱差別＞20％。如果年齡＞60歲，則上述收縮期和平均血流速度標準要降（10～20）cm/s。比值法：SPR（比值）=狹窄段/正常。狹窄≥50％（中度：MCA（M1+M2），SPR≥2，BA+VA，SPR≥2；狹窄≥70％（重度）：MCA（M1+M2），SPR≥3，BA+VA SPR≥3。

1.3.2MRA診斷標準[4]根據MRA所示狹窄血管信號的丟失量及血管管徑直徑減少評估血管狹窄程度。

1.4觀察指標

觀察并記錄每一條被檢血管的血流方向、血流速度、頻譜形態及渦流雜音；每一條被檢血管的收縮期血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏動指數（PI）、阻力指數。

以MRA為標準，比較TCD檢查結果的可靠性。敏感性=真陽性/（假陰性+真陽性）×100％，特異性=真陰性/（假陽性+真陰性）×100％，陽性預測值=真陽性/（假陽性+真陽性）×100％，陰性預測值=假陰性/（假陰性+真陽性）×100％，誤診率=假陽性/（假陽性+真陰性），漏診率=假陰性/（假陰性+真陽性），準確性=（真陰性+真陽性）/總例數×100％。

1.5統計學方法

使用SPSS18.0統計學軟件。通過與MRA比較，計算TCD診斷顱內動脈狹窄的真陽性數、真陰性數、假陽性數、假陰性數，計算出TCD診斷顱內動脈狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、誤診率、漏診率、準確性。

2　結果

2.1TCD診斷的顱內動脈狹窄

在178例研究對象中，TCD診斷的顱內動脈狹窄包括MCA狹窄52例，TICA狹窄14例，ACA狹窄25例，PCA狹窄28例，CS狹窄26例，VA狹窄36例，BA狹窄34例。

2.2TCD診斷的準確性

TCD的診斷結果以MRA為標準進行評估，TCD對顱內不同血管診斷的準確性存在差異，其中對MCA診斷的準確性最高，TCD診斷MCA狹窄顯示的真陽性數是52，真陰性數是123，假陽性數是2，假陰性數是1，特異性98.4％，敏感性98.1％，陽性預測值96.3％，陰性預測值99.2％，誤診率1.6％，漏診率1.8％，診斷準確性98.3％。當MCA閉塞時，TCD頻譜呈現低搏動低流速血流信號改變而且血流速度慢于同側PCA 和ACA。VA是TCD診斷準確率較低的血管之一，敏感性69.2％，特異性93.7％，陽性預測值81.8％，陰性預測值88.1％，誤診率6.3％，漏診率30.7％，診斷準確性86.5％。表1列出了與MRA比較各動脈的TCD診斷性參數，封三圖4顯示了顱內動脈狹窄的TCD頻譜和相應的MRA改變。

表1　與MRA比較各動脈的TCD診斷性參數（n=178）

3　討論

臨床研究證實，顱內外狹窄分布有種族差異，歐美白種人顱外血管狹窄多見，而亞洲人以顱內血管狹窄多見[5-8]，國人顱內血管狹窄的發生率又以大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）最高[9]，Wong等[10]的一項高風險人群顱內動脈狹窄發生趨勢研究發現，在具有高血壓、糖尿病或高血脂這些血管危險因素之一、但沒有卒中史和卒中癥狀的3057例患者中，12.6％ 為MCA狹窄。研究表明，重要顱內動脈狹窄時，狹窄血管供血區2年內短暫性腦缺血發作或卒中再發的風險為17％～20％[11]。因而在我國檢測顱內動脈病變對于預防卒中更重要。

TCD通過檢測血流速度及頻譜、聲頻的異常來間接判斷血管狀態，與磁共振血管造影術（MRA）、CT血管造影術（CTA）、數字減影血管造影（DSA）比較，TCD的主要優勢在于其設備簡單、操作相對簡便易學，費用低廉、無創傷、無輻射、可重復性等。本文結果顯示TCD診斷顱內動脈狹窄的特異性及準確性較高，尤其是對于MCA，敏感性是98.1％，特異性是98.4％，陽性預測值96.3％，陰性預測值99.2％，誤診率1.6％，漏診率1.8％，診斷準確性98.3％，該結論與董玉姝[12]、陶紅苗等[13]和Wong KS等[14]的相關研究一致。分析認為MCA變異較小，走行較直，在嚴格掌握診斷標準的情況下，較少出現誤診漏診。本研究中誤診的2條MCA，其中1條TCD診斷為同側MCA、ACA狹窄，MRA僅診斷為ACA狹窄，原因考慮為ACA狹窄引起MCA血流速度代償性增快誤診；另1條因狹窄的PCA血流速度增快，將流速增快的PCA誤診為MCA。因此血管狹窄的診斷不能單純依靠血流速度增快診斷，尚應結合頻譜形態及渦流、雜音的改變綜合判斷；血管不確定時須行壓頸試驗鑒別，不做壓頸試驗容易將因狹窄血流速度增快的PCA誤當成MCA造成誤診，壓頸試驗對鑒別血管很有必要。漏診的1條MCA，MRA診斷為MCA-M2段狹窄，原因可能為M2段為遠端血管，MCA走行較長，變異較大導致漏診。其余所檢血管誤診38條，漏診39條，頸內動脈系統中以PCA、ACA誤漏診率較高，這可能與PCA、ACA走行迂曲，解剖變異較多，血管分叉處形成生理性渦流有關。與頸內動脈系統比較，椎基底動脈系統誤漏診率較高，診斷準確性較低，其中BA誤漏診率6.7％和22.7％，準確性89.3％；VA誤漏診率6.3％和30.7％，準確性86.5％，這可能與BA走行較深，遠端難以探查以及VA解剖變異較大有關。本文結果與文獻報道一致[15-17]。

通過TCD檢測腦血管的頻譜形態及血流速度，可以了解顱內動脈是否存在狹窄或閉塞以及嚴重程度，還可以了解腦血管側支循環的開放情況，為明確腦卒中的病因和發病機制提供幫助，有助于臨床有針對性地治療和風險評估，做好腦血管病的一級預防和二級預防，減少或避免卒中的發生。TCD與MRA相比，有方便、簡單、廉價、實時等優點，但聲窗的限制及對操作者的依賴是其應用局限性；MRA則側重于檢查血管形態，從而對血管做出狹窄診斷，比TCD直觀，MRA對顱內及顱外的血流量大的血管顯示效果好，適合檢查Willis環及其分支血管的狹窄和閉塞，但當有血流復雜時易產生信號丟失，彎曲部位的血管由于湍流易造成血流信號消失，這些部位往往是動脈粥樣硬化狹窄的好發部位，因此，MRA對狹窄的診斷會有過度評價，會出現假陽性，這也是造成TCD和MRA有部分不符的原因[18]。如果將TCD與MRA結合起來應用到臨床中，對診斷顱內動脈狹窄更為方便可靠，因為它們二者之間具有較強的互補性，能夠排除腦底動脈解剖變異和側支循環效應，還能夠避免檢測結果出現假陽性、假陰性。如果不進行支架置入等治療，則無需再進行有創的數字減影血管造影（DSA）[19]。另外，由于TCD具有操作方便、無創、可反復檢查等優點，可在患者還沒有出現臨床癥狀或僅有輕微癥狀時，就可以提前預警，使患者在第一時間得到正確的治療[20]。

本研究表明，TCD與MRA比較，在評估急性缺血性腦卒中患者顱內動脈狹窄方面具有較高的準確性，尤其是對于大腦中動脈狹窄，適合臨床及流行病學的研究，適宜在基層醫院推廣應用。如果TCD檢查顯示正常者，可無需再行MRA檢查；當TCD檢查懷疑血管狹窄時，則需進行MRA檢查。

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A study on the diagnostic reliability of transcranial doppler sonography （TCD）for intracranial arterial stenosis in primary hospital

ZHANG Coufang1CHEN Jiangping1WEI Wei2YE Suhong3HUANG Dongbiao4
1.Department of Neurology，the People's Hospital of Pan'an County in Zhejiang Province，Pan'an 322300，China；2.Department of Radiology，the People's Hospital of Pan'an County in Zhejiang Province，Pan'an 322300，China；3.Department of Neurology，the Central Hospital of Jinhua City in Zhejiang Province，Jinhua 322000，China；4.Department of Clinical Laboratory，the People's Hospital of Pan'an County in Zhejiang Province，Pan'an 322300，China

[Abstract]Objective To study the diagnostic reliability of transcranial Doppler sonography（TCD）for intracranial arterial stenosis in primary hospital. Methods A total of 178 consecutive patients from October 2013 to October 2015 were enrolled，the patients were hospitalized within 24 hours of the onset of symptoms and fulfilled the criteria for the clinicai diagnosis of acute ischemic stroke（AIS）. TCD and MRA was accomplished right after admission within 2 days. Results Among 178 patients，there was significant difference in diagnostic accuracy of TCD for different arteries. TCD demonstrated the most accurate diagnosis for middle cerebral artery（MCA），for which TCD showed 52 true-positive，2 false-positive，1 false-negative，123 true-negative，sensitivity 98.1％，specificity 98.4％，and accuracy 98.3％results compared with MRA. Vertebral artery（VA）was one of the arteries with lowest sensitivity for TCD diagnosis，sensitivity 69.2％，specificity 93.7％，positive predictive value 81.8％，negative predictive value 88.1％，and accuracy 86.5％. Conclusion TCD shows a high diagnostic accuracy against MRA in evaluating acute intracranial arterial stenosis in patients with AIS，especially for MCA stenosis. Suitable for application in primary hospital.

[Key words]Intracranial arterial stenosis; TCD; MRA; Diagnostic value

收稿日期：（2015-11-20）

[基金項目]浙江省醫藥衛生科技計劃一般項目（2013KY A220）；浙江省金華市重點科研項目（2014-3-026）

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0065-04