低分子肝素鈣預防腹部術后深靜脈置管血栓形成的療效觀察及護理

富　靜　　江金燕　　李靜丹　　鄭真珍溫州醫科大學附屬第六醫院　浙江省麗水市人民醫院普外一病區，浙江麗水　323000

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低分子肝素鈣預防腹部術后深靜脈置管血栓形成的療效觀察及護理

富靜江金燕李靜丹鄭真珍
溫州醫科大學附屬第六醫院浙江省麗水市人民醫院普外一病區，浙江麗水323000

[摘要]目的探討低分子肝素鈣對預防深靜脈置管后血栓形成的療效與護理。方法選擇2014年6月～2015年6月60例腹部術后行深靜脈置管的患者隨機分為觀察組和對照組，均給予深靜脈置管常規護理。觀察組置管后8 h予低分子肝素鈣2850 IU/0.3 mL腹壁皮下注射，連續第2天、第7天、第12天后觀察療效。結果低分子肝素鈣預防深靜脈置管后血栓形成效果顯著，觀察組1例出現血栓，對照組8例出現血栓，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組2例在腹壁注射部位出現皮下淤血、硬結，經更換部位注射、熱敷后血腫消退。觀察組各項凝血指標治療前后變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論掌握低分子肝素鈣使用時注射部位的輪換和注射技巧，使用過程中加強觀察、護理，可避免局部的不良反應，同時能有效預防深靜脈置管后血栓形成的發生。

[關鍵詞]低分子肝素鈣；深靜脈置管；血栓；腹部手術

腹部外科手術后為便于血流動力學監測、補液、胃腸外營養支持等，常需要留置深靜脈導管。手術會引起血小板粘聚能力增強、纖維蛋白溶解下降以及抗血小板因子減少，因此術后普遍會出現高凝狀態，易導致血栓形成[1]。近年來，圍手術期靜脈血栓栓塞疾病的發病率在不同學科的報道中顯示正逐年攀升[2，3]，深靜脈置管靜脈血栓的形成亦在不斷增多，國外研究發現，深靜脈置管靜脈血栓的發生率已達23.3％[4]。血栓可造成靜脈回流障礙以致患側上肢腫脹，增加患者痛苦，嚴重者可因并發肺栓塞導致死亡。因此，采用有效方法預防置管后血栓形成至關重要。我院普外科2014年6月～2015年6月應用低分子肝素鈣2850 IU/0.3 mL預防腹部術后深靜脈置管血栓形成效果滿意，現將療效觀察及護理體會報道如下。

表1　兩組一般資料比較（±s）

表1　兩組一般資料比較（±s）

注：*Fisher’s檢驗

觀察組對照組t值P值30 30 53±16 54±13 -0.217 0.829 10 12 20 18 64±7 63±10 0.531 0.599 5.6±1.8 5.3±1.2 -0.905 0.369 152.0±9.6 167.0±8.9 -0.262 0.795 143±6.2 152±7.1 1.403 0.166 9.5±1.6 9.2±1.3 0.354 0.725 0.93±0.17 0.91±0.19 -0.025 0.980 34.2±2.7 35.3±2.6 0.352 0.726 108.8±7.9 112.7±8.7 0.216 0.647 46.8±3.2 43.6±2.9 0.571 0.570 23.8±2.1 21.3±2.6 0.196 0.845 21.3±2.3 20.1±2.2 -0.893 0.403 11.6±1.3 12.4±1.9 -1.243 0.219組別　n年齡（歲）體重（kg）外周血白細胞（×109/L）血小板（×109/L）血紅蛋白（g/L）PT （s）國際標準化比值APTT （s）D-二聚體（μg/L）白蛋白（g/L）谷丙轉氨酶（U/L）谷草轉氨酶（U/L）總膽紅素（μmol/L）性別男女1.000*

1　對象與方法

1.1研究對象

入選標準：2014年6月～2015年6月在我院實施腹部手術的患者60例，均無并發高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，無吸煙史。施行全麻，因病情需要術前需留置中心靜脈置管，患者入院后常規予以血常規、血凝分析、生化指標等檢查；剔除標準：凝血功能、血小板異常、近期有活動性出血的患者；符合入選標準患者60例均告知置管風險，并簽署醫療知情同意書，均于術前在彩色多普勒超聲定位下行右頸內靜脈穿刺置管，置管深度13～15 cm，導管的前端到達上、下腔靜脈的根部。穿刺過程順利，均未發生反復穿刺。采用隨機數字表法將60例患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組胃腸道手術8例，膽道手術11例，肝臟手術6例，胰腺手術5例；對照組胃腸道手術12例，膽道手術7例，肝臟手術7例，胰腺手術4例。兩組患者的年齡、性別、體重、入院后各項實驗室檢查比較，差異無統計學意義。見表1。

1.2方法

兩組腹部手術患者行右頸內靜脈穿刺置管后，均給予深靜脈置管常規護理，每次靜脈輸液前后，以3～5 mL生理鹽水或肝素鹽水做正壓封管，肝素鹽水濃度用（0～10）U/mL。術后8 h，觀察組予低分子肝素鈣2850 IU/0.3 mL（商品名：速碧林，國藥準字J20130167，葛蘭素史克天津有限公司）腹壁皮下注射，每天1次，連續10 d。置管（手術）后第2天、第7天、第12天采用德國西門子彩色多普勒超聲診斷儀檢查，以診斷是否有靜脈導管內血栓形成，若患者有自覺穿刺處疼痛、右肩部疼痛等癥狀或出現抽回血不暢等導管尖端堵塞的臨床表現，隨時常規超聲檢查。

1.3血栓形成的診斷

深靜脈置管后血栓形成的診斷首選彩色多普勒超聲檢查[5]。彩色多普勒超聲特征表現：靜脈置入管段血管壁不光滑，置入管管壁不明亮或顯像不清，血管壁及置入管管壁可探及實性均質或不均質回聲光點或隆起樣團塊，探頭加壓后靜脈管腔不能被壓癟，部分病例血流充盈缺損，血流束變細，邊緣不光滑，血流信號繞團塊而行[6]。

1.4觀察指標

利用彩色多普勒超聲觀察兩組血栓形成情況及觀察組治療前后凝血指標變化情況。

1.5統計學方法

2　結果

2.1兩組血栓形成及其他并發癥發生情況

觀察組出現血栓1例，發生率3.3％；對照組出現8例，發生率26.6％，差異有統計學意義（χ2=4.71，P＜0.05）。9例血栓形成患者均采用口服華法令聯合皮下注射低分子肝素鈣治療2周后拔管，恢復良好，復查彩色多普勒超聲顯示血栓消失或陳舊性血栓部分再通。兩組患者均未出現胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發紺等肺栓塞的臨床表現，彩色多普勒超聲診斷儀發現其中有7例血栓發生在穿刺進入靜脈管壁的部位（封三圖6），2例發生在靜脈血管壁與導管壁接觸部位（封三圖7），見瓣膜樣回聲擺動。觀察組有2例在注射低分子肝素鈣部位出現輕度的皮下淤血、硬結，經更換部位注射、熱敷后血腫消退。

2.2觀察組治療前后凝血指標變化情況

觀察組各項凝血指標治療前后變化無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　觀察組治療前后凝血指標比較（±s，n=30）

表2　觀察組治療前后凝血指標比較（±s，n=30）

治療前治療后t值　P值152.0±9.6 142.0±7.3 -0.789 0.433 9.5±1.6 9.7±1.3 0.476 0.636 0.93±0.17 0.96±0.14 -0.566 0.573 34.2±2.7 36.3±2.5 0.959 0.342 108.8±7.9 101.8±7.2 0.298 0.768時間　　血小板（×109/L）PT （s）國際標準化比值APTT （s）D-二聚體（μg/L）

3　討論

3.1深靜脈置管后血栓形成的因素

深靜脈穿刺置管時置入管可刺破靜脈管壁，使血管壁損傷，啟動凝血系統，形成血栓[7]；置入管與靜脈管壁發生炎癥反應，使血管壁損傷，形成血栓；腹部手術患者因血小板活化、纖溶下降以及抗血小板因子減少[8]；術后長期臥床，下床活動時間減少，術后出現高凝狀態[9，10]；深靜脈穿刺管因與血流方向不一致，阻礙血流運行，造成局部血流瘀滯[7]。本研究中7例血栓（77.8％）發生在穿刺進入靜脈管壁的部位，說明穿刺造成的靜脈局部損傷可能是形成深靜脈置管后血栓的主要原因。

3.2導管相關靜脈血栓形成的隱匿性

Chan等[11]的研究中提示中心靜脈導管置入24 h 內80％～90％患者有纖維鞘形成。纖維鞘的形成可影響導管的功能，引起球菌定植，進一步形成血栓的可能性比較大。林穎[12]的回顧性研究中發現，最快的3 d即可形成血栓，因此血栓形成時間早。但是臨床癥狀不明顯，陽性率高，不容忽視，由于其具有隱匿性，很多臨床醫護人員忽略了血栓形成，臨床只給予深靜脈置管常規護理，并輕易拔管，致靜脈血栓脫落并引發血管栓塞，危及生命。因此，如何早期發現深靜脈置管血栓亦至關重要。目前深靜脈置管后血栓形成的診斷金標準仍然是靜脈造影，但因其是有創操作、費用高且具有一定并發癥，故不作為首選[13]。彩色多普勒超聲檢查具有無創、安全、快捷、費用低等優點，是目前廣泛應用的、診斷可疑靜脈血栓栓塞疾病的無創檢查[14]。本研究中6例血栓形成患者中無主訴不適感，予常規超聲診斷發現導管周圍血栓的形成。

3.3低分子肝素鈣有效預防術后深靜脈置管血栓的形成

血栓一旦形成，往往造成不可逆的嚴重后果，因此防重于治[15]。低分子肝素鈣主要通過抑制Xa因子發揮作用，與普通肝素相比，較少發生出血及肝素誘發的血小板減少和血小板缺乏癥[16，17]。國內已經在下肢深靜脈血栓形成的預防和治療方面進行大量的研究，如楊剛[18]、康林[19]等學者的研究證實，低分子肝素鈣在預防和治療下肢深靜脈血栓的形成上是安全有效的，而在預防腹部術后深靜脈置管血栓形成方面還鮮有研究。本研究結果顯示，觀察組血栓發生率明顯低于對照組（P＜0.05），充分說明低分子肝素鈣能有效預防深靜脈置管后血栓形成的發生。研究表明，低分子肝素鈣不僅能抗血栓形成，還起到祛聚集作用，從而抑制血液有形成分聚集，減少血液高凝和高黏滯狀態[20]。因此，對于腹部術后患者，普遍存在高凝狀態，除深靜脈置管的常規護理以外，結合彩色多普勒超聲診斷儀診斷，預防性使用低分子肝素鈣是防止術后深靜脈置管血栓形成的有效措施，并且能避免肺栓塞等嚴重并發癥的發生。本研究同時顯示應用低分子肝素鈣治療前后各項凝血指標改變無統計學意義（P＞0.05），無嚴重出血性并發癥發生，說明其在預防腹部術后深靜脈置管血栓形成方面是安全可行的。

3.4注射低分子肝素鈣的護理

3.4.1藥物治療前的告知抗凝治療前告知患者或家屬用藥原因、藥物名稱、藥物作用、副作用及配合注意事項，同時說明治療期間可能發生出血等嚴重不良反應。告知患者如出現鼻衄、牙齦出血、血尿、便血、傷口及潰瘍處出血等情況，需立即與醫護人員溝通。醫護人員之間做好藥物治療的交班。

3.4.2低分子肝素鈣的使用方法由于注射低分子肝素鈣的絕大部分患者主訴注射部位疼痛明顯，甚至可見局部出現瘀斑，因此注射低分子肝素鈣選擇以臍為中心，注射部位為臍部U狀區域。采用低分子肝素鈣專用注射卡片，注射卡片大小在臍上下5 cm、左右10 cm（臍周2 cm以外）范圍內，分4個象限，以2 cm間隔進行數字排序，按照注射卡片上的數字排序輪換進行注射，注射時不排氣，氣泡在上，提捏皮膚形成皺褶，垂直進針，不抽回血，緩慢推注藥液10 s，推注完后停留10 s，且拔針后不按壓。如有出血和水腫，建議按壓3～5 min。注射低分子肝素鈣可出現皮膚淤青、硬結、血小板下降等不良反應，嚴重者亦可增加術后出血以及注射部位皮膚壞死等風險，因此在注射過程中應嚴格掌握注射方法，應用低分子肝素鈣專用注射卡片有規律且有計劃地輪換注射部位，這樣既減輕了患者的痛苦，又可以使藥液充分吸收，防止發生累積。

3.4.3使用低分子肝素鈣的注意事項及觀察內容注射后告知患者及家屬禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉及皮帶、褲帶不能扎得過緊等注意事項。并遵醫囑監測血小板計數，注意觀察患者神志、血壓，有無鼻出血、特殊的淤青、切口出血、柏油樣黑便等，如有異常現象立即停止使用，遵醫囑對癥處理。本研究中觀察組有2例在注射部位出現輕度的皮下淤血、硬結，經更換部位注射、熱敷后血腫消退，無嚴重出血等并發癥發生。

3.4.4針對不同影響因素加強護理，減少深靜脈置管血栓發生深靜脈置管血栓形成的原因往往有多種，通常是多種因素同時存在，所以針對不同影響因素加強護理，才能最大限度減少深靜脈置管血栓發生[21]。如做好輸液管理工作，合理安排輸液順序及輸液速度，使液體勻速輸入，盡量延長每日用管時間。鼓勵早期活動促進腸功能恢復，盡早恢復飲食，在輸液量減少、輸液時間縮短后及時拔除頸內靜脈導管，減少不必要的止血藥應用，如需使用，盡量縮短應用時間。

本研究發現，掌握低分子肝素鈣使用時注射部位的輪換和注射技巧，使用過程中加強觀察、護理及健康教育，可避免局部的不良反應，在不伴有出血風險的患者中應用是安全的。應用低分子肝素鈣腹壁皮下注射，對外科腹部術后普遍存在高凝狀態的患者來說能有效地預防深靜脈置管后血栓形成的發生，其對確保患者安全、避免肺栓塞等嚴重并發癥的發生具有重要意義。

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The curative effect and nursing of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization

FU Jing JIANG Jinyan LI Jingdan ZHENG Zhenzhen
Department of General Surgical No.1 Ward, the Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University Lishui People's Hospital, Lishui 323000, China

[Abstract]Objective To investigate the curative effect and nursing of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization. Methods From June 2014 to June 2015，60 patients with deep vein catheterization after abdominal operation were divided into observation group and control group randomly，and all were treated with routine nursing care of deep vein catheterization. The observation group was treated with abdominal subcutaneous injection of low-molecular-weight heparins calcium 2850 IU 8 hours after catheterized，and then being observed for the curative effect for 2 days，7 days and 12 days. Results The curative effect of low-molecular-weight heparins calcium to prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization was significant. There was only one case in the observation group suffered thrombogenesis，while there was 8 cases in the control group，in which the difference was statistically significant（P＜0.05）. There were 2 cases coming with ecchymoma and induration after abdominal injection in observation group，which faded away after changing injection position and hot compress. Before and after treatment，the boold coagulation indexes were not changed significantly in observation group（P＞0.05）. Conclusion Injection position change and improved injection skill in using low-molecular-weight heparins calcium，combined with strengthened observation and nursing，can avoid partial adverse reactions，which in the mean time，can prevent the thrombogenesis after deep vein catheterization effectively.

[Key words]Low-molecular-weight heparins calcium; Deep vein catheterization; Thrombus; Abdominal operation

收稿日期：（2015-09-22）

[基金項目]浙江省科技廳社會發展項目（2014C33146）；浙江省麗水市科學技術局公益性應用技術項目（2014JYZB40）

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）02-0138-04