護理分級標準解讀與臨床應用

徐筱萍

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

?

護理分級標準解讀與臨床應用

徐筱萍

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

關鍵詞：護理分級；標準解讀；臨床應用

護理分級是臨床護理工作中護士為不同患者實施不同護理的重要依據，醫護人員必須通過對住院患者的病情和（或）生活自理能力的客觀評估而確定患者的護理級別。分別為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理4個等級。并根據患者病情及自理能力的變化而隨時調整護理級別，使臨床護理更具科學性和有效性。

1　我國護理分級產生的背景

1.1我國分級護理制度始于20世紀50年代。1982年原衛生部下發了衛醫字第10號《醫院工作制度》，其中在護理工作制度中作出了對患者入院后，應根據病情決定護理分級，并分為特級護理、一級、二級和三級護理4個級別的規定。并對每個級別的護理內容做了相應的劃分。問題在于該制度對護理級別劃分依據不夠充分，除了對病情程度的輕重改變要求外，缺乏對患者自理能力程度的評估要求。

1.22009年原衛生部下發的《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》，在該指導原則中要求臨床4個等級的護理級別確定必須依據疾病的輕、重、緩、急和患者自理能力。這也是在我國醫院護理分級中首次將患者的自理能力作為護理分級依據之一，使護理級別的確定依據更加完善。問題在于對患者自理能力評定工具的選擇使用中尚無統一定論，所以在護理分級中對患者自理能力的評估還缺乏客觀性。

1.3衛醫政發（2010）108號《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》中進一步明確了細化分級護理標準、服務內涵和服務項目的要求。這更意味著如何科學規范的護理分級則是保證護理質量、保障患者安全的基礎，是提高服務內涵的關鍵。2011年由衛生部醫院管理研究所在通過大量的臨床調研后，結合中國國情，重點探討并完善了患者自理能力的量化評估標準。臨床醫護人員將患者病情等級與自理能力等級的客觀評估結果綜合衡量后確定該患者的護理級別，從而實施有針對性的不同級別的護理服務。

1.4本標準根據《醫療機構管理條例》和《護士管理條例》制定，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會于2013年11月14日發布，于2014年5月1日起實施。該標準是在衛生行政規定或法律法規下的技術支持性技術規定。

2　標準條款解讀

2.1范圍

2.1.1本標準規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。

2.1.2本標準適用于各級綜合醫院；其他類別醫療機構可參照執行。相應條款解讀：①各級綜合醫院包括了一、二、三級綜合醫院。②其他類別醫療機構包括各專科醫院。在無專科醫院護理分級標準前專科醫院參照執行。類同綜合醫院中的婦產科、兒科、五官科等。③“老年護理院”可根據該機構服務性質參照執行。

2.2術語和定義（下列術語和定義適用于本標準）

2.2.1護理分級（nursing classification） 患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。相應條款解讀：①條款“和”指二者均考慮即患者病情和自理能力。②條款“或”指在特定情況下考慮其中的某一方面，如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理。

2.2.2自理能力（ability of self-care） 在日常生活中個體照料自己的行為能力。

2.2.3日常生活活動（activities of daily living，ADL）人們為了維持生存及適應生存環境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。相應條款解讀：①強調的是自我照護。②“生存環境”醫院對患者而言是特定環境，如：大手術72 h內的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限，如無他人照護則難以維持生存。同樣，又如：“失明”患者等待手術，長期以來在家中熟悉的環境中能自理的日常生活活動現因環境的改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動受限，在無他人協助下適應生存環境有一定困難。

2.2.4Barthel指數（Barthel Index，BI） 對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100。

2.3護理分級

2.3.1護理級別 依據患者病情和自理能力分：為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

2.3.2分級方法

2.3.2.1患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。相應條款解讀：①“應”指應該，必須做出的確定，并在醫囑中呈現。②患者因病而入院，故護理級別制訂首先由醫師確定病情等級。在臨床醫師下達的醫囑中除“病危或病重”病情等級描述外無其他等級描述。③該方法以特定的時間界定了“入院后患者”所以不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者。

2.3.2.2根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等級，見表1。

表1　自理能力分級

2.3.2.3根據病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級。相應條款解讀：臨床必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮。

2.3.2.4臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。相應條款解讀：①患者的病情及自理能力可以因各種因素而隨時發生變化，臨床護理級別因患者的“變化”而調整則體現“動態”。②級別調整無時間、頻率的限定（貫穿患者整個住院期間）。

2.3.3分級依據

2.3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理 ①維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；②病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；③各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。相應條款解讀：該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監護）來確定對護理級別的需求。

2.3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理 ①病情趨向穩定的重癥患者；②病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；③手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；④自理能力重度依賴的患者。相應條款解讀：①該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后的重癥患者。②此階段患者疾病剛由危重急救轉歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故條款①②③還是以病情危重度來確定對護理級別的需求。③在無病情影響情況下只要患者的自理能力等級為重度依賴也可以成為確定一級護理的依據。

2.3.3.3符合以下情況之一，可確定為二級護理 ①病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；②病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；③病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。相應條款解讀：①該條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉歸狀態，即從病情不穩定隨時變化到趨于穩定，但仍需觀察，仍需臥床。這意味著患者日常生活仍需他人照護與協助。②條款“未明確診斷”應與仍需觀察，且輕度依賴并存理解。如：臨床不明原因的持續發熱或不明原因反復腹瀉的患者，在不明診斷前因疾病影響了患者正常機體代謝導致患者食欲下降、乏力、睡眠障礙等而出現自理能力的降低，此時患者的日常生活也需他人照護與協助。③此條款③指患者若病情較前穩定或已進入康復期，但患者自理能力等級為中度依賴時也作為定級依據。

2.3.3.4病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。相應條款解讀：①此條款明確了疾病的等級程度為“穩定、康復”；②“且”指在明確病情穩定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴，如：盲人患者待手術期，因環境改變后需要的少部分生活協助而并非患者自理能力的改變，所以不影響護理級別的調整。

2.4自理能力分級

2.4.1分級依據 采用Barthel指數評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。

2.4.2分級 對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴4個等級，見表1。

2.5實施要求

2.5.1臨床護士應根據護理分級和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。相應條款解讀：①依據《護士條例》《護理分級標準》根據醫師對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估，制定護理級別實施對患者的護理。②在臨床同樣疾病的患者因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產生的疾病轉歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護理問題就不同。臨床應實施對每一位患者有計劃、有針對性的護理。③護理級別是通過對患者的病情和（或）自理能力的客觀綜合判斷而產生，所以同樣的護理級別他相應于級別護理時一定存在不同個體的差異。如一級護理中“③手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者”與“④自理能力重度依賴的患者”兩者間在病情觀察、診療協助、功能訓練、飲食指導、專科護理及生活照護上就臨床一定存在不同的護理需求。

2.5.2應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士

2.5.2.1相應條款解讀 ①該標準是通過對患者病情及自理能力科學評判的客觀依據，他不隨外界條件的改變而改變。所以患者護理級別的判定和該標準的應用與臨床護理人員的現狀、患者的多少、不同性質的科室等不存在直接的關聯。②護理分級間接的反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調配護理人力包括護士的數量、專業技能、應急能力及身體素質等，這也是管理者進行護理人力配置、合理結構調配、完善績效考核等重要依據。

3　Barthel指數量表評定細則（規范性附錄）

3.1進食 指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食（在合理時間內獨立進食準備好的食物）；5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。

3.2洗澡 5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成；0分：在洗澡過程中需他人幫助。

3.3修飾 包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成；0分：需他人幫助。

3.4穿衣 包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成；5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。

3.5控制大便 10分：可控制大便；5分：偶爾失控或需他人提示；0分：完全失控。

3.6控制小便 10分：可控制小便；5分：偶爾失控或需他人提示；0分：完全失控或留置導尿管。

3.7如廁 包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成；5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。

3.8床椅轉移 15分：可獨立完成；10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）；5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）；0分：完全依賴他人。

3.9平地行走 15分：可獨立在平地上行走45m；10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）；5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）；0分：完全依賴他人。

3.10上下樓梯 10分：可獨立上下樓梯；5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）；0分：需極大幫助或完全依賴他人。

4　標準實施中的問題與建議

4.1問題1 護理級別由誰來制定？

4.1.1依據 2009年《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》中規定，可以是醫師，也可以是護士。曾經對上海市部分二級以上醫院調查結果顯示，醫師確定占76%、護士確定占4%、醫師和護士共同確定占20%。問題由醫師決定時更多的是從患者病情角度考慮，缺乏對患者自理能力的評估，部分醫師為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫囑。然而，由護士決定時由于護理專業的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，從而也出現了與患者實際不符的護理級別。這不僅影響患者應得的護理服務及效果，同樣對患者的安全也存在一定隱患。

4.1.2建議 參照國家醫院管理工作制度等相關文件規定：在醫護合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別，如：由護士提供患者的自理能力評估結果后，再由醫師綜合病情制定或更改護理級別醫囑。

4.2問題2 在一級護理患者中是否還可以使用“一級A和B”？建議：按新標準中的規定明確為4個護理級別，不包含其他級別描述。所以臨床不再使用“一級A和B”。因為臨床原使用的“一級A、B”實際是在落實分級護理措施時的一種工作方法。即對同樣一級護理的患者根據兩者疾病的輕、重、緩、急在監測頻度、力度、處置、護理上存在的差異及對護理人力安排與調配的不同需求所采取的一級護理拆分法。而其實際的結果與新標準的內涵要求無原則分歧，新標準強調了在標準實施中應通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護理服務，并根據不同的工作風險、強度合理地做好護理人力配置。

4.3問題3 如何使用Barthel指數量表評定細則？建議：①因10項日常活動項目描述比較清晰，各項目分級最多4個等級即獨立完成、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴他人。部分項目僅2個等級即獨立完成、需他人幫助。所以結合臨床實際充分理解細則項目的描述。②部分自理能力的障礙可以推理對其他自理活動項目的判斷如；當患者床椅轉移不能獨立完成時，顯然平地行走、上下樓梯、洗澡等活動項目也不能獨立完成。因此，建議避免不必要的逐項評估。③當患者處于搶救、病重、病危或病情不穩隨時可發生變化時，包括中大手術后1～3 d內的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時。處于此疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略。可以直接顯示自理能力等級。事實上在特級護理、一級護理分級的標準中除一級護理④條款明確自理能力重度依賴者外，其他條款均以患者的病情嚴重程度作為制定護理級別的依據。這些條款均未涉及患者的自理能力描述。④對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術或手術無明顯活動功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評估的過程并可直接顯示自理能力等級。⑤當患者病情趨于穩定仍需觀察時，級別調整需要謹慎并需要避免患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應客觀評估患者的自理能力。

4.4問題4 如何具體實施醫護共同制定護理級別？建議：①完善“分級護理管理制度”，如護理分級標準的實施、臨床護理服務項目等；②護理分級標準是醫院工作制度中的重要組成部分，醫師也必須重視并了解“護理分級”標準的具體要求；③過渡期間做好醫護間的溝通協調，即醫師在制定或調整患者護理級別醫囑前不僅重點考慮患者病情，同時應參考護士對患者自理能力評估的等級；④護理人員應及時做好對患者的自理能力評估及患者變化時的動態評估并主動與醫師做好溝通，及時提供有效依據；⑤探索實踐臨床“護理分級”信息化管理。

5　小結

通過對《護理分級標準》的學習，從保障患者安全的角度去審視和理解《標準》在臨床的實際意義；用護理人員的專業能力去實施《標準》細則；用臨床實踐的案例去驗證《標準》實施的效果。

參考文獻：

［1］中華人民共和國衛生和計劃生育委員會、WS/ T431-2013衛生行業標準：護理分級［S］.北京：國家衛生計生委，2013.

作者簡介：徐筱萍（1951—），女，主任護師，主要研究護理管理。

收稿日期：2015-12-10

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）01-0092-04