高血壓性腦出血的手術治療

王永生

（山東省曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

高血壓性腦出血的手術治療

王永生

（山東省曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274400）

目的探討高血壓性腦出血的手術治療療效。方法選取高血壓性腦出血患者120例鉆洞穿刺血腫吸出、開顱血腫清除去骨瓣減壓術、半側或雙側腦室外引流+尿激酶沖洗三種手術方案進行治療，觀察療效。結果治療前后GCS評分、96 h血中殘余量、腦水腫體積（血腫殘余量+腦水腫量-血中殘余量），治療前、3個月時ESS評分、日常生活能力Barthel指數比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），總有效率89.17%。其中腦室外引流+尿激酶沖洗的患者有效率為100%。結論手術治療不但能挽救生命，而且能保留和恢患者的神經功能，是治療腦出血最佳方法。

高血壓性腦出血；手術治療；尿激酶；療效

高血壓性腦出血是非損傷性腦出血的一種，是一種常見的、多發(fā)的嚴重腦血管疾病，死亡率較高，一般在40%～70%。高血壓性腦出血好發(fā)于大腦基底節(jié)，約占腦出血的2/3。基底節(jié)出血一殼核出血常見，約占44%，丘腦出血占13%，橋腦出血占9%，小腦出血占9%，其他部位出血25%。選取收治高血壓性腦出血120例，根據出血部位不同采取不同的手術方法治療，療效滿意，成功率為92%，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月高血壓性腦出血患者120例均為我院住院患者，符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[1]，并均經顱腦CT證實。患者中，殼核出血62例，男42例，女20例，以中老年為主；丘腦出血8例，男6例，女2例，以中老年為主；腦室出血12例，男7例，女5例，以老年為主；小腦出血12例，男8例，女4例，以中年為主；基底節(jié)出血26例，男18例，女8例，以老年為主。

1.2 手術方案

（1）鉆洞穿刺血腫吸出：主要適用于基底節(jié)出血量≥25 mL，丘腦出血＞10 mL，丘腦葉出血≥30 mL。手術方法：根據頭CT顯示的出血部分，連擇出血量多，距顱骨最近處為穿刺中心，在頭皮上標記后，待局麻生效，取頭度直切口，乳突拉鉤剝開切口后，電鉆顱骨鉆洞（避開中央區(qū)和語言區(qū)），用腦穿刺針刺入血腫內，將液態(tài)出血吸出，然后在血腫腔內留置引流器，做血腫持續(xù)引流，并向血腫腔內注入尿激酶促使其液化。2～4萬u/次（加3～5 mL鹽水），6～8 h一次，用藥后夾閉2 h后開放，根據術后復查頭CT血腫減少的情況拔除引流，一般3～5 d拔管。（2）開顱血腫清除、去骨瓣減壓術：適用于血腫出血量較大，部位不深，術前病人宥不同程度意識障礙，嚴重者已出現腦疝者。手術方法：在手術室全麻插管下行骨瓣開顱，應用顯微鏡血腫清除更徹底、止血更可靠。在掀開骨瓣后，在接近血腫的非功能區(qū)，用腦穿刺血腫定位后，大腦皮質切開2 cm，用窄腦壓板鈍性分入血腫腔，用低壓、吸孔較大的吸引器小心吸除血塊及血液，發(fā)現出血的血管或微型靜脈畸形，用雙極電凝徹止血，對小動脈出血，如雙極電凝止血效果不好可用銀夾夾閉清除血腫后，在血腫腔內放置硅膠管，做術后閉式引流，2～3 d后可拔除。（3）半側或雙側腦室外引流+尿激酶沖洗。適用于三、四腦室出血；主要是腦室額角穿刺，引流術后用頭CT跟蹤，根據頭CT顯示出血的情況應用尿激酶，一般用量2～4萬U，加3～5 mL鹽水，用藥后夾閉2 h后，開放6～8 h給藥，復查頭CT顯示三、四腦室血腫消失，側腦室內有少量出血后拔除引流管，拔管后給予腰穿效果更佳，引流管留管時間不要超過1 w，預防感染。

1.3 觀察指標

觀察治療前后GCS評分，96 h血中殘余量（多田法），腦水腫體積（多田法計算血中殘余量+腦水腫量-血中殘余量），治療前、3個月時ESS評分、日常生活能力Barthel指數。

2 結 果

2.1 治療前后（術后96 h）血腫殘余量腦水腫體積、ESS評分比較

與治療前比較，術后96 h血腫殘余量腦水腫體積、ESS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后（術后96 h）血腫殘余量腦水腫體積、ESS評分比較（x±s）

2.2 治療3個月前后存活患者ESS評分、Barthel指數比較

治療3個月后存活患者ESS評分、Barthel指數與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療3個月后存活患者ESS評分、Barthel指數（x±s）

2.3 總療效

采用三種方法治療高血壓性腦出血，術后5天死亡8例，死亡率6.7%，3個月后死亡5例，死亡率4.1%，總有效107例，總有效率89.17%。其中腦室外引流+尿激酶沖洗的患者有效率為100%。

3 討 論

三種手術各有優(yōu)點，鉆洞穿刺血腫清除術操作簡便，損傷小，適合各種類型腦出血，但患者術前出現腦疝者效果不佳[2]。開顱血腫清除去骨瓣減壓術，患者在直視下手術，尤其配合顯微鏡后血腫清除徹底，止血更可靠，對重癥腦出血（腦出血量大，腦疝患者）效果更好，這是其他兩種手術法無法比擬的[3]。缺點：術前準備時間長，對相關醫(yī)院人員條件及設備要求較高，術中副損傷偏大。腦室外引流+尿激酶沖洗：患者通過引流，清除腦室積血，緩解梗阻，在尿激酶的作用下，血腫液化，隨引流排出，明顯降低顱高壓，其操作方法簡單、方便，并發(fā)癥少。隨著這些年腦出血手術方法的完善，腦出血外科手術的成功率逐年上升，筆者認為手術治療不但能挽救生命，而且能保留和恢患者的神經功能，是治療腦出血最佳方法。

[1] 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6)：379-386.

[2] 胡其圖,劉和龍,張 勇,等.微創(chuàng)血腫穿刺引流治療高血壓性腦出血156例分析[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(12)：751-753.

[3] 肖龍海,張冠中.高血壓腦出血手術方式的選擇[J].河北醫(yī)學,2004,10(2)：168-169.

本文編輯：吳宏艷

Surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage

WANG Yong-sheng
(Caoxian people's Hospital of Shandong,Shandong Heze 274400,China)

R743.34

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ISSN.2095-6681.2016.26.055.02