達芬奇機器人輔助肺葉切除術的護理配合

沈 瑜，韓瑤華，莊利紅，楊 蒨

（上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030）

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達芬奇機器人輔助肺葉切除術的護理配合

沈 瑜，韓瑤華，莊利紅，楊 蒨

（上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030）

關鍵詞：肺葉切除；達芬奇機器人；護理配合

達芬奇機器人手術系統是機器人技術、計算機技術、數字圖像處理技術、微電機系統、傳感器技術、生物制造與臨床技術相結合的新興多學科交叉技術，是第一個用于胸外科手術的機器人系統［1］。該技術具有精準度高，創傷小，術后疼痛輕，恢復快和傷口美觀的優點，在臨床的應用帶給手術室護理工作一種新的手術護理配合模式［2］。我院于2014年1—12月采用達芬奇機器人實施肺葉切除術共42例，現將護理配合報道如下。

1　對象與方法

1.1對象 2014年1—12月上海交通大學附屬胸科醫院應用達芬奇機器人系統行肺葉切除術42例，男15例，女27例，年齡33～69歲。患者體檢或因其他疾病X線攝片發現肺部陰影，呈分葉狀，密度不均，懷疑惡性腫瘤。入院后均完善各項術前檢查，氣管鏡檢查均陰性，肺功能指標正常，心電圖正常，腹部B超、頭顱MRI和全身骨掃描檢查，都未發現局部淋巴結和遠處淋巴結的轉移，各項功能能耐受手術。術前呼吸道準備完善，能有效進行呼吸功能鍛煉。患者均無既往胸部手術史，無惡性腫瘤病史，排除轉移，無手術禁忌證。行單肺葉切除40例（右上葉切除19例，右中葉切除2例，右下葉切除8例，左上葉切除4例，左下葉切除7例），單肺葉局部病灶切2例（左下葉楔切1例，占肺葉的1/4，右下葉楔切1例，占肺葉的1/3）。

1.2手術方法 采用靜脈+復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，右側置頸內靜脈導管。患者健側90°臥位，健側手臂微屈，患側手臂向前上方伸展，充分暴露胸部，將手術床的腰橋抬高，稍高于臀部，呈折刀位（腰部以下向下約30°），為機械手臂和器械活動提供更大的操作空間。在術側腋中線做12 mm切口，作為機器人觀察孔，在鏡頭引導及顯示屏的監視下分別做2個機械手臂的操作孔，另外在操作孔附近做一個輔助孔，置入保護套，便于吸引器和手術器械的使用。在手術醫師的指引下，推入自檢完成的患者平車，從患者的頭側緩慢推入到指定位置，并完成鏡頭臂和2個機械臂的裝配（1號臂電凝鉤，2號臂Cadiere抓鉗）。手術控制臺主刀醫師，探查胸腔無粘連，肺葉萎陷滿意后，找到病灶后，精細解剖肺門結構，用EC45A安全處理肺血管和支氣管等結構，施行葉切，系統性縱隔淋巴結清掃。外科醫師控制臺主刀醫師完成仔細止血后，確認胸腔內無出血，臺上助手用無菌注射水沖洗胸腔，麻醉師鼓肺，確認支氣管殘端、肺粗糙面無漏氣。移除患者平車，臺上助手放置胸腔引流管1根，檢查關閉各操作孔，手術結束。

2　結果

達芬奇機器人輔助肺葉切除術患者42例，手術時間62～225 min，出血量70～300 mL，術中無輸血，術中心率維持在60～100次/ min，血壓維持在90～140/ 60～90 mmHg，無1例中轉開胸，其中2例患者先實施機器人楔形切除，等待冰凍結果確診惡性腫瘤后再行機器人肺葉切。患者術后均在麻醉復蘇室蘇醒，待患者清醒后，各項指標合格（血氣指標正常，肌張力恢復，保護性反射存在），生命體征穩定后，安返監護室（病房）。患者術后平均住院時間（5±2.5）d；胸管留置時間平均（4.0±1.9）d；術后24 h胸引量平均（200.4±187.7）mL；術后疼痛相對輕、無感染、傷口美觀，均痊愈順利出院。

3　護理配合

3.1術前訪視

3.1.1心理護理 達芬奇機器人手術是一項新興的微創手術方式。患者對手術缺乏了解，對手術出現顧慮和擔憂，而患者的情緒和心理對患者術后的康復和治療有著非常重要的作用。與患者交流，了解患者內心的想法，評估患者的生理和心理狀態，耐心細致地向患者與家屬介紹達芬奇手術機器人系統的特點、安全性，介紹手術當日的流程與手術過程中需要配合的地方。在溝通過程中及時解答患者內心的疑問，消除患者的緊張情緒，讓患者有心理準備為順利進行手術做好準備，從而增強患者的安全感、信任感，使其以最佳的身心狀態接受手術［3-4］。

3.1.2患者準備 術前1 d由手術室護士入病房，了解患者的既往史、現病史和各項常規檢查指標。告知患者術前晚禁食、禁飲的重要性。有吸煙史的患者要了解戒煙時間，做好呼吸道準備。告知患者呼吸功能鍛煉的重要性，術前要學會縮唇呼吸、腹式呼吸、全身放松訓練和深吸氣訓練，術后學會有效咳嗽咳痰，在病情允許的情況下早期下床活動，吹氣球訓練，練習深慢呼吸，促進肺葉擴張。

3.2術前準備

3.2.1巡回護士的準備

3.2.1.1機器人系統準備 術前1 d由經過專業培訓的手術室護士，測試手術機器人的3個組成部分：外科醫師控制臺、患者平車和攝像系統平車的工作性能，確保其處于良好的備用狀態［5］。根據手術的需要，調整患者平車的位置；同時按照手術醫師的習慣，準備達芬奇機器人手術的專用手術器械。如遇特殊情況及故障無法排除時，及時與護士長聯系，由護士長與機器人技術部門溝通，并通知手術組醫師。手術當日，巡回護士再次連接紅、綠、藍3條光纜線，單極電凝和雙極電凝腳踏控制連接線和電源線，確保連接緊密無誤后，按‘POWER’鍵開機，根據屏幕提示信息，按‘HOME’鍵做HOME，開機測試全部通過后，通知接手術患者。

3.2.1.2用物準備 肺器械、一次性敷料包、臉盆、腔鏡常用手術器械、達芬奇專用手術器械（Cadiere抓鉗、電凝鉤、超聲刀、持針器和HAMOLOCK鉗）、碘伏等。3.2.2 器械護士的準備 器械護士提前30 min洗手上手術臺，除了清點常規的手術敷料、手術器械和縫針以外，還需要依次完成機器人器械臂、鏡頭臂和器械臂無菌保護罩的覆蓋。器械護士在巡回護士的配合下，完成30°內窺鏡的白平衡、焦距及該系統特配的內窺鏡校準，確保內窺鏡校準器與目標圖像完美吻合，從而為手術的安全順利進行提供保證。

3.3術中配合

3.3.1器械護士的配合 外科醫師常規手術區域的消毒后，切口處覆蓋手術薄膜，完成后外切口外科手術鋪巾后，并覆蓋一次性無菌手術肋單。手術開始前，將手術所需儀器的各項連接線尾端交于巡回護士，另一端在手術臺上做好妥善固定。協助手術醫生分別做一個輔助孔及直徑12mm的觀察孔，在輔助孔內置入保護套，便于手術器械及吸引器的出入。在觀察孔內置入一次性穿刺器，接CO2氣體入胸腔，壓力在8 mmHg （0.133 kPa）水平，保持在6～8 L/ min，使肺葉塌陷［6］。在觀察孔置入內窺鏡，觀察患者胸腔有無粘連，積液等。在內窺鏡引導下分別將1號臂及2號臂的穿刺器置入，并完成達芬奇機器人患者平車與患者切口上穿刺器的連接及所屬器械的安裝（1號臂電凝鉤，2號臂Cadiere抓鉗）。在手術過程中，器械護士要熟悉手術步驟，密切觀察顯示器上顯示的手術進程，及時做好手術器械的清潔、更換和安裝，同時做好臺上醫生的手術配合工作。器械護士要時刻關注顯示屏上和各器械臂上的顏色信號，出現問題及時解決。遇內窺鏡鏡頭模糊時，將鏡頭浸入80°左右的熱水中浸泡或碘伏擦拭，并用干紗布擦凈，保證視野清晰，便于操作，以便縮短手術時間。

3.3.2巡回護士的配合 手術開始后，巡回護士根據醫師需要調節氣腹機的壓力及流量，并做好各項儀器的連接及調試。巡回護士在手術醫師完成切口選擇及穿刺器置入后，根據醫師的指引和導航，從患者頭側方向推患者平車至合適的指定位置。由手術醫師完成患者平車的連接后，巡回護士做好機器人手術登記表上的相關登記。在手術過程中，需觀察房間內儀器的使用情況，尤其是氣腹機的壓力與流量的數值，胸腔正壓對患者心功能有影響，密切觀察患者的心率、血壓和氧飽和度，必要時中途停氣腹機，患者生命體征平穩繼續手術，為患者準備好搶救物品和設備。達芬奇輔助左上葉切因其解剖結構的原因，手術分離血管較困難，手術前準備用物需更充分。若遇緊急狀況時，可以保證及時供應。

3.4術后處置 手術完畢后，器械護士協助醫師完成引流管的放置及切口的關閉。器械護士與巡回護士共同做好常規器械、敷料及達芬奇機器人特殊器械的清點；巡回護士做好機器人手術患者登記表、手術器械型號、使用次數及登記。手術結束后，巡回護士將紅、綠、藍3條光纜線分別拆開，用軟布擦凈3條電纜線及電凝連接線的外部，保持光纜線整潔干凈無扭曲。內窺鏡頭端在酶中浸泡，用流動水沖凈擦干備用。機器人手術專用器械頭端用軟刷輕輕刷洗器械外部，用高壓水槍和針筒交替沖洗主沖洗端口、第2沖洗端口、第3沖洗端口，每次至少20 s，沖洗至流出清澈的水為止。重復刷洗器械外部、頂部及腕部。流動水漂洗器械外部、頂部、腕部及軸進入殼體的地方。將端頭向上握持器械，清空全部水分，并使用不起毛的布擦干器械外部，用高壓氣槍將孔隙內的水分吹干，并使用中性pH的器械潤滑劑潤滑端頭和腕部。最后，手術人專用器械用等離子滅菌系統滅菌備用。

4　小結

達芬奇外科手術機器人是多學科醫療模式的整合［7］。對于醫師而言，達芬奇機器人的三維視野，成比例的縮放，靈活的機械手臂，仿真手術器械所擁有的7個自由度，可以濾過人手生理顫動［8-11］；更勝過真人手腕的靈活性，使得微創手術適應證的擴大具備了可行條件，使得越來越多的外科醫師敢于挑戰更復雜、難度更高的腫瘤外科微創手術［12］。對于患者來說，達芬奇機器人輔助肺葉切除術是一項新技術，具有創傷小、疼痛輕、恢復快和手術淋巴結清掃更安全、更徹底的優點［13］。但是耗材價格昂貴，患者目前還不夠深入了解機器人手術的優勢，在術前訪視時，手術室護士用圖片、小視頻，告知患者新技術的優勢，內容主要包括機器人系統的組成，與常規手術切口及肋間疼痛的區別，以及醫師用手精確遠程操控機器人手臂做手術的精彩瞬間，從而解除患者內心的困惑和疑慮，取得患者的認同，坦然地接受手術。對于手術室護士來說，改變了傳統的思維方式，改變了常規的手術護理配合模式，更多地強調與麻醉師和手術醫生的溝通，術前需做好設備的定位、安裝和調試，在整個手術配合過程中，要時刻關注機器人手臂所出現的信號燈提示及屏幕顯示的英文提示，及時發現，妥善解決。術后72 h內巡回護士做好術后隨訪，觀察患者切口的滲出情況及皮膚完整情況，詢問患者雙手手臂及手術切口有無不適，對特別情況做好詳細記錄，定期組織達芬奇小組成員交流總結，這樣可以為今后的術前安置體位及術中保護提供指導，也可以減輕患者術后肢體的不適。我們力求做到在服務患者的過程中既要保證患者的安全舒適，也要不斷體現手術室護士護理的作用和價值。

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通信作者：韓瑤華（1970—），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

作者簡介：沈 瑜（1982—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-01-24

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）01-0040-04