血栓抽血在急診PCI中應用的研究進展

天津市濱海新區大港醫院（300270）趙樹武

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈急性、持續性的缺血缺氧引起心肌壞死，在AMI后疏通梗死相關血管至關重要[1]，急診冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary interevention，PPCI）是目前處理急性ST段抬高型心肌梗死的主要方法[2][3]。隨著經濟發展，人們的飲食習慣和生活節奏發生改變，我國急性心肌梗死的發病率和死亡率正逐漸升高，還有加速的趨勢且發病年齡逐漸年輕化，由于心肌微循環損傷，大約2/3患者無法恢復，給社會造成了巨大的負擔[4]。冠狀動脈主要為心臟提供血液，其血管壁的病變會影響血液循環，造成心肌細胞缺血、缺氧，出現心絞痛、心律失常、心肌梗死等[5][6][7]。對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關鍵在于疏通梗死相關血管，盡量減少對心肌缺血，從而降低患者的急性期死亡率，同時可以改善患者的預后，所以臨床治療抗栓藥的應用就極為重要[8]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上AMI較為常用的急診方法，通過心導管技術擴張狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流情況的治療方法，具有創傷較小，并且臨床效果確切，風險相對小的特點[9]。目前對于AMI患者的治療后無復流現象，是AMI再灌流的一大難題，可能與冠狀靜脈的微血管的損傷、痙攣、阻塞有關，如何解決急診冠狀動脈介入治療的微循環損傷一直是臨床心血管醫生面臨的挑戰，這可能與患者在血栓形成、氧自由基生成，以及血管收縮和炎癥等有關[10][11]。

1 冠狀血栓形成機制

血栓的形成，血液中存在相互拮抗的凝血與抗凝血系統，在正常的生理狀態下，血液中的凝血因子不斷地被激活，從而產生凝血酶，形成微量纖維蛋白，沉著于血管內膜上，但這些微量的纖維蛋白又不斷地被激活了的纖維蛋白溶解系統所溶解，同時被激活的凝血因子也不斷地被單核吞噬細胞系統所吞噬。上述的凝血過程與抗凝血過程為動態平衡的狀態，既可以保證血液具有潛在的可凝固性，又可保證血液的流體狀態[12]。在某些情況下凝血狀態改變，觸發了凝血過程，血液便可在心血管腔內凝固，形成血栓，血小板聚集在脂質核心，隨著血栓伸向腔內，形成栓塞[13]。無論心或動脈、靜脈內的血栓，其形成過程都從血小板粘附于內膜裸露的膠原開始。當內源性和外源性凝血途徑啟動后最后產生的凝血酶將纖維蛋白原水解，其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體（纖維素）[14]。纖維素和內皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內膜表面，不再離散，形成鏡下均勻一致、無結構的血小板血栓，電子顯微鏡下，血小板彼此緊密接觸，輪廓仍然保存，但內部顆粒已消失。在血小板與血小板之間有少量纖維素存在。血栓形成能對破裂的血管起堵塞破裂口的作用，阻止出血，這是對機體有利避免了大出血的可能性[15][16][17]。然而，在多數情況下，血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響，卻對機體造成嚴重的甚至致命的危害。

2 血栓抽吸的臨床意義

近年來，越來越多研究表明，對于AMI患者采用PPCI具有安全性、可行性以及有效性[18]。一些臨床數據指出遠端保護裝置治療并未見到對冠心血栓明顯的臨床療效，并且一些大規模臨床隨機研究顯示，血栓抽取可以有效提高患者心肌灌注，改善左心室的功能，從而降低死亡率[19]。TAPAS等[20]研究采用隨機對照方式，研究1071例STEMI患者，研究患者的ST段回落率以及30天、1年的死亡和再梗死率。結果表明血栓抽吸患者的術后心肌灌注染色分級3級比例和完全ST回落率均較單純PCI患者有明顯的增加；并且30天病死率、心源病死率以及非致病性心肌梗死發生率顯著低于單純PCI組。說明采用PPCI血栓抽吸可以明顯提高患者的預后，以及存活情況。De Luca等[21]研究同樣發現3721例STEMI患者，血栓抽吸組患者較傳統的PCI組，術后心肌梗死溶栓實驗3級血流發生率高，（89.4%、87.1%，P=0.03），心肌灌注染色分級3級比例也顯著提高（48.4%、36.5%，P=0.0001），并且遠端阻塞發生率也較低，兩組比較具有顯著性差異；而另外有學者研究發現，如Burzotta等[22]，對3180例STEMI患者，采用PPCI與傳統治療臨床結局并未明顯改善。2010年，Mongeon等[23]，4299例STEMI患者在降低患者死亡率與再疏通率以及中風率等，抽吸組患者與傳統組比較差異無統計學意義。就目前對于血栓抽吸的臨床治療意義而言，部分學者尚存在一定異議。

3 臨床血栓抽血研究情況

以往研究發現，血栓抽吸可以有效改善PPCI后心肌在灌注指標，無論常規的治療還是在造影條件下的血栓患者抽吸，均能有效改善心肌灌注和降低心肌梗死面積，通過血栓再抽吸聯合心肌再灌注，獲得良好短期臨床預后。但遠期臨床預后結果不一致，可能原因有患者人群的選擇以及手術操作者的技術水平存在差異，并且一般為規模較小且單一中心研究，這些研究對于死亡、再梗死研究尚不足以定論[24]。另外患者在入組時的血栓負荷與血栓血管尺寸的不同，在大血管中的較重的血栓負荷較易發生遠端栓塞，從而對于此類患者的作用也最大，并且較多研究排除了血栓抽吸治療受益較大的心源性休克和血流動力學不穩定的患者，從而失去研究的差異區分[25]。如EXPIRA研究[26]，納入人數較少（175例）；TAPAS研究未考慮血栓負荷影響；JETSTENT研究[27]，除了ST段回落外其他指標均未見明顯改善，研究僅為選擇性的血栓抽吸，血栓3～5分患者納入研究，所以評價方面缺乏說服力度。對于PPCI治療的質疑還集中在“無復流現象”即閉塞解除后，缺血的心肌仍無法有效灌注。對于無復流的發生率研究從5%～50%不等。馮艷光等[28]，發現術前血管造影發生斑塊破裂患者術后為“無復流”的高風險人群。張躍力等[29]發現，血液化驗檢出斑狀碎片與膽固醇晶體的患者明顯高于回流好的患者（42%、6%，P＜0.01；67%、13%，P＜0.01）。

4 血栓抽吸成功的影響因素

血栓抽吸成功因素受多方面影響，首先與操作者技術有關，操作者需要較長的學習時間，抽吸技術是一個明顯的學習曲線，無論理論知識，還是實際操作技巧都需要較長時間的理解，操作者的熟練準確的抽吸血栓是良好預后的前提，如果操作不熟練會導致血栓脫落增加冠狀與其他的血管栓塞的風險。其次抽吸成功與患者發病時間有關，早期進行有效藥物保護，再實施血栓抽吸療效不明顯，可能原因早期血栓更易被藥物處理。通過前瞻性隨機試驗發現血栓抽吸可以有效降低患者因為就診延誤而造成心肌不灌注情況，從而提高AMI患者的治療效果[30]。以往研究[31]發現血栓抽吸的效果還與患者自身情況有關，如患者的年齡、病變血管粗細、性質、以及血栓程度有關，其中年齡超過60歲為抽吸失敗的獨立影響因素。

5 總結

血栓抽取裝置是一種介入治療導管，同時具有破碎與吸出血栓的功能，可以通過吸出血栓或者血管中粥樣斑塊碎片，從而有效預防遠端栓塞，改善患者的心肌再灌注，血栓抽吸導管簡單實用、安全可靠，可以在冠狀動脈介入治療，減少血栓的負載，明顯降低冠狀動脈血栓和遠端栓塞，可以實現患者的迅速恢復血流，減少無復流的發生率和病死率情況，改善患者術后康復情況，通過血栓再抽吸聯合心肌再灌注，獲得良好短期臨床預后。但遠期臨床預后結果不一致，分析其中的原因，可能與患者人群的選擇以及手術操作者的技術水平有關，但這些研究一般為規模較小且單一中心研究，對于死亡、再梗死研究尚不足以定論。血栓抽吸成功的影響因素，與操作者技術、患者發病時間及患者自身情況有關，如患者的年齡、病變血管粗細、性質、以及血栓程度，其中患者年齡為失敗的獨立影響因素。