前列腺特異性抗原對前列腺癌診斷價值的探討

王煒，李傳剛，劉輝，楊玻

（大連醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，遼寧大連116023）

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前列腺特異性抗原對前列腺癌診斷價值的探討

王煒，李傳剛，劉輝，楊玻

（大連醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，遼寧大連116023）

摘要目的探討血清前列腺特異性抗原（PSA）、游離PSA/總PSA（F/T）比值及前列腺特異性抗原密度（PSAD）在確定前列腺癌診斷中的價值。方法選取2013年7月至2014年8月經穿刺活檢和（或）手術標本病理確診的前列腺疾病患者208例，分為前列腺癌組（惡性組）和前列腺增生組（良性組）；根據經直腸超聲（TRUS）結果分為有結節（陽性）組和無結節（陰性）組；根據結節回聲特性分為低回聲組和高（混合）回聲組；檢測血清總PSA、游離PSA、計算F/T比值，TRUS測量前列腺體積并計算PSAD值，PSA分別取4、10、20、30 ng/mL為界值，F/T取0.16、0.18、0.20，根據PSA（ng/mL）水平分為5組，PSA<4、4≤PSA<10、10≤PSA< 20、20≤PSA，<30和PSA≥30組為界值，PSAD取0.15、0.25、0.35 ng/（mL·cm3）為界值，比較各指標在不同界值時預測前列腺癌的敏感度、特異度和正確指數，探討確診前列腺癌的最佳PSA、F/T值和PSAD值。結果前列腺癌組患者的PSA值、PSAD值及低回聲結節出現的比例高于前列腺增生組，差異有統計學意義（P< 0.01）；PSA分別取4、10、20、30 ng/mL為界值時預測前列腺癌的敏感度為94.03%、84.33%、67.16%、56.72 %，特異度為31.08%、78.38%、93.24%、97.30%，正確指數為0.257 1、0.627 1、0.604 0 和0.540 2；F/T取0.16、0.18、0.20為界值時預測前列腺癌的敏感度為71.64%、73.88%和76.87 %，特異度為67.57%、64.86%和58.11 %，正確指數為0.392 1、0.387 4和0.349 8；PSAD取0.15、0.25、0.35 ng/（mL·cm3）為界值時預測前列腺癌的敏感度為88.81%、80.60%和73.88%，特異度為68.92%、87.84%和95.95%，正確指數0.573 3、0.684 4和0.698 3。結論PSA值10 ng/mL、F/T值0.16、PSAD值0.35 ng/（mL·cm3）時診斷前列腺癌的敏感度、特異度及正確指數均較高。

關鍵詞前列腺癌；前列腺特異性抗原

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Evaluationofthe Diagnostic Valueof PSAin Prostate Cancer Patients

WANGWei，LIChuan?gang，LIUHui，YANGBo

（Departmentof Urinary Surgery，The Second Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian116023，China）

Abstract Objective To compare the performance of prostate specific antigen（PSA），Free/Total PSA（F/T），and the PSA density（PSAD）in prostate cancer screen.Methods A total of 208 cases of patients with prostate disease who did needle biopsy and（or）pathology confirmation of surgery specimen from July 2013 to August 2014 were recruited in the study，and divided into prostate cancer group（malignant group）and prostate hyperplasia group（benign group）.According to the results of transrectal ultrasound（TRUS），the patients were divided into nodules（positive）group and non nodules（negative）group.According to the nodule echo characteristics，the patients were divided into low echo group and high echo（mixed）group.Total PSA and free PSA in serum were detected to calculate the F/T ratio.The prostate volume was measured by TRUS，and PASD values were calculated.Taking 4，10，20，30 ng/mL as dividing values for PSA，taking 0.16，0.18，and 0.20 ad dividing values for F/T.According to the level of PSA（ng/mL），they were divided into 5 groups，with PSA < 4，4≤PSA< 10，10≤PSA<20，20≤PSA≤30，PSA>30 as dividing val?ues.Taking 0.15，0.25 and 0.35 ng/（mL·cm3）as dividing values for PSAD，the sensitivity，specific degree and correct index of the prostate in the different dividing values were compared，and the best PSA，F/T and PSAD values for prostate cancer diagnosis were explored.Results PSA，PSAD values and the percentage of low echo nodules appear of the prostate cancer group are significantly higher than that of the prostate hyperplasia group（P< 0.01）.Taking 4，10，20，30 ng/mL as the dividing values of PSA，the sensitivity of the prostate cancer was 94.03%，84.33%，67.16%、and 56.72 %，with the specific degree of 31.08%，78.38%，93.24%，and 97.30%，the correct index of 0.257 1，0.627 1，0.604 0 and 0.540 2.Taking 0.16、0.18、0.20 as dividing values of F/T，the sensitivity of the prostate cancer was 71.64%，73.88% and 76.87%，with specific degree of 67.57%，64.86%and58.11%，andcorrectindexof0.3921，0.3874and0.3498.Taking0.15，0.25，0.35ng/（mL·cm3）asdividingvaluesof PSAD，thesen?sitivityoftheprostatecancerwas88.81%，80.60%and73.88%，withspecificdegreeof68.92%，87.84%and95.95%，andcorrectindexof0.5733，0.684 4 and 0.698 3.Conclusion When PSA takes 10 ng/mL，F/T takes 0.16，PSAD takes 0.35 ng/（mL·cm3），thesensitivity of the prostate can?cer，specificdegreeandcorrectindexarerelativelyhighindiagnosisofprostatecancer.

Keywords prostate cancer；prostate specific antigen

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見的一種慢性前列腺肥大，隨著我國社會人口的逐漸老齡化，BPH成為臨床常見疾病。前列腺癌（prostatic carcinoma，PCa）是男性生殖系統中最常見的惡性腫瘤，好發于50歲以上。流行病學調查［1］顯示，近年來我國居民BPH和PCa均有明顯增加。對于前列腺病變的相關檢查和診斷，最常用的方法有直腸指診（digital rectal examination，DRE）、經直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）、血清前列腺特異性抗原（prostatic specific antigen，PSA）水平以及前列腺穿刺活檢。其中DRE最為簡便，但是主觀性較強，與檢查者的經驗有關；TRUS則可以發現患者無癥狀的、DRE不能觸及的前列腺微小病變；血清PSA化驗可重復進行，但是其水平較易受其他因素影響，如DRE或導尿等；前列腺穿刺活檢可獲得病理診斷支持，但屬有創性檢查，且有一定的假陰性率。

為了提高PCa的早期診斷水平，本研究隨機選取了2013年7月至2014年8月大連醫科大學附屬第二醫院泌尿外科診治的208例前列腺疾病患者，全部行TRUS檢查和PSA、游離PSA測定，計算出相應的前列腺特異性抗原密度（prostatic specific anti?gen density，PSAD），均經穿刺活檢和（或）手術標本病理確診，探討各指標在PCa診斷中的價值。

1　材料與方法

1.1臨床資料

本組患者208例，年齡53～90歲，中位年齡74歲。病理確診BPH74例（良性組），PCa134例（惡性組）。穿刺或手術前行經TRUS檢查，發現前列腺結節120例，其中結節回聲特性表現為低回聲41例，高回聲及混合回聲20例，無結節88例。根據PSA（ng/mL）水平分為5組，其中0～4 ng/mL 31例，4～10 ng/mL 48例，10～20 ng/mL 34例，20～30 ng/mL 17例，≥30 ng/mL 78例。

1.2方法

1.2.1PSA測定：在DRE和經尿道器械檢查前留取血樣標本，晨起采空腹靜脈血2 mL，分離血清，采用化學發光免疫分析法進行測定。留置導尿的在48 h后采血。PSA正常參考值0～4 ng/mL。

1.2.2PSAD計算：采用TRUS測量前列腺體積［前列腺體積=（前列腺前后徑×左右徑×上下徑）×π/6］，PSAD［ng/（mL·cm3）］= PSA/前列腺體積。

1.2.3TRUS及前列腺穿刺活檢：患者左側臥位，充分暴露臀部，置入直腸超聲探頭，觀察前列腺包膜是否完整，內部回聲情況，有無異常血流信號，內、外腺（移行帶和尿道周圍腺體區與內腺對應，外周帶和中央帶與外腺對應）的界限是否清晰，測量前列腺各徑；發現結節后詳細記錄結節所在部位、大小、形態、邊界、內部回聲、有無鈣化、血流信號等指標。對疑為PCa（包括DRE及TRUS探及結節或腺體質地變硬，PSA≥10 ng/mL，或4～10 ng/mL而游離PSA/總PSA（F/T）<0.16）的患者進行穿刺活檢，前列腺12針穿刺，包括腺體兩側旁正中線底、中、尖部各1針，兩側外周帶外側底、中、尖部各1針。穿刺標本用中性甲醛固定后送病理檢查。

1.2.4手術方法：采用德國Wolf25.5F電切鏡，電切功率120 W，電凝功率60 W，灌注液選用5%甘露醇溶液，沖洗液高度約50 cm，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，常規經尿道注入0.1%碘伏20 mL清潔尿道，直視下進鏡，順次觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱，切割順序由膀胱頸6點位置開始，至顯露環形纖維，以此為參照平面切除中葉，然后依次切除兩側葉及尖部腺體。切除完成后仔細止血并修平創面，用艾里克沖洗器將組織碎片沖洗干凈后，再次觀察并仔細止血后置入F20?22三腔導尿管，氣囊注入20～50 mL生理鹽水，導尿管不做常規牽引，生理鹽水持續膀胱沖洗。

1.3統計學分析

2組均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，應用統計學軟件SPSS 13.0進行數據分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1病理結果

本組患者中PCa 134例（64.4%），BPH 74例（35.6%）；TRUS陽性120例（78.3%），其中94例確診PCa；41例在前列腺外腺區探及低回聲結節，最終病理證實為PCa 28例；TRUS下前列腺表現為彌漫性低回聲改變的2例患者最終均確診為PCa，另有5例PCa患者TRUS未見明確異常。

2.2良性組和惡性組PSA水平及TRUS結果的比較由表1可知，2組患者的TRUS陽性率有顯著差異，惡性組TRUS陽性率明顯高于良性組（χ2= 23.945，P= 0.000）；2組患者的PSA分布趨勢差異明顯（U=12.069 8，P < 0.01），且PSA≥10 ng/mL區段惡性比例明顯高于良性組（χ2=79.581，P< 0.01）。

2.3良性組和惡性組PSA及PSAD結果比較

表1　2組患者PSA水平及TRUS結果比較Tab.1 Comparison of PSA levels and TRUS results between benign and malignant group

由表2可知，惡性組患者PSA及PSAD水平明顯高于良性組，差異有統計學意義（t值分別為12.068、 9.827，P均<0.01）。

2.4F/T比值與病理結果的相關性

表2　2組患者PSA及PSAD結果比較Tab.2 Comparison of PSA and PSAD results between benign and malignant group

結果顯示，惡性組與良性組患者比例在F/T比值不同區段均有統計學差異（P均<0.05）。分別以F/T比值0.16、0.18和0.20為界值診斷PCa的敏感度、特異度及準確指數，見表3。當F/T以0.16為界值時，診斷PCa的敏感度為71.64%，特異度為67.57%，正確指數為0.392 1。

表3　F?PSA/T?PSA在不同區段診斷PCa的敏感度、特異度比較Tab.3 The sensitivity and specificity of PCa diagnosis in different F/T

2.5PSA在不同界值時診斷PCa的敏感度、特異度比較

分別以PSA≥4 ng/mL、≥10 ng/mL、≥20 ng/mL、≥30 ng/mL為界值診斷PCa的敏感度、特異度及準確指數，見表4。當PSA≥10 ng/mL時診斷PCa的敏感度為84.33%、特異度為78.38%、正確指數為0.627 1。

表4　不同PSA分組對前列腺癌診斷的敏感度和特異度比較Tab.4 The sensitivity and specificity of PCa diagnosis in different PSA

2.6PSAD在不同區段診斷PCa的敏感度、特異度比較

結果顯示，惡性組與良性組患者比例在PSAD不同區段均有統計學差異（P均<0.01）；分別以PSAD≥0.15 ng/（mL·cm3）、≥0.25 ng/（mL·cm3）、≥0.35 ng/（mL·cm3）為界值診斷PCa的敏感度、特異度和正確指數，見表5。當以PSAD≥0.35［ng/（mL·cm3）］為界值時，診斷PCa的敏感度為73.88%、特異度為95.95%、正確指數為0.689 3，漏診5例，誤診3例。

表5　PSAD在不同區段2組患者例數及診斷前列腺癌的敏感度、特異度比較Tab.5 The sensitivity and specificity of PCa diagnosis in different PSAD

2.7前列腺結節回聲特性與病理結果的相關性

結果顯示，TRUS發現的前列腺低回聲結節在PCa組所占比例高于前列腺增生組，差異有統計學意義（χ2=6.093，P= 0.014）。

表6　前列腺結節的回聲特性與病理結果相關分析Tab.6 Analysis of echo characteristics of prostate nodules and pathological results

3　討論

BPH的發病率隨著老年男性年齡的增長而增加。PCa是男性泌尿生殖系統惡性腫瘤中的常見疾病，其發病率有懸殊的地域、種族差異，病變可以迅速進展甚至導致死亡，也可以長期潛伏乃至終生無癥狀。

PSA是前列腺上皮細胞分泌的絲氨酸蛋白酶，1971年首次發現于精液中，1979年Wang在前列腺組織中也分離出相同的糖蛋白，命名為PSA，80年代開始廣泛應用于PCa的篩查［2～4］。但PSA僅具有前列腺組織特異性而不具有PCa特異性，在前列腺炎、急性尿潴留、DRE或按摩、膀胱鏡檢查等情況都會導致血清PSA水平明顯升高［5，6］，另外年齡和前列腺的體積也是影響因素之一［5，7，8］。如單純以PSA篩查PCa敏感度較高，但特異度低。文獻報道［9，10］有13.9%～28.3%的BPH患者PSA水平高于4 ng/mL，所以以臨床常用的0～4 ng/mL的標準值來篩選PCa尚不能達到令人滿意的效果。本研究中以4 ng/mL為臨界值時診斷PCa的敏感度為94.03%，特異度31.08%，漏診1例，誤診51例，這與文獻報道［11］一致。而以10 ng/mL為臨界值時診斷PCa則可同時具有較高的敏感度、特異度及正確指數，分別為84.33%、78.38%、0.627 1，漏診8例，誤診2例。由此可見，以4 ng/mL作為標準是以提高誤診率為代價來獲得更高的敏感度，這在臨床普查PCa的工作中起到了篩查的作用。

血清中的PSA以結合態和游離態兩種形式存在，且在不同的前列腺疾病中二者所占的比例存在差異。游離PSA主要由良性的前列腺細胞產生，當前列腺發生癌變時，總PSA水平顯著升高而游離PSA保持相對穩定，這是PCa與BPH患者F/T比值差異的原因。關于F/T的標準值報道不一，有學者［12，13］認為F/T比值以0.16為標準時，可用于鑒別PCa和BPH。Horis等［14］則認為F/T比值診斷PCa的臨界值為0.25。本研究中F/T比值以0.16為標準時，篩查PCa的敏感度為71.64%，特異度為67.57%，正確指數為0.392 1，相對于以0.18和0.20為標準而言，可同時具有較高的敏感度、特異度和正確指數，同樣與以上文獻的觀點一致。

PSAD是指單位體積前列腺組織內PSA的含量，此概念的提出基于如下理論：PSA水平依賴前列腺細胞的數量，在一定體積的前列腺，相對于一定數量的腺泡細胞，即存在一個良性來源的PSA上限。Leeuwen等［15］在1992年提出使用PSAD作為指標來篩查PCa。Greene等［16］的研究顯示，PSAD是PSA相關的診斷PCa的有效指標，為前列腺穿刺活檢提供了一種更可靠的指征。關于PSAD診斷PCa的界值各方面說法不一，差異較大，有學者［17］提出，PSAD> 0.15 ng/（mL·cm3）時篩查PCa的敏感度為84.6%，特異度為72.5%；也有報道［18］顯示，PSAD>0.46 ng/（mL·cm3）時，應高度懷疑PCa。本研究以PSAD≥0.35 ng/（mL·cm3）為界值時，篩查PCa的敏感度為73.88%、特異度為95.95%、正確指數為0.689 3，漏診5例，誤診3例，同時具有較高的敏感度、特異度和正確指數。

本研究還分析了TRUS發現的低回聲結節、高回聲及混合回聲結節與病理結果的關系，發現低回聲結節在PCa患者所占比例高于BPH患者，差異有統計學意義（P< 0.05）。

總之，PSA仍作為篩查PCa的重要指標應用于臨床，但其敏感度高而特異度低，這必然會導致陽性預測值的降低，增加了假陽性率。若同時結合F/T比值、PSAD值及TRUS發現的低回聲結節可提高篩查PCa的特異度，優勢更為突出。筆者認為，在對PCa的篩查和診斷中，以PSA≥10 ng/mL，F/T<0.16，PSAD≥0.35 ng/（mL·cm3）作為界值更為適宜。

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（編輯武玉欣）

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收稿日期：2015-04-26

通信作者：楊玻，E-mail：yangbo1501@163.com

作者簡介：王煒（1980-），男，主治醫師，碩士研究生.

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.014

中圖分類號R736.6

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）01-0061-05