冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后規范藥物治療對頸動脈粥樣硬化的影響

李明琰，崔永生，何文凱，趙磊，鄧秀芳

（廣州醫科大學附屬第四醫院心血管內科，廣州511447）

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冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術后規范藥物治療對頸動脈粥樣硬化的影響

李明琰，崔永生，何文凱，趙磊，鄧秀芳

（廣州醫科大學附屬第四醫院心血管內科，廣州511447）

摘要目的評價冠心病合并頸動脈粥樣硬化患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后規范藥物治療對頸動脈粥樣硬化的影響，并探討其可能機制。方法80例冠心病合并頸動脈粥樣硬化患者PCI術后規范抗血小板聚集、他汀降脂等治療，術前及術后12個月行頸動脈超聲檢查，測量頸動脈內膜中層厚度（IMT）和粥樣硬化斑塊積分，對比服藥前后12個月內腦血管事件的發生率，測定超敏C反應蛋白、血脂水平、血常規的變化。結果冠心病PCI術后規范治療12個月與治療前相比，甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應蛋白明顯降低（P< 0.05），高密度脂蛋白膽固醇有所升高，但無統計學差異（P> 0.05）；血常規中紅細胞計數、白細胞計數、血紅蛋白含量治療前后相比無明顯改變（P> 0.05），血小板計數較治療前有所減少，但仍在正常范圍，差異無統計學意義（P> 0.05）；頸動脈IMT和粥樣硬化斑塊積分均較治療前明顯下降（P< 0.05）；短暫性腦缺血發作的發作減少（P< 0.05）。結論冠心病PCI術后規范藥物治療能明顯改善血脂水平，減輕非特異性炎性反應，對頸動脈粥樣硬化斑塊有延緩和穩定作用，并可減少短暫性腦缺血發作的發生。

關鍵詞冠心病；經皮冠狀動脈介入治療；頸動脈粥樣硬化

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Effectsof Standard Medication Treatmenton Atherosclerosisof Carotid Arteryin Patientswith Coronary Artery Diseaseafter Percutaneous Coronary Intervention

LIMing?yan，CUIYong?sheng，HEWen?kai，ZHAOLei，DENGXiu?fang

（Departmentof Cardiology，The Fourth Affiliated Hospitalof Guangzhou Medical University，Guangzhou511447，China）

Abstract Objective To evaluate the effects of standard medication atherosclerosis of common carotid artery in elderly patients with coronary ar?tery disease after percutaneous coronary intervention（PCI），and explore its possible mechanism.Methods A total of 80 cases of elderly patients with carotid atherosclerosis who received PCI with standard medication were investigated.The standard medication was comprised of antiplatelet ag?gregation and statin lipid?lowering therapy.Ultrasound imaging was used to detect the changes of carotid artery intima?media thickness（IMT）and artherosclerosis integral before administration and 12 months after administration，and the levels of high sensitivity C?reactive protein，blood fat and routinebloodtestwererecordedandanalyzed.Results Twelvemonthsaftertreatmentwithstandardmedication，thelevelsoftriglyceride，totalcho?lesterol，low?density lipoproteincholesterol andhigh?sensitivity C?reactive protein were significantly decreased（P< 0.05），while high?density lipo?protein cholesterol was slightly increased（P> 0.05）.Twelve months after standard medication treatment，there were no significant differences of the counts of red cell，white cell and the hemoglobin content in the blood（P > 0.05）.The count of platelet has decreased，but still within the normal range（P> 0.05）.The IMT and atherosclerosis integral of cartid artery were significantly decreased（P< 0.05）.Furthermore，the occurrence fre?quency of transient ischemic attack was decreased.Conclusion Standard medication treatment after PCI is helpful in patients with coronary heart disease，which can gain the optimization of blood lipid level，reduce non?specific inflammation，and lead to the more steady carotid atherosclerotic plaquesandreducedincidenceoftransientischemicattack.

Keywords coronary artery disease；percutaneous coronary intervention；atherosclerosis of carotid artery

源于動脈粥樣硬化的急性心、腦血管事件是人類死亡的重要原因之一。不穩定斑塊的存在是冠心病的重要病理基礎，冠心病經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后患者需給予積極的雙聯抗血小板聚集藥物、他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑，從而抑制血小板的聚集、降脂、穩定斑塊、降低心肌氧耗、逆轉心肌重構，進而有效地減少PCI術后急性及亞急性血栓形成、支架內再狹窄、惡性心臟事件的發生，保護心臟功能。PCI術后的規范藥物治療有望對病理基礎相同的頸動脈粥樣硬化起到積極、有益的作用。本研究觀察合并頸動脈粥樣硬化的冠心病患者PCI術后腦血管事件的發生、頸動脈內膜中層厚度（intima?media thickness，IMT）及粥樣硬化斑塊積分的變化。

1　材料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年1月至2013年5月于廣州醫科大學附屬第四醫院心血管內科因冠心病行PCI治療并經血管超聲檢查證實有頸動脈粥樣硬化的患者。納入標準：有明確的冠心病史，行PCI治療；能耐受抗血小板聚集、降脂、穩定斑塊等治療；伴頸動脈粥樣硬化。排除標準：懷孕或哺乳期婦女；感染性疾病、腫瘤、結核、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病；1年內服用類固醇、化療藥物；入院前2個月服用拜阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物、他汀或其他降脂藥物；入院前或PCI術后1年內發生腦梗死或腦出血。

1.2方法

1.2.1給藥方法：PCI術后規律使用抗血小板聚集藥物（拜阿司匹林片100 mg，每日1次，氯吡格雷片75 mg，每日1次），降脂、穩定斑塊藥物（阿托伐他汀片20 mg，每晚1次），減輕心肌氧耗、逆轉心肌重構藥物（琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，每日1次，培哚普利片2～4 mg，每日1次）。

1.2.2血脂及超敏C反應蛋白（high?sensitivity C?reactive protein，hs?CRP）變化情況：患者在PCI治療前和PCI術后規范藥物治療12個月后檢測血漿甘油三酯（triglyceride，TC）、總膽固醇（total cholesterol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low?density lipoprotein cholesterol，LDL?C）、高密度脂蛋白膽固醇（high?den?sity lipoprotein cholesterol，HDL?C）水平。

1.2.3血常規變化情況：冠心病患者在PCI治療前和PCI術后規范藥物治療12個月后化驗血常規，檢測白細胞、紅細胞、血小板計數和血紅蛋白含量。

1.2.4頸動脈超聲檢查：采用HP5500型彩色多普勒超聲顯像檢測儀進行頸動脈超聲檢查。患者取仰臥位，偏向檢查對側，檢測雙側頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內動脈。測量IMT，觀察有無動脈粥樣斑塊形成及狹窄，記錄斑塊數目，測量粥樣硬化斑塊Crouse積分［1］。IMT≥0.8 mm或有斑塊定義為超聲檢查陽性［2］。治療前后由同一人操作，使用同一超聲檢測儀及同一頻率檢查。頸動脈IMT測量：橫縱向觀察頸總動脈，頸總動脈后壁縱向超聲顯像常表現為相對較低回聲分隔的兩條平行亮線，內膜管腔面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離為IMT。左右頸總動脈各測量3次，取平均值。頸動脈斑塊Crouse積分：將同側頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈、頸外動脈各個孤立的動脈粥樣硬化斑塊的最大厚度相加，得出該側頸動脈斑塊積分。雙側頸動脈積分之和為該患者頸動脈斑塊Crouse積分。

1.2.5短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）情況：TIA指伴有局灶癥狀的短暫性腦缺血發作，以反復發作的失語、癱瘓或感覺障礙為特點，癥狀和體征在24 h內消失。追問病史，記錄PCI術前12個月TIA發作次數，同時記錄PCI術后12個月內TIA發作次數。

1.3統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以x±s表示，治療前后對比采用配對樣本的t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2　結果

PCI術后12個月后與治療前相比，血漿TG、TC、LDL?C、hs?CRP均明顯降低，差異均有統計學意義（P< 0.05），HDL?C較治療前有所升高，但差異無統計學意義（P> 0.05）。PCI術后12個月紅細胞和白細胞計數、血紅蛋白含量與治療前相比無明顯改變，差異無統計學意義（P> 0.05），血小板計數較治療前有所降低，但仍在正常范圍，差異無統計學意義（P> 0.05）。頸動脈超聲檢查結果示：PCI術后12個月與治療前相比，頸動脈IMT和頸動脈斑塊Crouse積分降低，差異均有統計學意義（P< 0.05）。與治療前12個月相比，PCI術后患者TIA發作次數明顯減少，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表1。

3　討論

頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的表現之一，可在一定程度上預測冠狀動脈病變的情況，與冠心病的發生與發展密切相關。頸動脈與冠狀動脈不僅在動脈粥樣硬化的發病機制上一致，而且在解剖結構上具有相似性，均為平滑肌細胞。膽固醇和膽固醇酯構成了動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，血脂異常是動脈粥樣硬化的重要危險因素，炎癥是動脈粥樣硬化發生、發展的另一重要原因。老年患者中冠心病與頸動脈粥樣硬化共同存在的現象普遍。TC和LDL?C異常升高與冠心病的發生、發展密切相關；HDL?C可將動脈壁中多余的膽固醇運送到肝臟進行分解，在一定程度上減少動脈粥樣硬化和冠心病的發生。對血脂進行優化管理可有效降低冠心病患者心血管事件的發生風險。動脈粥樣硬化同時是一個慢性炎性過程，hS?CRP作為一個炎性因子，是動脈粥樣硬化、血栓形成性疾病的獨立預測因子，與心腦血管疾病有著密切關系。

表1　PCI術前及術后12個月血脂、血常規、頸動脈超聲及TIA發作變化情況Tab.1 The changes of blood lipid，blood routine，carotid artery ultrasound，and the onset of TIA before and 12 months after PCI

他汀類是冠心病患者PCI術后的重要用藥之一，通過對3?羥基?3甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶的競爭性抑制作用，減少膽固醇的合成，繼而反饋性上調細胞表面LDL受體表達，加速血液循環中極低密度脂蛋白殘粒或中密度脂蛋白和LDL的清除，同時抑制肝內極低密度脂蛋白的合成。國內、外均有研究報道，非高密度脂蛋白膽固醇可作為評價冠心病嚴重程度的一個有效指標［3，4］。他汀類在有效降低非高密度脂蛋白膽固醇的同時具有一定程度降低TC、升高HDL及抗炎等作用。本研究中，PCI術后規律應用阿托伐他汀片12個月后，TC、LDL?C、TG、hs?CRP均較治療前明顯降低，HDL?C較治療前有所增高。

頸動脈超聲作為一種簡單易行、重復性好的檢查手段，可用于動態觀察動脈粥樣硬化的進展［7］。IMT是動脈粥樣硬化的早期特征，曾被認為可作為冠心病預測的重要指標［5，6］，能反映和預測心腦血管并發癥的發生［8］。Alaee以頸動脈IMT>1.2 mm對冠心病進行預測，其陽性預測值為81%，陰性預測值為70.51%［9］。本研究中頸動脈超聲檢查結果顯示：在藥物治療12個月后頸動脈斑塊Crouse積分降低，頸動脈IMT較治療前減少。上述指標的變化表明頸動脈粥樣硬化的程度在冠心病PCI后規范藥物治療下有所減輕及改善，該現象的發生考慮與他汀類藥物對血脂的良性干預及降低炎性反應相關。

冠心病PCI術后，使用拜阿司匹林片與氯吡格雷片雙聯抗血小板聚集治療。阿司匹林的抗血小板作用機制在于使血小板的環氧酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，從而抑制環內過氧化物的形成，血栓素A2的生成也有所減少。另外，它還可使血小板膜蛋白乙酰化，并抑制血小板膜酶，從而在一定程度上抑制血小板功能。二磷酸腺苷與膜受體結合參與GPⅡb/Ⅲa受體的激活，GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結合，將血小板連接起來導致血小板聚集。氯吡格雷不可逆地抑制二磷酸腺苷與其膜受體結合，從而起到抑制血小板聚集的作用，但不影響環氧化酶或花生四烯酸的代謝。拜阿司匹林片與氯吡格雷片的聯用，有助于從不同路徑有效抑制血小板的聚集，同時二者均有一定程度的抗炎作用。急性冠狀動脈綜合征患者在置入藥物洗脫支架后，在雙聯抗血小板聚集治療下，心肌梗死再發生及心血管死亡的風險明顯降低［10］，有力說明了雙聯抗血小板治療的重要性。本研究中，雙聯抗血小板聚集治療雖使血小板的計數有所減少（仍在正常范圍內），但與治療前相比差異無統計學意義。同時，未引起紅細胞、白細胞及血紅蛋白的異常改變。患者PCI術后TIA發作減少，考慮除與他汀類降低血脂、穩定斑塊、減輕炎性反應有關外，雙聯抗血小板聚集也起了一定作用。

血壓的波動與TIA的發生也有一定關系，血壓過高或過低可能引起腦出血或腦梗死。本研究中，冠心病PCI術后患者注重血壓管理，β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑的應用在拮抗交感興奮、逆轉心肌重構的同時使血壓保持在理想狀態。冠心病合并頸動脈粥樣硬化患者在PCI術后1年TIA的發作明顯減少，可能在一定程度上也得益于血壓的良好控制。

本研究表明，PCI術后規范抗血小板聚集、降脂、穩定斑塊等治療有益于改善頸動脈粥樣硬化，減少TIA的發生，但尚需大規模及更長時間的臨床觀察。

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（編輯陳姜）

收稿日期：2015-05-28

作者簡介：李明琰（1975-），女，副主任醫師，博士.E-mail：lmychg@126.com

Doi：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.01.015

中圖分類號R541.4

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）01-0066-04