肱骨近端鎖定內固定系統治療老年人肱骨近端三、四部分骨折的療效觀察

錢文杰, 惲常軍, 朱小國

(江蘇大學附屬武進醫院 骨三科, 江蘇 常州, 213002)

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肱骨近端鎖定內固定系統治療老年人肱骨近端三、四部分骨折的療效觀察

錢文杰, 惲常軍, 朱小國

(江蘇大學附屬武進醫院 骨三科, 江蘇 常州, 213002)

關鍵詞:肱骨近端骨折; 肱骨近端鎖定內固定系統; 老年

肱骨近端骨折約占全身骨折的4～5%，其中11%為Neer分型三、四部分骨折[1]。老年人由于合并不同程度的骨質疏松，目前治療方式存在較大的爭議，且預后難以預料。本科2010年1月—2013年12月應用肱骨近端鎖定內固定系統(PHILOS)治療老年人肱骨近端三、四部分骨折，療效滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準: ① 年齡≥60周歲; ② 傷前生活能夠自理; ③ 傷前無同側肩袖損傷癥狀或肩周炎癥狀; ④ 閉合性骨折，無合并血管、神經損傷以及其他部位骨折。本組23例，男9例，女14例；年齡60～84歲，平均71.3歲。致傷原因：跌傷16例，交通傷5例，其他傷2例。術前常規行肩關節標準正位和腋位X線檢查和三維CT重建。根據Neer分型：三部分骨折15例，其中合并肩關節前脫位2例；四部分骨折8例，合并肩關節前脫位3例，無肩關節后脫位。

1.2手術方法

采用頸部肌間溝阻滯麻醉或全身麻醉。手術取“沙灘椅”位，采用三角肌-胸大肌肌間隙入路，以頭靜脈為標記，將其同胸大肌牽向內側，三角肌發達者可部分切斷其前部纖維，將三角肌向外側牽拉，顯露肱骨近端，識別大、小結節及結節間溝，并辨認肱二頭肌長頭腱，用愛惜邦2號線分別縫扎止于大、小結節的肩袖并作為牽引線，以結節間溝為復位標志，注意恢復頸干角和肱骨頭的后傾角，并在C臂機透視下評估骨折的復位質量，復位滿意后用多枚直徑2.0 mm克氏針臨時固定，PHILOS置于結節間溝外側0.5～1.0 cm，大結節頂點下方0.8 cm處，先植入接骨板遠端滑動孔的螺釘以提拉肱骨干輔助復位，再次在C臂機透視下檢查接骨板的位置，調整至適合的位置后依次植入近端和遠端鎖釘，C臂機透視不同體位下螺釘的長度，最后修復損傷的肩袖，并將愛惜邦縫線通過PHILOS的縫合孔打結固定，拔除克氏針，不常規植骨以及放置負壓引流。

1.3術后處理

術后聯合應用西樂葆和曲馬多鎮痛治療5～7 d，同時口服妙納以改善肩部肌肉緊張狀態。術后患肢三角巾懸吊3～4周；術后第1天開始肩部鐘擺以及腕、肘關節主動活動訓練；術后5～7 d增加患肩被動活動范圍；術后6周開始主動活動，增強肌力和耐力；12周后患肢開始持重。

1.4臨床療效評價指標

隨訪時拍攝肩關節正位以及腋位X線片，觀察骨折愈合進程，并記錄并發癥發生的情況。采用VAS評分以及Constant-Murley肩關節功能評分系統評價臨床療效。

2結果

本組23例患者中，有21例完成至少12個月的隨訪，隨訪時間為12～41個月。2例患者術后1年內死于心腦血管意外而失訪。術后傷口均Ⅰ期愈合，無骨折不愈合以及內固定斷裂。21例患者最終隨訪時，有1例發生肱骨頭壞死，5例患者術后存在不同程度的復位丟失，其中1例螺釘穿透關節面，2例存在肩峰下撞擊征。末次隨訪時，VAS評分為(2.7±1.8)分，Constant-Murley肩關節功能評分(76.2±11.2)分，優良率為81%。21例患者術后6例發生并發癥，發生率為28.6%，均二次手術拆除內固定。另外2例因不明原因的疼痛要求拆除內固定，術中未見感染跡象，二次手術率為38.1%。

3討論

越來越多的證據[3-4,8]表明采用鎖定鋼板治療肱骨近端三、四部分骨折療效優于保守治療以及傳統的手術治療，如克氏針張力帶、T形或L形鋼板、三葉草鋼板、Ender釘等。手術方式可選擇ORIF或半肩關節置換，后者因費用較高，手術操作復雜，且目前沒有嚴格的證據[2]表明其臨床療效優于前者，故ORIF更為普遍。內固定的選擇主要有PHILOS和肱骨近端鎖定接骨板(LPHP)。PHILOS是LPHP的前身，保留了LPHP的成角固定、解剖型設計以及預留肩袖修補孔等優點，具備以下優勢: ① 解剖型設計：獨特的螺釘設計確保最佳的應力分散; ② 通用性好：因為有9個不同方向的近端螺孔，因而適用于各種肱骨近端骨折; ③ 成角穩定：在復雜的骨折尤其是伴有骨質疏松的情況下，鎖定螺釘提供成角穩定以達到最佳的把持力。

本組21例患者中，術后共發生并發癥6例，發生率為28.6%，另外2例因不明原因的疼痛要求拆除內固定，二次手術率為38.1%，總體優良率達81%，其臨床療效優于國外同類研究結果[5]。其要點: ① 手術入路的選擇：作者選擇三角肌-胸大肌肌間隙入路，切口起自喙突斜向外下，止于三角肌前緣，可切斷部分三角肌前部纖維，此入路顯露更充分，且血管、神經損傷率低[9-10]。本組患者均采用此入路，術后肩關節內旋、前屈以及外展功能為未見明顯丟失，且無腋神經損傷，充分說明其安全性。② 注重軟組織保護：術中盡可能少剝離骨折端周圍以及骨折片上的組織，不需要切開關節囊，也不用剝離骨膜，最大限度地保護骨折端的血運。手術中一昧地追求解剖復位而過度剝離軟組織也是導致肱骨頭缺血性壞死和內固定失敗的主要原因[5]。本組21例患者術后未發生骨折不愈合以及內固定斷裂，僅1例發生肱骨頭壞死，遠低于國外的文獻報道。③ 正確放置內固定：PHILOS要求置于結節間溝外側0.5～1.0 cm，大結節頂點下方0.8 cm處，過高或過后術后容易發生肩峰下撞擊征，過前容易損傷肱二頭肌長頭腱和弓狀動脈，后者為旋肱前動脈的終末分支，是肱骨頭血供的主要來源[7]，其沿結節間溝外側緣上行于大結節水平進入肱骨頭。本組21例患者有2例發生肩峰下撞擊征，但與手術操作無關，為術后復位丟失所致。④ 注重肱骨大、小結節的解剖重建以及肩袖的修補：肱骨大、小結節為肩袖的止點，術中復位前首先用愛惜邦2號線分別縫扎肩袖止點并作為牽引線有助于復位，放置PHILOS后把縫線通過縫合孔打結固定，防止大、小結節發生滑移，同時修復肩袖組織和/或肱二頭肌長頭腱。⑤ 避免肱骨頭內翻：肱骨頸干角的復位要求不小于120°以避免內翻，有證據[8]表明內翻不穩是導致內固定失敗以及肩關節功能障礙的主要因素。本組21例患者中，有5例發生術后復位丟失，均與內翻不穩有關，其中3例復位嚴重丟失，發生率為14.3%，直接導致1例螺釘切割并穿透關節面以及2例肩峰下撞擊征，均二次手術拆除內固定。重建肱骨近端內側柱能降低肱骨頭內翻不穩，作者的經驗是要求PHILOS近端螺釘足夠長并保有足夠數量，D孔鎖釘盡可能貼近肱骨內側皮質植入以增加對肱骨頭的把持力和支撐力，同時加強上肩袖的修復，主要指岡上肌腱，降低術后復位的丟失率。

參考文獻

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收稿日期:2016-03-21

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-118-02

DOI:10.7619/jcmp.201611036