肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折的手術療效分析

梁衛東，李立東，王志生，齊威，蘇立新，李力更(河北省唐山市第二醫院創傷二科，河北唐山　063000)

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肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折的手術療效分析

梁衛東，李立東，王志生，齊威，蘇立新，李力更
(河北省唐山市第二醫院創傷二科，河北唐山063000)

摘要:目的探討肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折手術療效。方法2009年4月至2013年10月我科采用手術治療肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折30例，其中男性19例，女性11例;年齡20～55歲，平均32．6歲。根據Regan-Morrey分型，肘關節后脫位合并Ⅰ型冠狀突骨折5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例。根據骨折愈合時間、肘關節ROM、并發癥和Broberg-Morrey評分系統對治療效果進行綜合評價。結果隨訪6～21個月，平均13．5個月。骨折均愈合，平均愈合時間6．8周，均未發生肘關節再脫位。肘關節屈伸ROM喪失大于10°者4例，旋轉ROM喪失大于10° 者2例，1例輕度異位骨化。Broberg-Morrey肘關節功能評分，其中優18例，良7例，可3例，差2例，總優良率83．3%。結論手術治療肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折可以取得滿意的療效。

關鍵詞:肘關節;后脫位;尺骨冠狀突;骨折

肘關節后脫位是臨床中最常見的脫位，其中10%～15%合并尺骨冠狀突骨折［1］。冠狀突的高度和周圍關節囊、韌帶等軟組織結構對維持肘關節的穩定具有重要作用。肘關節后脫位合并冠狀突骨折后治療不當會嚴重影響肘關節的正常功能。我院自2009年4月到2013年10月共手術治療該類患者30例，并針對不同的損傷情況采用相應的手術方法，取得滿意療效，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組共30例，其中男19例，女11例;年齡20～55歲，平均32．6歲。損傷原因:跌傷13例，車禍傷7例，高處墜落傷6例，打傷4例。均為單側新鮮閉合損傷，左側17例，右側13例。根據Regan-Morrey分型，肘關節后脫位合并Ⅰ型冠狀突骨折5例，Ⅱ型14例，Ⅲ型11例。合并橈骨頭骨折9例，肱骨外上髁骨折3例，尺骨鷹嘴骨折6例。

1．2治療方法

1．2．1后脫位一期復位所有患者均于急診手法復位，X線片示25例完全復位，4例半脫位，1例未復位。3例再次手法復位成功，2例因骨折粉碎、骨折塊移位較大而手法復位失敗，待二期手術復位。復位后給予長臂石膏托肘關節屈曲90°中立位固定，進行藥物、理療消腫，肌肉等長收縮鍛煉。

1．2．2手術治療關節內存在游離體或存在伴發損傷的Ⅰ型骨折5例，骨折移位較大，肘關節穩定試驗異常的Ⅱ型骨折14例和所有Ⅲ型骨折11例均行手術治療。摘除游離骨片，累及冠狀突尖部或前內側面的較小骨折塊，一般小于0．5 cm行不可吸收縫線或帶線錨釘內固定，將肌腱或韌帶連接的骨片固定于原位;累及冠狀突前內側面或基底部的較大骨折塊，一般大于0．5 cm，行螺釘、克氏針直接固定或克氏針張力帶固定。克氏針張力帶固定方法自肘前向尺骨背側打入2枚平行克氏針，固定骨折，于克氏針兩側向尺骨背側鉆孔并用不可吸收線或鋼絲穿過骨孔，前方套于克氏針近側，拉緊打結。

1．2．3合并骨折處理本組9例合并橈骨頭骨折，采用肘后外側入路，5例移位大于2mm行螺釘固定，4例粉碎骨折行微型鋼板固定或假體置換。6例尺骨鷹嘴骨折采用肘后側入路，均行張力帶或解剖板固定。3例肱骨外上髁骨折中1例克氏針固定，2例螺釘固定。術中探查關節囊及內外側副韌帶損傷情況，必要時用帶線錨釘或不可吸收線修復。本組中修復關節囊17例，肘外側副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)12例，內側副韌帶(medial collateral ligament，MCL)5例。

1．3術后處理術后內固定牢固、肘關節穩定者肘關節屈曲90°石膏固定于中立位1～2周，期間肘部臨近關節進行主動活動，肌肉等長收縮練習。然后開始肘關節屈伸和前臂旋轉活動，逐漸增加關節活動度，避免暴力活動和過早負重。粉碎骨折合并嚴重伴發損傷者石膏固定時間相應延長2～4周，或使用鉸鏈式可活動支具固定4～6周，期間進行保護性功能鍛煉。

2結　　果

本組30例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間6～21個月，平均13．5個月。隨訪內容包括肘關節正側位X線片、肘關節屈伸和前臂旋轉ROM。所有患者均骨性愈合，愈合時間為5～12周，平均6．8周，均未發生肘關節再脫位。肘關節屈伸ROM喪失大于10°者4例，其中Ⅱ型骨折1例，Ⅲ型骨折3例;伴尺骨鷹嘴骨折2例，伴橈骨頭骨折1例。肘關節旋轉ROM喪失大于10°者2例，其中Ⅱ、Ⅲ型骨折各1例。1例Ⅲ型骨折合并橈骨頭骨折者發生輕度異位骨化。根據Broberg-Morrey肘關節功能評分，其中優18例，良7例，可3例，差2例;其中Ⅰ型骨折優5例，Ⅱ型骨折優10例，良2例，可2例，Ⅰ、Ⅱ型骨折優良率為89．5%。手術治療總優良率為83．3%。

3討　　論

尺骨冠狀突是肘關節最重要的骨性穩定結構［2］，是防止肘關節后脫位、后外側半脫位的第一位因素［3］。冠狀突骨折的發生率每年約為0．01‰［4］，通常伴發肘部韌帶斷裂和其他骨性損傷。生物力學研究表明，在肘關節囊和韌帶完好的情況下，有約50%的單獨冠狀突骨折會導致肘關節后脫位，如果合并橈骨頭缺損，冠狀突缺損25%就可導致肘關節后脫位。復雜的肘關節脫位不僅要固定被破壞的骨性結構，還要修復損傷的軟組織，達到肘關節的穩定、平衡，防止習慣性肘關節脫位、屈伸功能受限、慢性肘關節不穩和創傷性關節炎等并發癥的發生。

作為肘關節結構性穩定系統中前柱的重要組成部分，冠狀突骨折脫位常造成肘關節后外側旋轉不穩定。其發生機制是手臂伸直位外展、前臂旋后、肘關節稍屈曲跌倒時使肘關節過度后伸，在外翻和后外側旋轉的軸向暴力作用下發生后脫位并伴有韌帶和骨性結構損傷。因此，在了解肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折發生機制的基礎上要做好全面診斷，肘關節CT及三維重建應作為常規影像學檢查之一，精確了解骨折塊大小和損傷程度，以免造成漏診、誤診。尤其是兒童患者，因其肘關節囊的強度較大，發生肘關節脫位的機會較少，合并外翻應力時可造成肱骨內、外髁骨折，掩蓋冠狀突骨折，特別注意漏診可能。該類損傷的治療原則是恢復肘關節的穩定性，脫位應盡早復位，合并骨折給予復位固定，關節囊及韌帶損傷應予以修復，實現早期功能鍛煉。在以往的治療中多采用保守治療方法，脫位閉合整復后屈肘位石膏固定，但長期外固定造成的肘關節僵硬等并發癥和對合并損傷認識的深入使手術治療得到重視。臨床經驗中證實，手術治療不僅可以準確復位冠狀突骨折并堅強固定，還可以對損傷的其他骨性結構和軟組織進行及時修復，縮短外固定時間，減少肘關節并發癥的發生，創造有利于肘關節功能恢復的解剖學基礎。本組30例行手術治療，復位固定冠狀突的同時對合并的9例橈骨頭骨折、6例尺骨鷹嘴骨折和3例肱骨外上髁骨折進行針對性治療，軟組織損傷中對17例關節囊、12 例LCL和5例MCL給予修復，獲得了83．3%的優良率。

該類損傷的治療中，肘關節后脫位復位相對容易，冠狀突骨折和合并損傷的處理是治療的關鍵。單純Ⅰ型冠狀突尖部較小骨折塊，一般不會造成肘關節的慢性不穩定，可行不可吸收縫線或帶線錨釘內固定。不能固定或較碎的小骨折塊可短期外固定制動后早期功能鍛煉治療，但外固定易導致肘關節僵硬，尤其是固定時間超過3周，此時可使用鉸鏈式外固定架保護6周［5］，同時早期活動。單純Ⅱ、Ⅲ型骨折塊較大，通常影響肘關節的穩定，尤其是Ⅲ型骨折，治療原則是獲得解剖復位和采取穩定內固定，可行螺釘、克氏針或釘板直接固定，本組中采用克氏針張力帶固定獲得良好效果。從冠狀突外側基底部延伸至前內側的斜形骨折，可保留冠狀突內側皮質完整，在X線上類似Ⅲ型骨折，但肘內側副韌帶的前束仍是完整的，診斷和治療時需加以鑒別［6］。冠狀突的前內側面骨折常造成肱尺關節后內側半脫位和關節對合異常，非手術治療常發現有早期關節炎表現［7］，切開復位接骨板或螺釘內固定是最佳治療方法［8］。對于嚴重粉碎、無法重建的冠狀突骨折必要時行冠狀突重建。有學者分別采用冠狀突頂點放置一塊脛骨骨塊阻擋其脫位重建冠狀突，取部分尺骨鷹嘴重建尺骨冠狀突及廢棄粉碎的橈骨頭骨折塊重建冠狀突等方法，均取得不錯效果［9］。何文平等［10］報道，采用大轉子骨筋膜復合組織移植重建冠狀突治療Ⅲ型尺骨冠狀突粉碎骨折，防止肘關節后脫位，療效滿意。我們體會是，對于粉碎的尺骨冠狀突骨折采用膝關節交叉韌帶重建導向器鉗夾復位，細克氏針將骨折塊固定于冠狀突的基底部維持冠狀突的高度，在鉸鏈式外固定支架保護下也可以得到較好的治療效果。

Hotchkiss［11］把冠狀突骨折、橈骨頭骨折和肘關節后脫位同時存在的復合損傷稱為“恐怖三聯征”，其持續穩定性和預后差。本組中尺骨冠狀突骨折和合并的橈骨頭骨折應作為肘關節三聯征的一部分，即使冠狀突骨折較小也應積極處理，否則會出現肘關節不穩而導致創傷性關節炎［7］。對于橈骨頭骨折的治療要盡量保留橈骨頭行內固定，對于不能施行固定者應采取橈骨頭置換而不是單純切除，以避免肘關節出現外翻不穩定［5］。本組中經肘后外側切口以螺釘或克氏針自前向后直接固定冠狀突骨折，并同時螺釘固定5例移位橈骨頭骨折，微型鋼板固定或假體置換治療4例粉碎骨折，未出現肘關節慢性不穩和再脫位。同時，損傷的尺骨鷹嘴骨、肱骨外上髁和關節囊韌帶也要做相應的修復和內固定，恢復肘關節四柱的完整，重建肘關節穩定性和力學平衡。

在治療肘關節后脫位合并尺骨冠狀突骨折損傷時我們認為:a)及時的手法復位和早期的手術治療是肘關節功能恢復的基礎，要選擇合適的方法治療冠狀突骨折，重建冠狀突時注意骨塊高度，防止過大壓迫肱動脈、正中神經，過小不能起到阻擋作用。b)術中強調微創操作，盡量減少軟組織破壞，根據合并損傷采用不同的手術入路。c)合并的橈骨頭骨折盡量行內固定保留橈骨頭，不能重建的可行假體置換，慎行橈骨頭切除。d)術中檢查肘關節內外翻穩定性，對損傷的側副韌帶要一期修復以避免肘關節繼發不穩。e)把握外固定時間的同時重視早期功能鍛煉，以主動活動為主，輔以輕柔的被動活動，預防異位骨化和肘關節僵硬等并發癥的發生。

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收稿日期:2015-06-12

文章編號:1008－5572(2016)03－0270－03

中圖分類號:R683．41

文獻標識碼:B