1例鼻NK/T細胞淋巴瘤患者化療后并發難治性高脂血癥的護理

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護理個案

1例鼻NK/T細胞淋巴瘤患者化療后并發難治性高脂血癥的護理

鄭凌, 王好, 呂桂蘭, 樊蓉

(南京軍區南京總醫院 全軍腎臟病研究所 國家腎臟疾病臨床醫學研究中心, 江蘇 南京, 210002)

關鍵詞:高脂血癥; 雙重血漿濾過; 血細胞分離治療; 護理; 鼻NK/T細胞淋巴瘤

高脂血癥被稱為無癥狀疾病，只有血脂水平顯著升高影響到血液黏稠度時才會出現臨床癥狀，高血脂與冠心病、腦梗塞、腎臟病等疾病密切相關。有些患者在經過運動、飲食控制、降脂藥物等治療后仍然效果不佳時，常會選用雙重血漿置換(DFPP)作為治療頑固性高脂血癥的方法。據文獻報道，膜式雙重血漿濾過治療高脂血癥效果明顯，但也會出現凝血、溶血和血膜反應等并發癥，特別是對于已有血液流變學改變的患者，其血液濃稠性、凝固性、紅細胞變形性的增加，常使得體外循環難以維持。本中心采用血細胞分離機聯合血漿成分分離器行離心式DFPP成功治療高脂血癥、高球蛋白血癥合并血小板增多癥患者1例，現報告如下。

1臨床資料

1.1病例資料

患者男性，50歲，因“確診鼻NK/T細胞淋巴瘤2月余，高脂血癥半個月”入住本院腫瘤內科。患者2014年7月在本院診斷NK/T細胞淋巴瘤，不排除右頸部淋巴結轉移，接受DDGP(地塞米松+吉西他濱+培門冬酶)方案全身化療，2014年8月15日入院行第3次化療，因甘油三酯37.79 mmoL/L，總膽固醇19.76 mmoL/L, 存在化療禁忌，予降脂藥物處理后出院。2014年8月25日門診復查示：血紅蛋白105 g/L, 血小板1336×109/L, 紅細胞計數3.26×1012/L, 堿性磷酸酶229 U/L, 白蛋白35.1 g/L, 甘油三酯37.48 mmoL/L, 總膽固醇25.49 mmoL/L, 球蛋白64.8 g/L，為求進一步診療再次收住入院，結合臨床診斷為高脂血癥、血小板增多癥、NK/T淋巴瘤。患者內科治療無效，持續高脂血癥、高血小板情況可能隨時出現血栓發生，綜合評估后于2014年9月5日行離心式雙重血漿置換(DFPP)降脂治療。

1.2雙重血漿濾過治療方法

患者血管通路為右側肱動脈-左側頭靜脈留置針，采用COBE Spectra血細胞分離機，使用百特BM11進行再循環，血漿成分分離器使用EC50W(Asahi Kasei Medical，Ltd，日本，面積2.0 m2，孔徑0.03 μm)。治療中EC50W持續加熱，抗凝劑予低分子首量2 500 U靜推，ACD-A液1∶15持續泵入，血流量為50 mL/min, 分離機轉速1685轉/min, 血漿分離速度為28.7 mL/min，分離出的血漿經過二級濾器再循環，廢漿以5 mL/min的速度連續丟棄，當二級濾器前壓力超過200 mmHg時，用生理鹽水沖洗二級濾器，進一步丟棄殘留的廢漿，滯留的血漿成分濾過回輸體內，白蛋白自外周靜脈持續補入，共40 g，處理血漿量5 450 mL，歷時240 min。

1.3結果

離心式治療達到了較為滿意的效果，患者治療后膽固醇降至正常(治療前26 mmoL/L, 治療后3.6 mmoL/L, 下降率90.9%), 甘油三酯下降85.2%(治療前38.3 mmoL/L, 治療后12.7 mmoL/L), 球蛋白下降77.3%(治療前54.6 g/L, 治療后12.4 g/L), 白蛋白維持治療前水平(治療前后均為29.9 g/L), 將分離機轉速適當調整后，血小板下降40.4%(治療前612×109/L, 治療后365×109/L)。繼續內科治療，患者甘油三酯逐漸下降，膽固醇水平維持穩定，血小板恢復至正常，球蛋白未上升。

2護理

2.1血管通路的護理

此患者長期化療且實驗室檢查指標顯示高凝狀態，中心靜脈置管極易造成出血、感染、血栓形成，用血細胞分離機作為血漿分離的循環，其血流量要求僅在20～50 mL/min, 無需中心靜脈置管，因此外周血管留置套管針成為首選血管通路。用18 G密閉式靜脈留置針(18G×1.16"，1.3 mm×30 mm)穿刺肱動脈作為血管通路引血端，穿刺右上肢頭靜脈作為回血端，穿刺成功后予3 M貼膜妥善固定，當與體外循環管路連接后，用無菌紗布將接頭處包裹覆蓋，再用彈力繃帶固定于患者手腕或手臂處。治療過程中將雙上肢適當墊高，以預防水腫的發生，妥善固定管路避免牽拉。

2.2體外循環系統的建立與護理

2.2.1體外循環系統的連接：離心式DFPP由2個獨立的系統組成，離心式血細胞分離機負責建立血液循環和分離血漿，BM25血液凈化機器主要控制血漿循環，二者之間的連接需要對原裝管路略加修改，由三通、連接管等組件重新銜接完成，其中既要保證重組接頭處的無菌與穩固，也要維持各項壓力的正常監測。EC50W可以濾過白蛋白，但對IgM的篩選系數僅在0.1～0.2, 因此膜外以白蛋白為主的血漿被引入血細胞分離機的返漿管路而返回患者體內，被截留在循環中的含有免疫球蛋白和脂蛋白等大分子量物質的血漿則不斷濃縮，以5 mL/min的速度持續棄漿。在此期間，于體外循環回路末端連接1個三通，通過輸液泵持續勻速地補入白蛋白至患者體內，以維持血液膠體滲透壓的平衡。

2.2.2血漿循環加熱器的使用：以往經驗認為只有冷球蛋白血癥患者進行血漿置換治療時需要維持體外血漿循環的一定溫度以預防蛋白變性凝結。但本次治療在血漿循環開始2 min后, EC50W前壓力迅速升至300 mmHg, 無法治療。觀察分離出的血漿呈濃稠奶黃色，考慮脂質代謝產物遇冷凝結，血漿黏稠所致，立即予暫停分離血漿，同時生理鹽水沖洗血漿循環，丟棄其內的所有血漿。之后在EC50W分離器后增加一段加熱管，通過加溫器維持循環溫度在38 ℃ 左右，再次開始分離血漿，逐步提高血漿泵速至90 mL/min, 此時分離器壓力平穩，治療恢復正常。

2.2.3參數設置與壓力監測：根據公式計算治療目標血漿量。上機后血流量50 mL/min, 血漿分離泵速28.7 mL/min, 20%人血白蛋白共40 g以60 mL/h速度補入。由于EC50W膜外血漿的輸出速度受跨膜壓影響，與血細胞分離機返漿泵速不能完全吻合，因此在二者之間加入1個緩沖袋緩解其中的壓力差，當返漿泵速快于膜外血漿輸出時，緩沖袋內積累的血漿會逐漸減少，此時可以調節血細胞分離機結果參數中液體平衡(Fluid Blance)的設置，降低百分比以減慢返漿泵速，或是少量釋放返漿補液袋中的生理鹽水，以防止空氣被吸入。治療過程中還需要實時監測各項壓力，特別是分離器前壓，在穩步上升到200 mmHg時及時沖洗棄漿，以防止其形成凝塊堵塞分離器。

2.3抗凝的護理

由于患者處于高凝狀態，為了減少枸櫞酸負荷和液體入量、保證抗凝效果，本科采用了小劑量低分子肝素首量加枸櫞酸持續輸入的聯合抗凝方法。枸櫞酸通過絡合血液中的離子鈣，生成枸櫞酸鈣，使離子鈣減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶，抑制凝血的過程[1]。患者治療前測ACT為135 s，予以低分子肝素鈉2 500 U緩慢靜推，上機后予ACD-A液與血流比為1∶15輸入，治療中實時檢測各壓力指標，復測ACT評估抗凝效果，至治療結束未發生體外循環凝血事件。

2.4并發癥護理

2.4.1低鈣血癥：低鈣血癥是枸櫞酸抗凝最常見的并發癥，據報道在外周血血細胞分離治療中低鈣血癥的發生率高達48%[2]。治療中予患者心電監護，專人特護。治療進行1.5 h時患者主訴胸悶、四肢麻木，測血壓127/91 mmHg，心率108次/min，脈氧95%，予以抬高床頭，鼻導管吸氧3 L/min，測血氣同時復測血壓為75/47mmHg，心率60次/min，立即予0.9%生理鹽水100 mL回血，暫停治療, 20%人血白蛋白10 g靜滴，復測血壓115/70 mmHg, 心率76次/min，血氣分析示離子鈣0.94 mmol/L，予10%葡萄糖酸鈣1.0g稀釋后緩慢靜推，患者主訴癥狀好轉，休息30 min后繼續治療。降低血流量至25～30 mL/min, 血漿分離速度16.8 mL/min，停止ACD-A液泵，此后患者心率及血壓波動平穩，未訴不適。盡管枸櫞酸中毒的癥狀可以通過鈣劑的補充而緩解，但仍有多項研究建議預防性使用鈣劑來減少低鈣血癥的發生[3]。Hester等[4]認為可在治療過程中段經靜脈緩慢泵入10%葡萄糖酸鈣10 mL, 并限制枸櫞酸輸入速度在1.0～1.8 mg/(kg·min)，Andre Kaplan[5]則建議在治療開始15 min后就開始靜脈泵入10%氯化鈣溶液10 mL, 在15～30 min內泵完，并限制枸櫞酸輸入速度為0.7 mg/(kg·min)。

2.4.2低血壓：本例患者低血壓可能是枸櫞酸蓄積低鈣導致的心肌收縮力下降，心輸出量減少，血管平滑肌舒張，也可能與棄漿過后血漿膠體滲透壓下降，白蛋白的補充與丟失不平衡有關。脂蛋白是一種由膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質組成的巨分子復合物，其異常增多更易導致血管內膠體滲透壓的上升，而棄漿時清除了大分子量血漿，使血管內容積釋放，盡管外周補充20%人血白蛋白，但液體總量較少而輸入速度緩慢，不足以彌補血容量的丟失。A. Sergio Torloni[6]曾報道1例華式巨球蛋白血癥患者行血漿置換后血漿膠體滲透壓下降，體液再分布后外周嚴重水腫，低血容量休克而進入重癥監護搶救的病例。Andre Kaplan等[5]認為5%的人血白蛋白作為血液分離治療的置換液是比較安全的，或采用20%的人血白蛋白用0.9%生理鹽水稀釋(20%人血白蛋白占30%，0.9%生理鹽水占70%)。

3討論

雙重血漿濾過是治療高脂血癥的有效方法[7]，但臨床上多采用膜式DFPP方法[8-11]，即通過2個不同孔徑的膜式血漿成分分離器來清除免疫球蛋白、脂蛋白等致病物質。本研究首次采用離心式血細胞分離機作為一級血漿分離器，聯合二級膜式血漿成分分離器完成治療，治療效果已得到驗證，此患者膽固醇及甘油三酯分別下降90.9%、85.2%，球蛋白下降77.3%。

本例患者表現為高脂血癥、高球蛋白血癥合并血小板增多癥，血液呈高度黏滯狀態，傳統DFPP面臨的一個主要難題就是抗凝問題，然而大量使用抗凝劑卻存在出血風險。離心式DFPP因原理不同對抗凝要求不高，也不存在溶血、分離器破膜等問題，本研究中使用抗凝劑遠少于傳統DFPP時的劑量，治療結束時分離盤無凝血。

應用分離機行血漿分離時可以根據臨床實際情況調整機器轉速，轉速的變化對血小板影響最大。本例患者治療前血小板顯著增多，傳統DFPP無法去除過多的血小板，在離心式血漿分離過程中適當降低分離機轉速使血小板混合到血漿中，在經過血漿成分分離器時達到去除血小板的目的，治療結束血小板下降40%，大大降低了血栓發生風險。當然，如果患者的血小板在正常范圍或更低，則可以提高分離機轉速控制血小板的丟失。

離心式DFPP治療的另一個優勢是其血流量要求低，為20～50 mL/min，對于沒有必要行腎臟替代治療且DFPP治療次數較少的患者，外周動-靜脈留置針就可以滿足治療要求。傳統DFPP治療時血流量需達到100～150 mL/min，只有中心靜脈導管才能滿足，有報道稱導管相關靜脈血栓發生率高達20%～70%, 血管狹窄發生率為30%～50%，導管短期使用的相關菌血癥發生率為3%～10%。本例患者僅1次DFPP就達到滿意的效果，離心式DFPP避免了導管置入時的痛苦及導管相關并發癥的發生，而且節省了患者的費用。

離心式DFPP治療可以有效清除膽固醇、甘油三酯、球蛋白等大分子物質，出血風險相對較低、無凝血相關不良反應發生，在選擇性去除血小板及血管通路選擇方面有獨特優勢，但尚需要通過大量觀察證實離心式DFPP的有效性和優勢。

參考文獻

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中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)06-201-03

DOI:10.7619/jcmp.201606074

收稿日期:2015-10-11