植入起搏器患者合并心肌梗死心電圖診斷的研究

陳肖藝　甘文雪　梁一萍

525000 廣東 茂名，茂名市人民醫院心電圖科

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植入起搏器患者合并心肌梗死心電圖診斷的研究

陳肖藝甘文雪梁一萍

525000 廣東 茂名，茂名市人民醫院心電圖科

[摘要]目的探討植入起搏器患者合并心肌梗死心電圖的診斷。方法選取2012年10月至2015年10月我院收治的植入心臟起搏器合并心肌梗死患者24例，由兩位心電圖診斷醫師分析不同類型起搏器患者并發各分期心肌梗死的心電圖。結果植入起搏器后，患者自身心室下傳時，各分期心肌梗死患者的心電圖特性不會被掩蓋；當出現心室起搏時，心肌梗死分期的部分ST段T波變化以及Q波會被掩蓋，部分難以辨別，其主要由植入起搏器類型、起搏工作模式、心肌梗死發生部位、置入電極部位以及心肌梗死分期等諸多因素決定。結論植入起搏器患者并發心肌梗死的心電圖存在一定特殊性，臨床診斷這類心電圖時，需要和臨床緊密結合，對患者的心電圖變化情況予以動態監測，需要時應改變起搏方式，以提高心電圖診斷的準確性。

[關鍵詞]起搏器；心肌梗死；心電圖；診斷

植入起搏器患者合并心肌梗死在臨床觀察中并不少見，其臨床表現除了典型的心肌梗死癥狀外還可能存在心律失常以及低血壓等癥狀?；颊咧踩胄呐K起搏器后出現心肌梗死時，起搏器起搏信號可能會干擾患者的心電圖[1]。因為起搏器存在心室和心房感知以及起搏作用，能夠按照自身PR間期以及心律變化情況，以各類起搏方式自主工作，電張調整性T波在起搏過程中會發生變化，而且患者發生心肌梗死時的分期、不同部位、Q波以及ST段T波都發生特殊改變，使得分析植入起搏器患者并發心肌梗死心電圖的難度明顯加大[2]。所以在診斷植入起搏器患者合并心肌梗死心電圖時，必須緊密結合患者的臨床癥狀。本研究旨在探討植入起搏器患者合并心肌梗死心電圖的診斷。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年10月至2015年10月我院收治的植入心臟起搏器合并心肌梗死患者24例作為研究對象，所有患者都存在急性心肌梗死臨床癥狀、肌鈣蛋白T以及心肌酶學的診斷支持[3]。其中16例(66.67%)是首先植入起搏器后出現心肌梗死，2例(8.33%)是發生急性心肌梗死后植入臨時起搏器，6例(25.00%)屬于陳舊性心肌梗死。其中男18例(75.00%)，女6例(25.00%)；患者年齡56～80(68.8±2.3)歲；病程1個月～5年，平均(2.8±0.8)年。植入起搏器類型：6例(25.00%)植入單腔VVI起搏器，其中屬于臨時起搏器的有2例；2例(8.33%)植入單腔AAI起搏器；16例(66.67%)植入DDD起搏器。

1.2研究方法

① 選擇12導聯心電圖機(日本光電9130)，觀察并記錄好全部患者的常規12導心電圖情況，每名患者的心電圖記錄次數大約是3～6次，患者心電圖診斷由兩位心電圖診斷醫師予以分析。② 依據患者的實際臨床癥狀和相關資料將患者分成陳舊性心肌梗死和急性心肌梗死，其中急性心肌梗死又分為亞急性期、急性期以及超急性期。③ 按照患者的心室除極差異分為激動自主下傳心室和心室起搏兩種類型，其中激動自主下傳心室指的是AAI起搏器和雙腔起搏器心房激動自主下傳心室模式；心室起搏指的是DDD、VAT以及VVI起搏器工作模式[4]。分析診斷心電圖的相關指標是ST段、T波以及QRS波的變化[5]。

1.3觀察指標

觀察并記錄24例植入起搏器并發心肌梗死患者的心電圖特征性變化情況.由兩位心電圖診斷醫師分析患者的心電圖。

2結果

2.1AAI起搏工作模式并發心肌梗死的心電圖特征性變化情況

當患者植入DDD雙腔起搏器或AAI起搏器時，若患者的心房率比起搏器下限頻率低，PR間期比設定的AV間期短，房室傳導功能無異常時會產生AAI起搏工作模式，這時患者心肌梗死圖像無法被掩蓋，且ST段T波以及Q波均會表現出各種分期的特征性變化。若出現持續AAI起搏，電張調整性變化不會對T波造成干擾。

2.2DDD起搏或VVI起搏時并發心肌梗死的心電圖特征性變化情況

DDD起搏時表現的心室起搏工作模式主要包括兩類：第一類，當患者自主心房率和心室率比下限頻率低，PR間期比設定的AV間期長時，會呈現出房室順序起搏；第二類，若患者的自主心房率位于起搏器高限和低限頻率之間，PR間期比設定的AV間期長時，會出現頻率跟蹤的VAT工作模式。而VVI起搏時表現的心室起搏工作模式主要是心室感知與起搏。出現心室起搏時，由于患者發生心肌梗死的部位不同，ST段T波變化以及Q波在各個分期的心電圖變化也存在各種表現形式。

2.2.1亞急性期與急性期心肌梗死的心電圖特征亞急性期與急性期心肌梗死發展進程中，一些會產生程度不一的病理性ST段T波以及Q波的動態改變，這時由于患者右心室起搏的位置(流出道或心尖部)有所差異，胸導聯會出現兩種變化：第一種，胸導聯QRS波群主波都向下且表現為寬大畸形，T波和主波的方向相反，通過對右心室起搏后起搏圖像進行觀察發現主要是胸導聯主波向下；第二種，胸導聯QRS波群主波V1～V3都向下，而主波V4～V6都向上。出現心室起搏時，一些Q波會被掩蓋，再加上ST段T波變化會受到T波電張調整性變化的干擾，這時要依靠比較長的記錄或改變起搏方式來表現自身心律特征。如：① 發生前壁或是前間壁心肌梗死時，V3～V5或V1～V3導聯表現為QR或QS型，右心室起搏時胸導聯主要呈現出QRS波群主波向下的特征，冠狀T波以及電張調整性變化會干擾T波的改變，這時只能呈現出抬高ST段的改變，必須顯示自身心室及心律，才能保證診斷的準確性。② 發生下壁心肌梗死時， 若心尖部起搏Ⅱ 、 Ⅲ及aVF導聯QRS波群主波向下，T波受到電張調整性變化影響而呈現出倒置T波，這時下壁導聯的Q波會被掩蓋，只能呈現出ST段的改變，必須顯示出自身心室及心律，才能將心肌梗死特性全部表現出來。

2.2.2超急性期心肌梗死的心電圖特征由于冠狀動脈急性閉塞心肌還沒有出現壞死，只表現為ST段急性抬高和T波高聳，雖然出現心室起搏，但是ST段及T波變化顯著。

2.2.3陳舊性心肌梗死的心電圖特征當患者屬于陳舊性心肌梗死時，ST段T波與Q波相對平穩在一定水平內，不存在顯著的動態改變，這時無論患者的心肌梗死出現在哪一部位，心電圖心肌梗死的變化均會被心室起搏掩蓋，且ST段無顯著變化，使心電圖診斷難度加大。在這種情況下，需要臨床醫師密切結合患者的病史、臨床癥狀以及臨床資料，依據既往心電圖史來保證植入起搏器患者合并心肌梗死心電圖診斷的準確性。

3討論

心房起搏通常情況下不會對ST段T波以及QRS波形態產生影響，急性心肌梗死的心電圖特性不會被其掩蓋。當患者置入雙腔起搏器或AAI起搏器時，若自身心房率比起搏器下限頻率低、PR間期比設定的AV間期短、房室傳導功能無異常時，會出現AAI工作模式起搏[6]。心室起搏時通常情況下心室除極不正常且會繼發復極不正常，導致ST段T波與QRS波群形態出現顯著變化，使臨床診斷心肌梗死受到一定程度的影響，偶有Q波會受到巨大心室起搏脈沖的掩蓋[7]。

植入起搏器患者自身心律和起搏器心律共同組成了其心電圖，因為被起搏電極的部位以及起搏信號等多種因素干擾，植入起搏器患者心電圖和正常人體表的心電圖存在一定差異，尤其是植入雙腔起搏器時影響更大[8]。雙腔起搏器存在心房心室起搏功能以及心房心室感知功能，會按照患者自身心律以及PR間期的變化情況，自主選擇不同起搏方式開展工作，導致植入雙腔起搏器患者心電圖變得愈發復雜和變化多端。因此植入起搏器患者并發心肌梗死心電圖具有特殊性，主要是由植入起搏器類型、起搏器工作模式、心肌梗死發生部位、置入心室電極部位、心肌梗死分期以及梗死分期時的ST段T波和Q波動態變化等諸多因素決定的。部分患者單純依靠一次心電圖記錄觀察無法進行準確診斷，但是不管患者的心電圖怎樣變化，部分心肌梗死的特殊表現一定會在起搏圖像中呈現出來[9]。因此臨床對植入起搏器患者合并心肌梗死心電圖進行診斷時，需要臨床醫師緊密結合患者的臨床癥狀、心電圖動態變化情況以及心肌酶譜等，需要時可以改變起搏器工作頻率以及起搏方式，使其顯示出自身心律，以保證植入起搏器患者合并心肌梗死心電圖診斷的準確性。

本研究結果顯示，植入起搏器后，患者自身心室下傳時，各分期心肌梗死的心電圖特性不會被掩蓋；當出現心室起搏時，心肌梗死分期的部分ST段T波變化以及Q波會被掩蓋，部分難以辨別，其主要由植入起搏器類型、起搏工作模式、心肌梗死發生部位、置入電極部位以及心肌梗死分期等諸多因素決定。結果表明，植入起搏器患者并發心肌梗死的心電圖存在一定的特殊性，診斷時需要與臨床緊密結合，對患者的心電圖變化情況予以動態監測，尤其是需要對無癥狀時的起搏心電圖進行分析，有時可根據臨床需要改變起搏方式或降低起搏頻率，并監測患者的心肌酶動態變化過程，以此提高心電圖診斷的準確性。

參 考 文 獻

[1] 張曉江,顏紅兵,鄭斌,等.體表心電圖錯誤判斷或無法判斷梗死相關動脈的原因分析[J].中華心血管病雜志,2010,38(10):914-917.

[2] 趙曉東,李中華,曹惠芳.體表心電圖預測梗死相關動脈的分析[J].中國實用醫藥,2012,7(16):79-80.

[3] 殷樂,王建鋒,王緯經,等.骨科圍手術期合并心血管疾病74例臨床分析[J].南通大學學報(醫學版),2014,34(4):317-318,319.

[4] 吳垚,許祥林,郭其鳳,等.DDD起搏器心房感知不良誤診為心室感知不良1例[J].遵義醫學院學報,2013,36(3):267-268.

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ECG diagnosis of myocardial infarction in pacemaker-implanted patients

ChenXiao-yi,GanWen-xue,LiangYi-ping

(Section of Electrocardiogram, Maoming People’s Hospital, Maoming Guangdong 525000, China)

[Abstract]ObjectiveTo study the ECG diagnosis of myocardial infarction in pacemaker-implanted patients. MethodsIn our study, 24 pacemaker-implanted patients complicating myocardial infarction were selected from those treated in our hospital from October 2012 to October 2015. Two ECG diagnosis clinicians were arranged to analyze the ECGs of complicated myocardial infarction at different stages in patients implanted with different types of pacemakers. ResultsAfter implantation of pacemaker, the ECG characteristics of myocardial infarction at each stage will not be concealed when patients’ own ventricular beats were conducted downward. In the appearance of ventricular pacing, parts of T wave changes and Q waves in ST segment at myocardial infarction stage were concealed while parts were difficult to be distinguished. It was mainly decided by a variety of factors including the types of implanted pacemakers, pacing mode, sites of myocardial infarction, locations of implanted electrode and the stage of myocardial infarction, etc. ConclusionThere are some special characteristics in ECGs of pacemaker-implanted patients complicated with myocardial infarction. To improve the accuracy of ECG diagnosis, it is required to combine diagnosis with clinical circumstances closely, monitor ECG changes dynamically and switch pacing mode when necessary.

[Key words]pacemaker; myocardial infarction; electrocardiogram; diagnosis

作者簡介：陳肖藝，副主任醫師，主要從事心電診斷專業研究，E-mail：chenxiaoyi197608@163.com

[中圖分類號]R542.22；R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2016)02-0120-03

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.011

(收稿日期：2015-12-31)(本文編輯：郭欣)