椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的中期臨床療效

陳日高，余洋，樊效鴻

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川省中醫院骨科，四川 成都　610072)

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椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的中期臨床療效

陳日高，余洋，樊效鴻

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川省中醫院骨科，四川 成都610072)

摘要：目的觀察椎板間入路經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療腰椎間盤突出癥患者的中期臨床療效。方法選擇單節段椎間盤突出癥患者94 例，行椎板間經皮椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除手術，應用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)及改良Macnab標準評價其臨床療效。結果80 例患者獲得隨訪，平均隨訪時間為(25.4±6.3)個月(22～34個月)。術前、術后3d、3個月及最后一次隨訪時的VAS評分分別為(7.5±1.2)分、(1.8±0.4)分、(0.5±0.05)分、(0.3±0.03)分，術前術后相比差異有統計學意義(P<0.05)。術前、術后3 d、3個月及最后一次隨訪時的ODI指數分別為(70.4±15.1)%、(21.2±5.4)%、(17.2±4.8)%、(7.3±2.1)%，術前術后相比差異有統計學意義(P<0.05)。根據改良Macnab標準評價療效：優58 例，良16 例，可4 例，差2 例。結論椎板間入路椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的中期療效可靠。

關鍵詞：椎間孔鏡髓核摘除術；椎板間入路；腰椎間盤突出癥

經皮椎間孔鏡技術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)作為腰椎間盤突出癥的微創治療方法，已在國內外開展，目前報道較多的是經側后方入路。現有學者逐漸報道椎板間入路治療腰椎間盤突出癥，我科采用該方法治療94 例患者，取得較為滿意的中期臨床療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我科2010年12月至2013年6月行椎板間入路椎間孔鏡手術的患者共94 例。其中男56 例，女38 例；年齡20～65 歲，平均(38.6±16.4) 歲，共94個腰椎間盤，L4～5節段34 例，L5S1節段60 例。中央型椎間盤突出28 例，旁中央型突出66 例。病程最短2個月，最長21個月，平均(10.5±3.4)個月。

病例納入標準：a)腰痛伴有一側下肢放射性疼痛；b)CT或MRI顯示單節段腰椎間盤突出；c)經正規保守治療8～12周無效；d)經其他微創治療無效或復發。排除標準：a)X線片顯示椎板間隙狹窄，無法置入內鏡者；b)腰椎感染、腫瘤或畸形；c)腰椎不穩和滑脫；d)系統病變，不能耐受手術者；e)局部皮膚條件差。

1.2手術方法

1.2.1手術器械采用德國Joimax公司生產的脊柱椎間孔內鏡系統；射頻操作采用Ell-man公司的低溫消融射頻機。

1.2.2術中操作患者全麻俯臥位，腰部輕度后弓以擴大椎板間隙。通過C型臂透視定位手術節段并確定皮膚進針點。套管針于棘突右側旁開1 cm、平椎間隙處穿刺進針，根據突出節段不同，分別使穿刺針置于L4或L5下關節內側緣。切長約6 mm切口，依次用擴張器逐級擴張達下關節突內側緣，放置工作套管使其斜面朝外、舌尖抵于黃韌帶，退出擴張器，置入椎間孔鏡。使用Ellman射頻清理黃韌帶表面肌肉及軟組織，用籃鉗咬開黃韌帶，顯示硬膜囊。用神經剝離器上下輕輕分離硬膜囊，使其與椎管外側有一定間隙。舌尖向外插入工作通道，然后進行旋轉，將L5或S1神經根置于通道背側，顯露突出的椎間盤，在神經根背側摘除突出的髓核。對于脫出的椎間盤，進入椎管即可見到，用籃鉗輕輕提出。部分患者需要在神經腋部操作摘除椎間盤。仔細探查椎管，見神經根徹底減壓后，用射頻行纖維環成形術。

1.2.3術后處理術后一般不用抗生素，予以適當的消炎鎮痛藥和激素。臥床12 h后佩戴腰圍開始下床活動。術后3 d練習直腿抬高，防止神經根黏連，并行腰背伸肌鍛煉。術后6周內避免腰部的彎曲、伸、扭轉、搬提重物。3個月內避免劇烈活動。

1.3療效評估本組病例均獲隨訪。療效評價采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)及改良Macnab標準評價其臨床療效。

2結果

80 例患者獲得隨訪，14 例患者失訪，隨訪時間為22～34個月，平均(25.4±6.3)個月。術中出血20～40 mL，手術時間35～65 min，平均50 min；術后住院5～10 d，平均7.5 d。術后無感染，無神經根及硬脊膜損傷患者，1 例患者出現蛛網膜下腔血腫導致不全癱瘓，經治療后緩解。1 例患者術后5個月復發，再次行椎板間入路翻修術。術前、術后3 d、3個月及最后一次隨訪時的VAS評分分別為(7.5±1.2)分、(1.8±0.4)分、(0.5±0.05)分、(0.3±0.03)分，術前術后相比差異有統計學意義(P<0.05)。術前、術后3 d、3個月及最后一次隨訪時的ODI指數分別為(70.4±15.1)%、(21.2±5.4)%、(17.2±4.8)%、(7.3±2.1)%，術前術后相比差異有統計學意義(P<0.05)。根據改良Macnab標準評價療效，優58 例，良16 例，可4 例，差2 例。

3討論

腰椎間盤突出癥的疼痛發生機制主要包括機械壓迫機制、炎癥化學性刺激、自身免疫反應等[1]，大多可通過保守治療治愈，但仍有10%～20%的患者需要手術治療。傳統的開放手術如椎板切除髓核摘除術的創傷大，對脊柱后柱結構有不同程度的損傷，術后易導致患者腰椎不穩和長期下腰痛。PTED采用的是解剖工作通道，實現了真正意義上的微創理念，不僅可徹底摘除退變的髓核，還能夠直接切除椎間盤突出部位，達到神經根的減壓，而且也極大地減少了患者的痛苦[2]。有研究[3-4]結果顯示，與傳統的椎板開窗式椎間盤髓核摘除術相比，PTED對組織的損傷輕，患者術后恢復時間短，一般術后當天即可腰圍制動下地行走，患者術后臥床時間和住院時間均顯著短于開放手術，可減少術后不穩、椎間盤炎等并發癥的發生，且康復時間短。

Yeung[5]等首先報道了YESS經皮椎間孔技術，在內鏡下“由內向外”摘除椎間盤髓核，但其主要在椎間盤內操作，為間接減壓。Hoogland[6]等在YESS技術的基礎上提出經椎間孔入路脊柱內窺鏡下手術系統(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)，內鏡直視下“由外向內”切除突出的椎間盤組織，并探查側隱窩、椎間孔神經根及椎管內行走根，為一種更徹底的減壓方式。但是對于L5S1椎間盤突出的摘除，由于髂嵴、橫突的阻擋，因此給穿刺造成很大困難，甚至穿刺失敗而無法手術[7]。因此Choi[8]和Ruetten[9]等首先報道椎板間入路，并逐步被其他學者接受和應用[10]。

解剖學研究發現[11]，T12L1～L5S1的椎板間隙寬度逐漸增大，大致由平均12 mm逐漸增至15 mm，側方椎板間隙高度則由平均9 mm增至11 mm，L5S1椎板間隙在所有節段里最為寬大，表面只有黃韌帶覆蓋，這就使椎板間入路成為可能。而椎間孔鏡工作通道為7 mm，因此大部分的L5S1節段可以通過椎板間隙入路完成。L4～5的椎板間隙相對L5S1平均減少2 mm左右，因而該入路應用受到了限制。本組病例L4～5突出34 例，L5S1突出60 例，明顯多于L4～5，也與腰椎的解剖有著密切的關系。

由于L4～5椎間盤后緣在椎板間隙上方的占40%，與椎板間隙上部對應的占50%，正相對者占6.7%，與椎板間隙下部相對者占3.3%；而L5S1相對應的數據分別為26.7%、40%、33.3%[12]。因此在行椎間孔鏡手術時，在相應部位尋找不到突出物時，應向上方探查。對個別與下部相對應的個體，亦應引起注意，以防止減壓不徹底影響手術效果。

椎板間入路直接進入椎管，由于鏡下結構辨認困難，會有神經根及硬膜囊損傷的風險[13]。其學習曲線陡峭，達到熟練的手眼協調需較長的時間，術者需較長時間才能熟練掌握該技術[14]，因此術者應嚴格掌握腰椎解剖，并具備開放手術技術。同時由于操作時空間的有限性，容易遺留椎間盤組織。對于突出的椎間盤位于神經根下方的患者，在通道旋轉時會造成椎間盤和神經根一起被壓在通道舌形瓣后方，使術中未發現突出的椎間盤而未對神經根進行減壓，導致手術失敗。

本組患者術后及末次隨訪時療效滿意，術中、術后并發癥也較低，切口小、術中出血少、組織創傷輕、術后恢復快。椎板間入路視野清晰、操作安全可靠，同時可充分解除神經根的壓迫，是治療腰椎間盤突出癥安全、有效的手術方法，術中仔細的操作是手術成功的關鍵。

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The Mid-term Clinical Results of Posterior Interlaminal Approach Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy (PTED) in Lumbar Disc Herniation

Chen Rigao，Yu Yang，Fan Xiaohong

(Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Chengdu TCM University，Chengdu 610072，China)

Abstract：ObjectiveTo observe the mid-term clinical results of posterior interlaminal approach percutaneous transforaminal endoscopic discectomy (PTED) treatment for patients with lumbar disc herniation (LDH).MethodsNinety-four patients with single LDH were treated with PTED.The clinical results were evaluated by VAS，Oswestry disability index and Macnab criterion.ResultsSeventy-two patients were followed up and the average follow-up time was (25.4±6.3) months (from 22 to 34 months).The VAS score was(7.5±1.2)，(1.8±0.4)，(0.5±0.05)and(0.3±0.03)respectively in pre-operation，3 days post-operation，3 months post-operation and last following time.The post-operative score was significantly low-er than that in pre-operation (P<0.05).The ODI was(70.4±15.1)%，(21.2±5.4)%，(17.2±4.8)% and(7.3±2.1)% respectively before operation，3 days post-operation，3 months post-operation and last following time.The post-operative score was significantly lower than that in pre-operation (P<0.05).According to Mcanab criterion，the therapeutic outcome was excellent in 58 patients，good in 16 patients，fair in 4 patients and poor in 2 patients.ConclusionPosterior interlaminal approach PTED has effective mid-term results for the treatment of LDH patients.

Key words：percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；posterior interlaminar approach；lumbar disc herniation

中圖分類號：R681.5+3

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-11-17

作者簡介：陳日高(1979- )，男，主治醫師，成都中醫藥大學附屬醫院(四川省中醫院)骨科，610072。