1例肝移植術后全鼻竇開放術患者的護理

夏　燕, 束余聲

(1. 揚州大學醫學院 護理系, 江蘇 揚州, 225001; 2. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

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1例肝移植術后全鼻竇開放術患者的護理

夏燕1, 束余聲2

(1. 揚州大學醫學院 護理系, 江蘇 揚州, 225001; 2. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001)

鼻內窺鏡; 鼻竇開放術; 鼻竇炎; 肝移植; 護理

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的一種常見疾病，鼻內窺鏡下鼻竇開放術因其治愈率高、療效顯著而被廣泛使用[1]。糖尿病、高血壓均為心身疾病，心身相互影響、相互作用，對疾病的發生、發展和轉歸有著很大影響[2]。若手術患者同時合并肝腎功能不全、糖尿病、高血壓，將極大增加手術的風險和感染的機會[3]，影響傷口愈合。2015年6月8日江蘇省蘇北人民醫院耳鼻咽喉科收治1例慢性鼻竇炎合并肝移植術后伴肝腎功能不全、糖尿病、高血壓患者，經有效的治療和精心的護理，患者住院9 d, 病情康復出院，隨訪半年，愈后良好，現將護理體會報告如下。

1　病例介紹

患者男，62歲，因“反復鼻塞伴濃涕2年”入院，診斷為慢性鼻竇炎。鼻竇CT示：全副鼻竇炎。既往史：糖尿病十余年，胰島素治療；肝移植病史8年；高血壓病史8年，口服長效降壓藥苯磺酸氨氯地平片；有青霉素類藥物過敏史；無吸煙酗酒史。入院時查體示：鼻中隔略彎曲，雙下甲肥大，黏膜慢性失血，鼻腔見分泌物積存，鼻竇區壓痛。體溫36.6 ℃，心率80次/min, 呼吸18次/min, 血壓150/86 mmHg, 空腹血糖7.83 mmol/L。尿常規蛋白質(2+)，尿糖(3+), r谷氨酰轉移酶68 U/L, 尿酸551 μmol/L, 尿素氮12.69 mmol/L, 肌酐320 μmol/L, 光抑素c 3.20 mg/L, 補體Clq 282 mg/L, 經院腎內科會診，診斷為慢性腎衰竭(氮質血癥期)，予金水寶膠囊3粒3次/d、海昆腎喜膠囊2粒3次/d、復方α酮酸片4片3次/d口服。凝血常規示：活化部分凝血活酶時間55.30 s, 纖維蛋白原濃度9.01 g/L, 警惕術中及術后出血。白細胞15.98×109/L, 中性粒細胞13.01×109/L, 中性粒細胞百分比81.4%, 淋巴細胞百分比13.3%。患者入院第3天行鼻內窺鏡下全鼻竇開放術，手術順利，術中出血量約20 mL, 術后恢復良好，住院9 d后出院。出院后隨訪半年，患者愈后良好。

2　針對性護理

2.1術前護理

2.1.1積極控制血糖、血壓：術前血糖、血壓的控制水平，對手術的順利進行和術后并發癥的預防有著很大影響。經疏導心理，低鹽、低糖、低脂、低鉀、優質蛋白、多維生素、少量多餐的科學飲食，合理用藥，促進睡眠等綜合護理干預，患者術前當日血糖為6.8 mmol/L, 血壓為140/80 mmHg。

2.1.2健康教育：除常規手術前宣教外，為減輕患者術后鼻腔填塞的不適感，提高其主觀舒適度，于術前3 d(即入院第1天)重點對其進行口縮唇腹式呼吸訓練，并于術前2 d訓練的同時，鼓勵患者經口呼吸狀態下飲水、進食。教會患者術后避免打噴嚏或用力咳嗽，當有先兆時，可用舌尖頂住上顎或張口深呼吸。術前1 d, 請患者將之前所宣教知識演示1遍，最終評價結果良好。患者跌倒評分為5分，床頭放置預防跌倒警示標志，指導穿防滑鞋，加床擋保護，囑專人陪護。

2.1.3心理護理：緊張、焦慮等不良情緒可使交感神經興奮，導致血壓、血糖升高[4]，護理人員應積極主動與患者及其家屬進行有效溝通，正確引導患者說出內心顧慮并認真傾聽，對患者提出的問題耐心解答，通俗化地講解治療、手術、預后等方面知識，鼓勵患者家屬多陪伴患者，恰當地表達同感心，使患者以最佳的心理狀態迎接手術。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察：按照等級護理的要求，按時巡視病房。密切監測患者的血壓、血糖，指導并督促患者嚴格遵醫囑服藥，保持情緒平穩，合理飲食，病情允許后即下床活動。患者術后血糖控制在6～8 mmol/L, 收縮壓控制在150 mmHg以下，舒張壓控制在90 mmHg以下。給患者發放有刻度尿壺，以便記錄24 h尿量，防止腎功能繼續惡化，術后24 h尿量維持在1 000～1 400 mL, 雙下肢無浮腫。患者術后未發生視力變化，眶周皮膚無改變，未并發眶周血腫。

2.2.2疼痛的護理：患者入院檢查發現肝移植術后伴發腎功能不全，并合并糖尿病、高血壓，為減輕對機體功能的影響、減少創傷暴露時間，手術選擇在局部麻醉下進行[5]。但由于患者對麻醉藥物不敏感以及各種合并癥的影響，無法使用止疼藥物，而鼻額部及頭部疼痛是鼻竇手術后最常見的癥狀，又因其手術部位特殊，術后疼痛嚴重影響患者的呼吸、飲食和睡眠，因此有效的疼痛護理對患者的病情恢復有著重要意義。針對該患者情況，本科予積極使用非藥物止疼法。評估是有效緩解疼痛的第1步[6]，護士術后耐心傾聽患者主訴，并采用國際通用的數字分級法(NRS)評估其疼痛程度，根據評估的量化數據進行有效護理干預。目前，臨床廣泛使用冷敷來積極緩解患者鼻部術后的疼痛[7]，為了提高患者的舒適度、避免交叉感染、減輕冷敷對皮膚刺激和副作用，本研究采用冷藏后的降溫貼貼于患者額部及鼻部，以促進患者生理舒適。指導家屬對患者做好心理疏導及適當撫觸，提高心理舒適感。有研究[8]顯示，音樂能夠促使腦垂體分泌一種具有鎮痛作用的天然鎮痛劑——內啡肽，因此在術后可適當播放患者喜愛的音樂類型。患者病情穩定后取舒適臥位，抬高床頭30°，促進鼻部靜脈回流及滲出液引流，減輕鼻部水腫，從而緩解疼痛。通過上述護理措施，患者疼痛評分逐步由8分降到3分以下，主訴疼痛緩解。

2.2.3預防感染：患者肝移植術后，體質不佳，免疫力下降，同時又伴有糖尿病，因而術后極易發生感染。病室內每日開窗通風至少半小時，地面及床頭柜均用1：1 000的含氯消毒液每日擦拭2次，嚴格限制探視，每項護理操作均嚴格遵循無菌技術操作原則。每日口腔護理2次，預防口腔感染，操作時動作輕柔，防止出血。保持床單元清潔、平整，預防皮膚感染。>60歲及糖尿病均可增高患者手術切口感染率，通過有效的醫療、護理手段控制血糖，合理使用抗生素等對癥處理，可明顯降低術后切口感染及并發癥的發生率[9]。遵醫囑，術后予0.9%氯化鈉溶液250 mL+頭孢西丁粉針(達力叮)靜脈滴注。但腎功能不全伴糖尿病患者由于代謝狀況的特殊，容易導致藥物蓄積，并發抗生素腦病[10]，因而在使用頭孢類抗生素時應尤為謹慎。所有藥物現配現用，嚴格按醫囑執行，輸液時加強巡視。患者輸液中、輸液后均無不良反應及不適主訴。患者術后體溫維持在36.3～36.7℃, 未發生感染；出院時，傷口Ⅰ期愈合。

2.2.4鼻部出血的觀察和護理：患者肝功能不全、活化部分凝血活酶時間延長，應警惕術后出血。再次向患者強調避免用力咳嗽、打噴嚏，不能擤鼻，勿私自將鼻內填塞物取出，按術前宣教的呼吸法呼吸。告知患者術后48 h內，鼻部有血水樣分泌物流出、鼻腔脹痛、頭痛等均屬于正常現象，不必緊張，說明產生原因，消除患者顧慮。囑患者若感到有液體從咽部流下，可從口腔吐出，防止刺激胃部不適，同時便于觀察。多食蔬菜，保持大便通暢，防止誘發鼻部出血。宣教后患者及家屬表示理解并配合，術后48 h取出凡士林紗條。定期協助患者鼻部用藥，按需在鼻部及口唇處滴涂石蠟油，及時清除口鼻周圍分泌物，避免不必要的刺激。術后第3天開始為患者進行鼻腔沖洗，操作時用適當力氣擠壓沖洗球，以免損傷鼻黏膜。經細致的觀察和護理，患者未發生鼻部活動性出血，未并發腦脊液鼻漏。

2.2.5飲食護理：術后6 h, 進溫涼半流質飲食，少食多餐。因患者伴多種需控制飲食的合并癥，并且家在外地無法燒制，應患者需求，聯系醫院臨床營養科及病員食堂，每日三餐按時按需提供科學合理的飲食，以保證患者營養供給，促進早日康復。待患者疼痛緩解、病情穩定后，對患者及其家屬進行通俗易懂的飲食宣教，如講述少鹽少糖優質蛋白飲食時，用飲料瓶蓋演示多少量為適宜用量；解釋低脂適量優質蛋白飲食時，舉例哪些食物為低脂和優質蛋白、多少量為適量等。為患者制定簡單易做的食譜，供其回家做飲食參考。

2.3健康教育及家庭教育

慢性鼻竇炎內鏡鼻竇術后容易復發，手術只是治療過程的一半，而術后隨訪和術腔護理是促進患者康復不可或缺的另一半[11]，因而對患者進行健康教育及出院指導顯得尤為重要。對該患者及其家屬進行健康教育，反復強調鼻腔沖洗、按時服藥及定期復查的重要性，同時宣教對肝臟、腎臟、糖尿病、高血壓的健康防護，講解后讓患者復述及演示，以評價患者的接受程度。出院時給患者發隨訪卡及針對性的健康教育手冊，以便患者遺忘時自行查看。告知患者及其家屬加科室健康宣教微信群，共同學習交流，積極為患者建立穩固的社會支持系統，提供情感支持。

2.4延續性護理

耳鼻咽喉科延續性小組定期進行電話隨訪及短信發送相關知識，以進一步增強該患者出院后的遵醫行為，及時針對性干預患者出院后出現的問題，使患者達到最佳健康狀態。

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2016-05-06

束余聲, E-mail: shuyusheng65@163.com

R 473.76

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1672-2353(2016)20-219-03DOI: 10.7619/jcmp.201620082