瘢痕子宮再次妊娠的孕期管理

張丹丹，程蔚蔚(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030)

瘢痕子宮再次妊娠的孕期管理

張丹丹，程蔚蔚
(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030)

瘢痕子宮再妊娠相關并發癥顯著增加。降低瘢痕子宮再妊娠風險需要認真孕前咨詢與評估，重視孕期檢查，加強孕期管理，及時發現妊娠并發癥，同時選擇合適的分娩方式和分娩時機，以取得安全的再次妊娠結局。

瘢痕子宮；再妊娠；陰道分娩；再次剖宮產

瘢痕子宮指因前次剖宮產、肌瘤剔除、子宮穿孔修補術等子宮留存瘢痕者。疤痕子宮再次妊娠時子宮瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透，產前/產后出血、孕晚期自發性子宮破裂、產時子宮破裂等并發癥顯著增加[1，2]。因此，瘢痕子宮婦女孕前咨詢，醫生需對其再次妊娠時機、孕期保健及孕期注意事項、分娩時機及方式提供正確的建議，充分告知瘢痕子宮再次妊娠相關風險，提高患者依從性，降低孕期風險，獲得安全的再次妊娠，從而改善母嬰結局。本文從瘢痕子宮再妊娠的孕前咨詢、孕期管理及終止妊娠等方面闡述瘢痕子宮再妊娠安全性評估。

1 子宮瘢痕的成因

1.1 手術 ①剖宮產手術：為最常見原因，前次剖宮產術后切口愈合不良，再次妊娠時風險更大。②子宮肌瘤手術：子宮肌瘤剔除術損傷子宮肌層愈合后形成瘢痕。子宮肌瘤消融術后，肌瘤壞死吸收所形成的瘢痕。③子宮畸形矯治術：縱隔子宮、雙角子宮等，行宮腔鏡下電切矯治后形成瘢痕。④人工流產：反復人工流產損傷子宮內膜，損傷嚴重時會傷及子宮肌層。

1.2 損傷 ①子宮穿孔：子宮穿孔后形成瘢痕。②宮角妊娠破裂：宮角妊娠破裂修補愈合后形成瘢痕。

2 孕前咨詢與評估

瘢痕子宮婦女計劃再次妊娠前必須進行孕前檢查。了解有無不良孕產史，如宮角妊娠行宮角楔形切除手術、子宮破裂修補手術等。還應了解子宮瘢痕連續性及是否有局部缺損(子宮憩室)。如有缺損，須描述缺損的大小、缺損處殘余肌層的厚度、缺損處子宮漿膜層是否平整連續等[3]。

2.1 前次剖宮產手術史 了解剖宮產次數、前次剖宮產距離現在的間隔時間、手術指征、剖宮產時的相關情況如分娩孕周(是否為妊娠中期或妊娠晚期剖宮產術)、是否臨產或為第二產程剖宮產、是否胎膜早破、剖宮產的子宮切口類型如子宮下段橫切口、宮體縱形剖宮產術、娩出胎兒困難致T型切口、是否有前置胎盤、胎盤粘連或者胎盤植入、術后有無發熱(產褥病率或子宮內膜炎)、惡露持續的時間、切口愈合情況，術后月經是否正常。研究認為，剖宮產術后2～3年子宮切口瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態，因此瘢痕子宮婦女再次妊娠的時間應至少在剖宮產術后2年[4]。但子宮切口的愈合并非術后時間越長越好，術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期[5]，此后子宮疤痕肌肉化的程度越來越差，且逐漸退化，疤痕組織失去彈性，而子宮破裂的可能性相應增加[6]。Bowman 等[7]的一項對前置胎盤與胎盤植入危險因素的多中心隊列研究顯示隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤和胎盤植入的發生率均顯著增加。

2.2 子宮肌瘤剔除手術史 了解子宮肌瘤剔除術到現在的間隔時間，術中情況包括手術方式(經腹、腹腔鏡或腹腔鏡中轉開腹、經陰道) 、肌瘤的大小和數量、肌瘤的病理類型(漿膜下、肌壁間或黏膜下) 、肌瘤的部位(前壁或后壁、宮體或宮頸、闊韌帶) 、瘤腔閉合的情況(縫合或電凝止血、剔除部位解剖結構是否對合、瘤腔是否完全閉合)，術后是否發生感染發熱等。

若子宮肌瘤剔除術中進腔者應避孕2年，漿膜下子宮肌瘤剔除術后應避孕至少半年。臨床研究[8]比較子宮肌瘤剔除術、古典式剖宮產術及子宮下段橫切口剖宮產再次妊娠其子宮破裂發生率分別為0%、0.88%及0.41%，胎盤植入發生率分別為0%、0.88%及0.19%，兇險性前置胎盤發生率分別為0%、11.1%及13.6%。

3 孕期管理

3.1 妊娠早期 瘢痕子宮再次妊娠早孕期間主要通過影像學檢查確定胚胎著床位置與子宮瘢痕的關系，可分為以下三種情況：①胚胎著床在子宮的正常部位，宮底部或后壁或前壁遠離瘢痕處。孕期進行正常的圍產保健。②胚胎著床在子宮下段前壁前次剖宮產瘢痕處稱為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)。瘢痕妊娠的臨床表現缺乏特異性，高分辨率的經陰道超聲作為首選的診斷方法，超聲診斷不明確時，磁共振成像(MRI) 則非常有價值[9，10]。瘢痕妊娠一經診斷，應立即終止妊娠。可以通過藥物和手術終止妊娠，包括甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX) 、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡監視下刮宮、腹腔鏡下病灶切除等。③胚胎著床在其它部位的子宮瘢痕處，比如肌瘤剝除瘢痕處。有以下兩種發展趨勢：肌壁間妊娠，持續生長能引起肌壁出血、破裂，發現后要盡早終止妊娠，方法同瘢痕妊娠處理；孕期發展為胎盤植入，妊娠中晚期嚴密隨訪。按照胎盤植入進行相應的孕產期處理。

3.2 妊娠中晚期 瘢痕子宮再次妊娠應進行嚴格的孕期檢查。孕中晚期可能出現無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產式，中央性前置胎盤常常產前出血早、出血量多，中央性前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道出血應警惕完全性胎盤植入。如有巨大兒、羊水過多、雙胎妊娠、前置胎盤等應高度重視，相應增加產檢次數。孕晚期產檢要注意子宮下段有無壓痛，定期超聲監測子宮下段厚度。妊娠晚期(35～40周)超聲檢測子宮下段或瘢痕厚度，不同研究得出了不同的結論。Meta分析[11]顯示無明確的cut-off值用于預測子宮破裂或指導臨床決策。超聲不能確定瘢痕的承受能力，但可以檢測子宮下段厚度和連續性。在非孕時如果觀察到瘢痕處較大的缺失則與妊娠晚期(35～40周)子宮破裂有一定的相關性。Rozenberg研究子宮下段厚度>3.5 mm是排除子宮破裂的較可靠指標。

3.2.1 瘢痕子宮妊娠的胎盤問題

3.2.1.1 前置胎盤形成原因 ①子宮內膜受損形成瘢痕，胚胎血供不足，依靠擴大胎盤面積獲取營養；②子宮內膜瘢痕處蛻膜分化不良，孕囊種植位置偏低；③子宮瘢痕部位伸展性差，著床在瘢痕上的中孕期“前置狀態”的胎盤不易向上遷移。瘢痕子宮的前置胎盤常常種植在子宮瘢痕部位，也稱為兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤的胎盤植入發生率高，易出現嚴重產后出血、休克、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC) 。研究發現瘢痕子宮妊娠前置胎盤發生率較正常妊娠增加5倍，其中38.2%并發胎盤植入，2次或以上剖宮產后發生的比例更高達59.2%，產后出血率達90%，子宮切除率高達66%[12]。

3.2.1.2 胎盤植入形成原因 ①子宮內膜基底層受損，胎盤絨毛植入過深；②胚胎種植在瘢痕部位，并且向瘢痕深處生長。目前尚無準確預測前置胎盤和胎盤植入的方法，多采用影像學的方法來輔助診斷。加拿大婦產科醫師協會(society of obstetricians andgynecologists of canada，SOGC) 建議使用經陰道超聲檢測胎盤位置，以預測妊娠晚期前置胎盤和胎盤植入。英國皇家婦產科醫師協會(royal medical doctorassociation，RCOG) 建議孕20周常規超聲篩查時應該明確胎盤位置，并且也指出經陰道超聲檢查是安全的，且準確性更高。孕20周時如果胎盤位置異常應進行影像學隨訪，對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象。當超聲檢查診斷困難時，MRI可以起到重要的補充作用。在診斷胎盤植入的定性及定位方面較超聲檢查更具優勢，而且評價指標穩定、技術成熟[13]。MRI檢查能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑[14～17]。一項研究比較了彩色多普勒和MRI診斷瘢痕子宮并發胎盤植入的準確性，結果顯示彩色多普勒對診斷植入性胎盤的敏感性90%，準確性78%，特異性70%，MRI的敏感性90%，準確性82%，特異性77%[18]。

4 終止妊娠

1916年Cragin提出“一次剖宮產，次次剖宮的說法[19]。1980年，上述觀點被打破，美國提出剖宮產術后陰道試產(trial of labor after cesarean section，TOLAC)的概念，此后開展了大量的關于剖宮產后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)的研究。目前，關于再次剖宮產(elective repeat cesarean delivery，ERCD)和VBAC的母胎結局缺乏隨機對照研究。Knight[20]研究數據顯示英國的VBAC率為52.2%，成功率為63.4%(統計2004年4月1日至2011年3月31日，共143970)。但美國自1996年后呈下降趨勢，美國1982年的為3.4%，1996年為28.3%，2002年為12.7%，2010年為10%，呈下降趨勢。

4.1 分娩方式的選擇 剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式包括ERCD及VBAC兩種方式。

4.1.1 VBAC的適應證和禁忌證 VBAC適應證[21～23]：①孕婦無陰道分娩禁忌證；②前次剖宮產非古典式或T形切口，B超子宮下段切口延續性好，無缺損；③僅有一次子宮下段橫切口剖宮產史；④前次剖宮產距此次分娩間隔2年以上，前次剖宮產指征在此次妊娠中已不存在；⑤無子宮破裂史；⑥孕婦年齡<35歲，胎兒體質量估計<3500 g；⑦具有較好的醫療監護設備、隨時手術、輸血及搶救條件；⑧孕婦充分了解VBAC的優點及風險，同意并要求試產。VBAC禁忌證：①曾行常規或T形切口或廣泛經子宮底手術；②曾有子宮破裂史；③妨礙陰道分娩的內科或產科并發癥；④由于不具備外科醫師、麻醉師、足夠數量工作人員或設施而不能施行急診剖宮產；⑤已有2次子宮瘢痕形成并且未曾行陰道分娩。

4.1.2 VBAC成功的相關因素 利于VBAC成功的因素有：有陰道分娩史、自然臨產、年齡<35歲、非巨大兒、非肥胖癥、前次剖宮產非難產所致。影響成功的因素：剖宮產是由于難產所致、本次妊娠有合并癥或并發癥、胎兒體重大于第90百分位數、引產、高齡、妊娠間隔時間短等。

4.1.3 VBAC相關的子宮破裂問題 Macones等[22]回顧性研究顯示，VBAC中的子宮破裂發生率為0.90%，而選擇性剖宮產的子宮破裂發生率為0.004%，與選擇性剖宮產的子宮破裂相比，VBAC的RR值為21.1(95%CI為8.6～51.5)，而膀胱損傷在兩者間比較并無差別，發生率均為0.4%，RR值為1.05(95%CI為0.71～1.51)。子宮破裂難以預測，但有如下高危因素：孕婦年齡>30歲、胎兒出生體重>4000 g、引產、前次剖宮產指征是難產、產程中使用宮縮劑加速產程。有陰道分娩史者選擇VBAC的子宮破裂發生率與再次剖宮產者比較無差異。

4.1.4 VBAC的產程處理 ①要與患者充分溝通相關風險。常規在選擇VBAC前簽署知情同意書。②選擇TOLAC，在產程中應嚴密監測母兒狀況，VBAC是連續行胎兒監護的指征，警惕子宮破裂的征象。如胎兒監護出現可疑圖形，特別是出現胎兒心動過緩、產婦低血壓、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等，應想到子宮破裂可能，及時剖宮產終止妊娠。③硬膜外麻醉無痛分娩可以明顯緩解疼痛，并不掩蓋子宮破裂的癥狀，不增加VBAC失敗的風險，應依據孕婦選擇選擇是否使用。④陰道分娩后不必常規檢查子宮下段。通過檢查子宮下段判斷子宮隱性破裂的敏感度和特異性并不確切；探查子宮下段有損傷子宮和穿孔的風險；即使發現了子宮隱性破裂，如何進一步處理目前尚無標準。但產后需嚴密監測產婦生命體征、血常規(血紅蛋白、紅細胞壓積)，以此來判斷有無活動性出血。

4.1.5 其他因素 子宮肌瘤剔除術后瘢痕子宮并不是剖宮產的絕對指征，若肌瘤直徑>6 cm、剔除時穿透宮腔者應放松剖宮產指征，產程中密切監護，高度警惕子宮破裂的可能。

4.2 終止妊娠的時機 瘢痕子宮再次妊娠終止妊娠時機應綜合考慮孕婦及胎兒兩方面。前次為古典式剖宮產，此次妊娠建議36～37周終止；前次為子宮下段橫切口剖宮產或肌瘤剔除術，則建議38周后計劃分娩。穿透性胎盤植入浸潤膀胱，應在34～35周剖宮產；兇險性前置胎盤妊娠36周后計劃分娩；瘢痕子宮再次妊娠合并無癥狀的完全性前置胎盤，妊娠37周需考慮終止。但是如果出現大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應緊急終止妊娠。

4.3 兇險性前置胎盤的處理 兇險性前置胎盤胎盤植入率高，因此圍術期的準備及處理極其關鍵。需要包括產科、影像科、新生兒科、泌尿外科、麻醉、血庫、手術室等多學科團隊協作，進行術前討論制定好搶救預案 。術前應與患者及家屬充分溝通，告知手術相關風險及可能采取的措施。術前明確胎盤位置及胎盤下緣與宮頸內口的關系，選擇適當的切口，由經驗豐富的高年資醫生手術，做好搶救的各項準備工作，有效降低產后出血的發生。

兇險性前置胎盤術中子宮切口的選擇原則上盡量避開胎盤，以免增加孕婦尤其是胎兒的失血，根據產前胎盤定位選擇合適切口；胎兒娩出后可用止血帶扎緊子宮下段數分鐘，以利胎盤剝離時的止血。若植入面積小可采用保守性手術治療，如植入部分楔形切除后用可吸收線縫合止血、宮腔填塞、雙側子宮動脈結扎等多種手段，減少出血，保留子宮及生育功能。若胎盤植入面積大、胎盤穿透子宮漿膜面，術前可先行放置髂動脈或腹主動脈球囊，胎兒娩出后即進行血管阻斷，減少術中大出血風險；如手術中胎盤有植入、子宮收縮差、短時間內大量出血(數分鐘內出血>2000 ml) 及保守措施無效，應及時行子宮切除術。

總之，瘢痕子宮再次妊娠對產科是一重大挑戰。我國每年約新增800萬次的瘢痕子宮，瘢痕子宮再妊娠種種風險需要婦產科醫生加強認識和管理，選擇適當時機予以終止妊娠是改善患者妊娠結局的關鍵。

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Management of secondary pregnancy with cicatricial uterus

ZHANGDan-dan，CHENGWei-wei
(DepartmentofObstetrics，InternationalPeaceMaternityandChildHealthHospital，ShanghaiJiaoTongUniversity，Shanghai230030，China)

CHENGWei-wei

Incidence of complications related to secondary pregnancy with cicatricial uterus has been dramatically increased. Therefore，to reduce the risk of secondary pregnancy with cicatricial uterus，serious pre-pregnancy consultation and evaluation are needed. Meanwhile，it is very important to put attention on pregnancy check，strengthen pregnancy management，and discover pregnancy complication in time. Finally，it should choose the right delivery means and timing in order to get a safe outcome of secondary pregnancy.

Cicatricial uterus；Secondary pregnancy；Vaginal delivery；Repeated cesarean section

程蔚蔚，女，博士，主任醫師。中華醫學會婦產科學分會委員，中華醫學會圍產醫學學會委員，上海醫學會婦產科學分會副主任委員，上海優生優育協會副會長。研究方向：母胎醫學，高危妊娠，產前診斷。

R714

A

1672-6170(2016)06-0001-04

2016-08-28；

2016-09-05)