指關節處旋轉撕脫離斷再植13例外科治療體會

張海永，王寶英

指關節處旋轉撕脫離斷再植13例外科治療體會

張海永，王寶英

手指；斷指再植；旋轉撕脫性離斷

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.011

指關節處旋轉撕脫性離斷，是最嚴重的手外傷之一，受傷機制復雜，再植難度大，對臨床醫師是一項挑戰，曾被列為再植禁忌［1］。經過臨床醫師的不懈努力，隨著顯微外科技術及康復醫學的發展，指旋轉撕脫離斷再植適應證得到拓寬，手術方式也在不斷地改進［2-4］。2008年5月—2014年12月筆者所在醫院對13例13指指關節處旋轉撕脫性離斷的斷指進行再植，成活12指，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組13例13指，男8例8指，女5例5指；年齡17～50歲，平均27歲；缺血時間1～3 h，平均缺血時間2.1 h。拇指1例，示指3例，中指4例，環指4例，小指1例。致傷原因：洗衣機損傷6指，皮帶損傷7指。損傷平面：近指間關節處8指，遠指間關節處5指。肌腱損傷：5指為僅屈指深肌腱相連，且伸肌腱自止點處斷裂；8指為屈肌腱均從肌腹抽出，伸肌腱自止點處斷裂。13指的創緣均有不同程度的撕脫。

1.2手術方法

1.2.1麻醉方式均在臂叢神經阻滯麻醉、氣囊止血帶下進行。

1.2.2骨、關節的修復于遠指間關節處離斷的5指行遠指間關節處融合；于近指間關節離斷的8指，根據皮膚損傷程度縮短指骨，于近節指骨中遠段行截骨術，縮短約0.4～0.8 cm后，指間關節伸直位克氏針貫穿固定骨折及離斷指體，無張力修復關節囊。

1.2.3肌腱的修復選用直接縫合、移位、肌腱固定等方法處理。本組采用環指指淺屈肌腱、示指固有伸肌腱轉位修復拇指肌腱損傷1指，采用環指指淺屈肌腱或鄰指指淺屈肌腱，示、小指固有伸肌腱轉位修復手指肌腱損傷7指；指深屈肌腱直接縫合，指伸肌腱止點重建5指。

1.2.4血管、神經的修復（1）指動脈的修復：本組采用前臂靜脈移植7指，指固有動脈轉位5指，直接吻合1指。（2）靜脈修復：靜脈直接吻合8指，小靜脈移植5指。（3）神經的修復：指神經外膜縫合6例，移植神經束橋接吻合6例，橈神經淺支分支轉位修復1例。

1.2.5傷口的修復10指皮緣直接縫合；2指指側方約0.4 cm×0.6 cm的小面積皮膚缺損，無菌凡士林紗布覆蓋，創周皮膚爬行愈合；1指掌側約0.8 cm× 1.0 cm皮膚缺損且伴肌腱、血管、神經外露創面，行鄰指指動脈島狀皮瓣修復。

2　結果

13指成活12指，失敗1指，成活率92.3%。術后隨訪12例，隨訪時間0.5～3年，平均1年5個月，以最后一次隨訪結果為準：指外形良好，溫、觸、痛覺近于正常，兩點辨別覺6～8 mm。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［5］評定：優7指，良4指，差1指，優良率91.7%。

3　討論

指關節處旋轉撕脫離斷是旋轉、絞壓、牽拉、撕脫多種合力作用導致指體于指關節處離斷的損傷，由于各組織對暴力的抵抗能力不同，其離斷平面與撕脫程度也不同，傷情較為復雜，損傷程度嚴重，對患者的身體和心理都構成了嚴重的打擊。伸肌腱多從止點處抽出，屈肌腱多從肌腱與肌腹移行處離斷抽出。指神經韌性較強，多長段呈‘鼠尾'狀自近端抽出。靜脈的韌性差，多從創緣離斷，損傷較動脈、神經輕，動脈管壁韌性強度介于靜脈與神經之間，管壁呈緞帶狀和節段樣損傷，患指皮膚因挫傷往往出現“瘀血癥”“紅線癥”［6］。于指關節處旋轉撕脫離斷傷的傷情和治療既具有旋轉撕脫離斷傷的普遍特征，又具有其特殊之處［2-4］，手術適應證的正確選擇掌握非常重要。

斷指再植的適應證是保證再植成活率及術后外觀、功能恢復良好。筆者認為指關節處旋轉撕脫性離斷傷，只要全身情況許可，預計再植成活后可獲得好的外觀以及經過術后功能康復訓練可達到一定的功能，就應予以再植。

骨關節的處理是指關節處旋轉撕脫離斷再植的關鍵。指間關節為滑車關節，關節囊松弛，指背側有關節囊、指背腱膜及伸肌腱，掌側為掌板和深、淺屈肌腱，關節兩側有側副韌帶保護，起到維持關節穩定的作用。在屈曲位時，有關韌帶松弛，因此關節應固定于伸直位，避免有關韌帶攣縮。于指關節處旋轉撕脫離斷傷，關節面損傷者可行指間關節融合，關節面無損傷，則經非斷面指骨截骨保留指關節，行關節成形術，修復側副韌帶、掌板、副側副韌帶。截骨量一般＜1 cm，皮膚能夠松弛縫合即可，截骨時盡量減少骨膜的剝離以利于骨折愈合。交叉針、十字鋼絲、微型指骨鋼板是骨、關節內固定的常用方式［7］，在最短時間內建立起斷指的血液循環是再植手術的關鍵，筆者認為單根克氏針縱向貫穿固定法簡便易行，可縮短手術操作時間，同時有效固定指間關節關節于伸直位，避免關節周圍韌帶攣縮。骨折斷端骨膜縫合固定數針，可有效防止斷端旋轉，術后5～7周復查X線片視情形拔除克氏針進行功能鍛煉。

指固有動脈、神經的修復方式：（1）靜脈、皮神經游離移植橋接指；（2）鄰近手指血管神經轉位吻合；（3）縮短指骨直接吻合。

肌腱的修復方式：（1）拇指經掌指關節處和其余手指遠指間關節處的離斷可行關節融合，同損傷平面的肌腱不必處理；（2）指深屈肌腱、指伸肌腱從止點處撕脫離斷而遠指間關節損傷相對較輕者應重建止點；（3）近指間關節處離斷，指深、淺屈肌腱及指伸肌腱從近端肌腹抽出者，行肌腱移位固定，移位屈肌腱多選用環指指淺屈肌腱和/或鄰指指淺屈肌腱，指伸肌腱選用示指固有伸肌腱和/或小指固有伸肌腱。本組13例斷指中，5例的伸肌腱側束從附麗點離斷，將肌腱斷端縫合于遠指間關節囊的遠端，用肌腱縫合線水平褥式縫合肌腱斷端，牽拉肌腱斷端至遠指間關節以遠，縫線穿出皮膚后套圈打結固定，輔以克氏針固定遠指間關節于背伸位，以重建伸肌腱止點，術后功能恢復良好。

指背靜脈在遠指間關節處排列規整，在遠指間關節12點處恒定出現，在近指間關節處指背靜脈分散于10、11、12、1和2點之間，在3點和9點上無靜脈通過；指掌側靜脈于指間關節5、6、7點處恒定出現，但與皮膚緊貼，不易分離［8］。了解手指關節處的靜脈解剖分布，有利于再植操作時，有目的有重點地探查主要的、較粗的靜脈進行吻合，縮短手術操作時間。由于旋轉性撕脫離斷再植術后，指體損傷重，組織易發生水腫、滲出，尤其指背皮膚菲薄，易起張力性水皰、血皰進而影響指背靜脈的回流，因此應盡可能多地吻合靜脈，特別是指掌側靜脈，以利于保證血液回流，減輕再植手指的腫脹和瘀血。

指關節處旋轉撕脫離斷傷情復雜，損傷嚴重，恐懼的心理，對能否康復所持的焦慮，易引起小動脈痙攣，誘發動脈血管危象［9］，因此術前必須通過良好的溝通，盡可能消除患者的恐懼、焦慮心理，建立康復的信心。再植術后1周的血管危象期，要嚴密觀察再植斷指的血循環，包括皮膚顏色、皮溫、張力及毛細血管反應的觀察，發現問題及時處理。

斷指再植的目的是為了恢復一個完整的有功能的手，指關節處旋轉撕脫性離斷患者的關節囊及其旁韌帶和肌腱損傷較重，因此進行合理和長期的康復治療尤為必要。告知患者康復的重要性，鼓勵患者克服鍛煉時的各種不適，使患者及時了解所取得的進步，并給予充分肯定。再植指成活后即開始做少量輕度主動伸屈練習，可減輕組織水腫，改善局部血液循環，避免肌腱粘連。取出克氏針、去除石膏托后，可在蠟療后做關節主動活動，此期組織水腫已基本消退，可鼓勵患者增加主動功能鍛煉的時間和次數。待各指關節已有較大的屈伸活動幅度后，即可開始日常生活的訓練、職業前訓練，如拿、捏、抓握大小質地不同的物品，同時進行感覺訓練。

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［2016-04-13收稿，2016-05-11修回］［本文編輯：宋敏］

R658.1

B

453000河南新鄉，解放軍371醫院顯微外科（張海永）；453003河南新鄉，新鄉醫學院基礎醫學院（王寶英）

1．3術后處理（1）術后常規應用抗血管痙攣、抗凝、抗生素藥物。鹽酸罌粟堿30 ml肌肉注射，1次/ 6 h，用藥4 d；口服阿司匹林25 mg/次，1次/d；低分子右旋糖酐500 ml，靜脈滴注，2次/d，用藥7 d。（2）護架烤燈，保持室溫25℃。（3）術后10 d斷指成活后行患指輕度的等張屈伸鍛煉，術后5～6周拔除克氏針進行康復功能鍛煉。