三向瓣模式PICC管置入的并發癥及護理措施＊

陳淑娜

三向瓣模式PICC管置入的并發癥及護理措施＊

陳淑娜

PICC；血栓；靜脈炎；護理干預

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.031

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是護理臨床實踐的重要技術，廣泛應用于腫瘤患者化療、腸外營養、長期輸液治療等領域，因其留置時間長、操作簡單和并發癥少等優勢已經得到廣泛認可，可減輕化療藥物對血管的刺激，減輕患者痛苦，提高其耐受性［1］。三向瓣膜式PICC管為藍色硅膠材質導管，其尖端結構為三向閥設計，可以防止血液反流入導管，不易堵管，防止空氣由導管尾端進入體內，同時避免了反復靜脈穿刺引起的機械性靜脈炎或化療藥物外滲導致的化學性靜脈炎與組織壞死［2］。但長期應用 PICC管會引起靜脈炎、血栓、穿刺點滲血及血腫、導管堵塞、導管移位或脫出等相關并發癥，影響患者治療及預后康復，增加其治療費用［3］，所以探討惡性腫瘤患者PICC置管后并發癥及其護理干預措施，對于較少PICC術后并發癥，提高臨床治療效果有重要意義。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月—2016年1月于濟南軍區總醫院就診的符合條件的食管癌患者458例。納入標準：（1）明確診斷為食管癌；（2）年齡≥18周歲；（3）既往和現在無精神意識障礙；（4）患者知情同意；（5）有手術指征，擬行手術治療。對患者隨機應用三向瓣膜式PICC管（333例）和非三向瓣膜式PICC管（125例），觀察患者術后血栓、靜脈炎等并發癥發生情況

1.2方法于治療前2 d行PICC，隨訪觀察患者并發癥。由專職護士進行PICC操作。置管前對患者及家屬行術前談話并簽署知情同意書。置管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈和頭靜脈。患者取平臥位，手臂外展與軀干呈90°，穿刺點定位于肘關節下2～3 cm，以較粗大、平直、無分支和無靜脈竇的血管為宜，于穿刺點上10 cm測量臂圍［4］，然后從預穿刺點沿血管走行至右胸鎖關節加4～5 cm為預測長度，體外測量難以與體內的靜脈解剖完全一致。置管后常規進行胸正位片檢查，在PICC護理單上記錄穿刺日期、時間、部位、導管置入長度、導管尖端位置、局部情況等。于置管后7 d觀察患者血栓、靜脈炎等并發癥發生情況。

2　結果

2.1PICC術后血栓發生率三向瓣膜式PICC術后血栓發生率為0.3%（1/333），非三向瓣膜式PICC管術后血栓發生率為4%（5/125）。

2.2PICC術后靜脈炎發生率三向瓣膜式PICC術后靜脈炎發生率為1.2%（4/333），非三向瓣膜式PICC管術后靜脈炎發生率為9.6%（12/125）。

3　討論

食管癌患者術后需長時間靜脈注射藥物和腸外營養及化療藥物，需保持靜脈通道通暢。腫瘤患者術后腸外營養及藥物對周圍血管有較強的刺激性，出現滲漏可引起周圍血管靜脈炎甚至壞死。傳統反復多次靜脈穿刺輸注藥物易導致藥物外滲，引起靜脈組織壞死［5］。PICC是利用導管經外周手臂靜脈進行穿刺，導管達靠近心臟的大靜脈，可避免藥物、營養液等液體與手臂小靜脈直接接觸，再者大靜脈血流速度快，可稀釋藥物，減輕藥物對血管的刺激，減少外周靜脈炎等并發癥的發生，減輕疼痛，提高生活質量。因此在腫瘤綜合治療中有重要的臨床應用價值。

非三向瓣膜式PICC術后常見并發癥及發生原因：（1）血栓形成。術后注意觀察整條手臂、腋下、肩部、頸部有無疼痛、腫脹靜脈擴張，麻痹或刺麻感，顏色改變，皮膚溫度改變，不論運用何種置管方式，都會破壞皮膚的完整性，血栓形成的三個病理因素：①血管壁受損或炎癥，血流動力學改變［6］；②血液流速減慢；③血液高凝狀態［7］。腫瘤患者血液通常處于高凝狀態，易導致血栓形成。置管術后囑患者做握拳動作，抬高肢體，必要時濕敷。（2）靜脈炎。原因可能為選擇的導管型號和血管內徑大小不適宜，導管的材質過硬，穿刺過程中穿刺次數，穿刺側肢體活動過度，穿刺時鋼針、插管鞘和送管時導管對靜脈血管刺激，導致血管內皮損傷，使血管收縮并釋放組胺、5-羥色胺，緩激肽，前列腺素等炎性介質，使毛細血管通透性增加，引起紅、腫、熱、痛及代謝產物刺激，局部組織增生形成硬結。此外，一次性無菌手套滑石粉的微粒污染也是引起靜脈炎的因素。（3）穿刺點滲血與血腫。原因可能是穿刺后血管形成創面，肢體頻繁活動，凝血功能差也易出現穿刺點滲血。穿刺點滲血多發生在置管術后1～3 d，穿刺24 h內有少量出血是正常現象，24 h后出血量大或出血不止，應立即通知醫師。護理對策：置管前評估患者，根據其血小板計數，凝血功能差者慎重考慮是否置管。（4）導管脫出。導管固定方法不正確，輸液管長度不夠，導管插入過淺、患者缺乏導管維護知識等均是導致導管脫出的常見原因。防止導管脫出的主要措施是妥善固定，掌握正確固定方法，呈“U、S、C”形固定外露導管，可避免導管受外力牽拉時意外拔出，做好相關知識宣教，指導患者減少穿刺側肢體活動。（5）導管相關性感染。由靜脈插管引起的感染為靜脈導管感染或相關性感染，患者免疫力、靜脈的選擇、導管的材質、置管技術、置管時間及各項無菌操作是否規范，貼膜潮濕、松動后是否及時更換、患者是否按時來院維護以及維護是否規范等都與感染的發生有關。

三向瓣膜式PICC管采用醫用高級硅膠材料，由于其三向瓣膜裝置，當壓力＜-8 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）時，瓣膜向內打開，用于靜脈采血；當壓力在-8～80 mmHg時，瓣膜閉合，用于導管留置；當壓力＞80 mmHg時，瓣膜向外打開，用于靜脈輸液。其優勢顯著降低反復靜脈穿刺注射導致的并發癥。

為了預防上述并發癥的發生，置管后須及時有效地采取護理干預措施。大多數研究局限于如何預防及處理并發癥，缺乏規范化培訓的系統研究，對PICC缺乏評估能力。要想從根本上解決問題，還需建立PICC置管及維護的風險預警干預機制。（1）加強患者教育。告知患者術后功能鍛煉的重要性，加強導管日常維護知識的宣教，并定時檢查患者落實情況，及時、正確地給予指導。（2）嚴格遵守無菌操作原則，加強手衛生、置管操作與維護管理。（3）正確選擇留置導管靜脈和導管類型，嚴格觀察穿刺點有無紅腫、滲液、疼痛、硬結等炎癥表現及患者生命體征的變化，如果出現高熱不能排除導管感染，應果斷拔管并將導管前端0.5～1.0 cm做細菌培養，根據藥敏試驗選擇抗生素類藥物。（4）術后止血。置管后穿刺點及時用2 cm×2 cm無菌紗布覆蓋穿刺點，并用彈力繃帶在穿刺點上方纏2圈，穿刺點上纏3圈加壓包扎2 h，但要注意不要包扎過緊，以免引起血液循環障礙。（5）預防脫管。為了預防PICC脫出，首先醫患雙方都要引起足夠的重視；其次，護士維護時一定要注意手法，揭膜前、消毒中、貼膜前必須核對導管刻度，避免維護時將導管帶出體外，按照導管的原始刻度妥善固定導管，特別是置管后的初期，要加強觀察患者導管的情況，各班次進行床頭交接班。（6）早期活動和功能鍛煉，防止血栓形成。血栓的發生與血流緩慢、血液高凝和血管內膜受損有關，特別是置管早期，由于導管的置入使血管內容積變小，血流更加緩慢，加上置管對血管內膜的刺激，所以早期的活動和功能鍛煉尤為重要。手術后的患者，由于輸液量大，加重了穿刺肢體的循環負荷。必須有效促進血液循環，否則置管肢體就出現早期腫脹和血栓。鼓勵患者多飲溫開水。每日飲1000 ml以上，尤其是晨起和睡前多飲溫水可稀釋血液，預防靜脈血栓形成。指導患者用熱水浸泡手足，每日早晚各1次，改善末梢循環。樊紅苓等［8］對60例三向瓣模式PICC管經肝素鹽水浸泡后再置管后靜脈炎發生率研究認為經肝素鹽水浸泡后PICC導管靜脈炎發生率明顯降低。

PICC為患者提供無痛性的治療通道，但穿刺置管后更離不開全面細致的導管護理，PICC置管術不是簡單重復的護理操作，它的多樣性、變化性、技術性和綜合性決定了成功置入PICC管僅僅只是運用PICC管進行靜脈輸液治療的第一步，因此只有正確認識PICC管的異常情況，實施必要的干預措施，減少并發癥，才能最大限度地保證患者留置PICC管的安全，一旦出現PICC并發癥，護士應結合患者個人情況，分析原因，及時處理，耐心解釋，幫助患者減輕焦慮、恐懼等心理，同時簡單明了地介紹處理方法，使患者對處理方法有一定認識和思想準備，以取得患者主動配合，優化臨床治療效果。

［1］徐智章，張愛宏.外周血管超聲彩色血流成像［M］.北京：人民衛生出版社，2002：142.

［2］Fallouh N，McGuirk HM，Flanders SA.Peripherally inserted central catheter-associated deep vein thrombosis：A narrative review［J］.Am J Med，2015，128（7）：722-738.

［3］劉綠花，王征，殷小勇.PICC置管后常見并發癥的原因及護理對策［J］.中國實用醫藥，2015，10（5）：239-241.

［4］于淑芹，孫麗芳，趙曉玉.PICC的維護［J］.吉林醫學，2012，33（22）：4891-4892.

［5］曹英.兩種途徑PICC置管在腫瘤患者中的比較［J］.實用臨床醫學，2007，8（7）：118-125.

［6］Bonjzzoil M，Batacchi S，Cianchi G，et al.Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters related thrombosis in post-critical patients［J］.Intensive Care Med，2011，37（2）：284-289.

［7］中華醫學會危重病學分會.ICU患者深靜脈血栓形成預防指南［J］.中國實用外科雜志，2009，29（10）：793-797.

［8］樊紅苓，繩宇.肝素鹽水有效降低PICC插管后靜脈炎發生的臨床研究［J］.現代護理，2014，10（12）：1087-1088.

［2016-04-20收稿，2016-05-17修回］［本文編輯：張鴻瑫］

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250031山東濟南，濟南軍區總醫院胸外科（陳淑娜）