蔡連香教授治療卵巢儲備功能低下性不孕癥的臨證經驗

張翠珍

(中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091)

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蔡連香教授治療卵巢儲備功能低下性不孕癥的臨證經驗

張翠珍

(中國中醫科學院西苑醫院，北京，100091)

從病因病機、臨證治療特點等方面總結了蔡連香教授治療卵巢儲備功能低下性不孕癥的臨證經驗。蔡教授提出了腎精不足、沖任失滋是發病的關鍵，肝失疏泄，氣血不暢是發病的重要因素，治療以補腎精，滋沖任為主，佐以疏肝活血通絡，配以外敷方加強溫經活血通絡，臨床取得肯定療效。

@ 蔡連香；卵巢儲備功能低下；不孕癥

近年來諸多醫家對不孕癥的病因做了大量的研究，認為導致不孕癥的病因依次為輸卵管阻塞因素、排卵功能障礙、子宮內膜異位癥、免疫因素、原因不明等[1]。排卵功能障礙是目前不孕癥治療的難點、熱點，卵巢儲備功能低下是引起排卵障礙進而導致不孕癥發生的一個重要原因。

蔡連香教授為碩士、博士研究生導師，第二、三、五批全國名老中醫學術經驗指導老師，中國中醫科學院首屆傳承博士后及全國中醫藥傳承博士后合作導師，享受國務院政府特殊津貼，曾獲國家中醫藥管理局部級和中國中醫科學院院級成果多項。蔡教授從事婦科臨床50余年，對不孕癥的治療積累了豐富的臨床經驗，筆者有幸跟師進行全國中醫藥傳承博士后的學習，發現有不少因卵巢儲備功能低下所致的不孕癥患者，經蔡老師的調治，取得很好的效果?，F將蔡老師的臨證經驗總結如下。

1 病因病機的認識

1.1 腎精不足、沖任失滋是發病的關鍵 卵巢儲備功能是指卵巢內存留卵泡的數量和質量，反映了女性的生育潛能，卵巢儲備功能低下則導致女性生育能力減弱，表現為因排卵障礙而導致的不孕、月經稀發、閉經等，進一步可發展為卵巢早衰[2]。近年來，隨著生活環境的變化，工作壓力的增大，卵巢儲備功能低下的發病率有上升趨勢，嚴重影響著女性的生殖健康和生活質量?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭印叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”其確立了腎氣、天癸、沖任脈的生殖軸，指出孕育與否，與腎氣的盛衰，天癸的至竭，沖任是否通盛，血海是否滿溢，月事是否正常有著緊密的聯系。蔡老師認為腎精所化之腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，主宰著月經的潮與止?！端貑枴ち澆叵笳摗吩唬骸澳I者主蟄，封藏本，精之處也”?！吨T病源候論》亦云：“腎藏精，精者，血之所成也”。精血同源而互相資生，精能化生氣血、精足則血旺，為卵泡發育的物資基礎。卵巢儲備功能低下為腎中精氣不足甚或匱乏所致，精血不足，沖任失滋，則卵泡發育遲緩甚或不發育導致不孕。蔡老師多年來帶領自己的學術團隊致力于補腎藥對卵巢功能影響的研究，發現補腎藥尤其是填精補腎藥可明顯降低基礎血清FSH、LH，提高E2水平，改善卵巢功能[3]。也有研究證明補腎氣益精血藥可以促進卵巢血管生成，增加卵巢血供，從而激發卵巢潛能[4]。

1.2 肝失疏泄，氣血不暢是發病的重要因素 肝為藏血之臟，體陰而用陽，肝血不足，疏泄失職，氣機運行不暢，影響血液的運行，同時肝的疏泄與腎的閉藏不能很好地協調，影響卵泡的正常排出或出現小卵泡排卵，影響精卵結合進一步影響妊娠。蔡老師認為，月經周期的4個階段卵泡期、排卵期、黃體期、月經期存在著不同的陰陽氣血變化規律，卵巢儲備功能低下引起的不孕癥，問題主要發生在卵泡期、排卵期，卵泡期為陰長陽弱期，此期腎虛精虧，血?？仗摚怕哑跒橹仃庌D陽期，此期陰精蓄積充足，陰液滿溢，卵泡由發育到排卵的過程是由陰長到陰盛到轉陽的過程，由陰長到陰盛，腎精的盛衰起著決定性作用，但由陰盛轉陽，氣血的調暢也是促進順利發生陰陽轉化的重要保障，卵巢儲備功能低下的患者除了表現有竇卵泡數量的減少，同時也存在竇卵泡向優勢卵泡發展的過程出現障礙。蔡老師認為此類患者常伴急躁、緊張、情緒低落等不良情緒，導致肝氣郁結、氣血失和而致病，女子以血為本，以氣為用，肝氣郁結，百病叢生，正如《傅青主女科》所云“女人善懷多郁，肝經一病……艱于生育”，而肝氣調達，疏泄正常，氣血調暢，有助于卵泡的發育并順利排出。

2 臨證治療特點

2.1 以補腎精，滋沖任為主，佐以疏肝活血通絡 蔡老師自擬保卵安坤湯，主要組成：炙龜甲、熟地黃、菟絲子、女貞子、紫河車、黃精、黑豆、當歸、丹參、葛根、虎杖、合歡皮等[5]。方中以炙龜甲、熟地黃為君藥，以填精補腎，蔡老師在組方中重視龜甲的使用，認為龜甲為填補腎精之要藥，熟地黃與龜甲配伍，有相須之用；以菟絲子、女貞子、紫河車、黃精、黑豆為臣藥，助君藥以增強填精養血的作用；以當歸、合歡皮養血疏肝，丹參、葛根、虎杖活血通絡，為佐使藥。全方共奏補腎填精，養血調經之效。加減法：偏于陰虛，加知母、黃柏、枸杞子等；兼有陽虛，加巴戟天、淫羊藿、鹿角霜等；失眠，加酸棗仁、百合、珍珠母；煩躁，去紫河車，加柴胡、白芍、制香附；脾虛便溏，去當歸、龜甲，加山藥、蓮子肉。

2.2 配以外敷方加強活血通絡之效 主要組成：千年健、白芷、桂枝、菟絲子、紅花、雞血藤、透骨草、生艾葉，其中透骨草、生艾葉常用至100 g，透骨草，辛，苦，溫，功能祛風除濕，舒筋活血，散瘀消腫。艾葉，苦，辛，溫，功能溫經脈，逐寒濕，《本草綱目》：“艾葉……灸之則透諸經而治百種病邪”，方中大劑量用透骨草、艾葉也是取其引諸藥透達病所，以達溫經活血通絡之效。使用方法：將上藥裝入布袋，隔水蒸30～45 min，熱敷于兩少腹部，20～30 min/次，1～2次/d，月經干凈后2～3 d使用，排卵后5 d停用，1劑可反復使用10次。有研究證明，外敷法可以通過熱作用，增加藥物透皮吸收，改善局部血液循環[6]，用中藥外敷治療卵巢功能障礙所致的不排卵，超聲監測卵巢卵泡發育明顯高于對照組，67%患者出現優勢卵泡，并且排卵成功[7]。中藥外敷可通過改善患者卵巢的血液供應，增加卵巢的血流量，促進卵泡的發育與排出，達到提高療效的目的[8-9]。

3 病案舉隅

例1：某，37歲，已婚。

初診：2014年7月17日。正常性生活未避孕未孕3年，伴月經量少。末次月經(LMP)：2014年7月5日。近3年月經周期4/25～27 d，量比以前減少1/3。G0P0。2014年6月20日輸卵管造影(HSG)：右側通暢，上舉，左側通而不暢。2014年5月6日(M3)內分泌六項：PRL：17.99 ng/mL，FSH：21.42 U/L，LH：2.55 U/L，T：1.34 nmol/L，E2：131 pmol/L，PRO：1.28 nmol/L。甲功7項：(-)。2014年7月7日(M3)復查內分泌3項：FSH：25.67 U/L，LH：3.47 U/L，E2：118 pmol/L。平時易疲勞，偶有腰部酸痛，眠差易醒。舌淡黯，苔薄，脈細。

中醫診斷：不孕癥，月經過少。西醫診斷：原發性不孕癥，卵巢儲備功能低下。辨證：腎虛血虧，氣血不暢。治則：補腎填精，疏肝通絡。

處方：炙龜甲30 g(先煎)，熟地黃12 g，紫河車12 g，黃精15 g，菟絲子20 g，女貞子12 g，山藥15 g，太子參15 g，絲瓜絡10 g，皂角刺6 g，當歸10 g，雞血藤15 g，葛根15 g，竹茹12 g。7劑。

外敷：千年健12 g，白芷10 g，桂枝10 g，威靈仙15 g，紅花6 g，王不留行10 g，透骨草100 g，生艾葉100 g，莪術10 g，沒藥10 g。2劑。下次月經干凈2～3 d開始外敷，BBT上升5 d停用。1～2次/d，每劑連用10次。

二診：2014年10月15日?；颊哒{治近3個周期。LMP：2014年10月3日，5 d凈，量較前增多。2014年10月6日(M4)復查內分泌3項：FSH：7.78 U/L，LH：6.07 U/L，E2：229 pmol/L?，F疲勞減輕，仍眠差，易醒，大便不成形。舌體胖質略暗，苔薄，脈沉軟。治以補腎填精，健脾疏肝。

處方：炙龜甲15 g(先煎)，熟地黃12 g，菟絲子20 g，女貞子12 g，蓮子肉12 g，山藥15 g，當歸10 g，白芍12 g，柴胡10 g，鹿角霜20 g，佛手10 g，夜交藤30 g，巴戟天10 g，百合10 g，陳皮10 g。7～10劑。外敷遵前法繼續。

三診：2014年12月5日。LMP：2014年11月10日，11月22日(M13)超聲監測排卵：En：0.8 cm，右側優勢卵泡1.8 cm×1.6 cm，11月24日(M15)監測En：0.9 cm，卵泡消失。12月5日BBT高溫相12 d，測血β-HCG：311 U/L，E2：862.5 pmol/L，PRO：110.5 nmol/L。診斷：早孕。予以補腎健脾安胎治療。

按：患者原發不孕3年，兩次基礎血FSH﹥10 U/L，提示卵巢儲備功能低下，HSG：右側通暢，上舉，左側通而不暢。蔡老師結合患者臨證表現，辨證為腎虛血虧，氣血不暢，以補腎填精、疏肝通絡法內服配合外敷予以治療。內服方以蔡老師自擬的保卵安坤湯加減，考慮到患者的輸卵管通而不暢，方中加絲瓜絡、皂角刺，以增強活血通絡之效，現代藥理研究皂角刺有很好的抗炎、抗菌作用[10]，配以外敷可改善盆腔環境，對輸卵管功能的正常發揮有幫助，同時可促進卵巢的氣血流通，以助順利排卵。調治3個周期，二診患者基礎血FSH由25.67 U/L下降至7.78 U/L，患者表現出肝脾不和之象，故減龜甲用量，增加健脾疏肝的蓮子肉、佛手、柴胡、陳皮、百合。患者經補腎填精、疏肝養血通絡的治療，精血充、卵泡長、氣血暢、脈絡通，卵泡發育及排出正常，促進順利妊娠。

例2：某，37歲，已婚。

初診：2013年2月28日。正常性生活未避孕未孕1年。LMP：2013年2月19日。平素月經周期7/26 d，量逐漸減少，痛經(-)。G1P0，2005年人工流產1次。2012年12月29日(M4)內分泌六項：FSH:15.32 U/L，LH：4.05 U/L，E2：17.79 pg/mL，P：0.51 ng/mL，PRL：15.57 ng/mL。甲功(-)。2013年1月20日(M2)復查內分泌3項：FSH：24.30 U/L，LH：4.49 U/L，E2：18.35 pg/mL。2012年10月30日HSG：雙側輸卵管通暢，形態欠佳。配偶精液Rt：正常。平素怕冷，下肢易涼，脫發，納差，寐夢多，二便調。舌胖邊齒，苔淡黃，脈沉細。

中醫診斷：不孕癥。西醫診斷：繼發性不孕癥，卵巢儲備功能低下。辨證：脾腎兩虛，沖任不強。治則：補腎養血，健脾調經。輔以活血通絡。

處方：炙龜甲30 g(先煎)，熟地黃12 g，菟絲子20 g，女貞子10 g，紫河車12 g，黑豆12 g，丹參12 g，合歡花9 g，補骨脂12 g，生黃芪20 g，砂仁6 g(后下)，蓮子肉15 g，枸杞子10 g，葛根20 g，巴戟天10 g，茺蔚子6 g。7～14劑。

外敷：千年健12 g，白芷10 g，桂枝10 g，威靈仙15 g，紅花6 g，菟絲子15 g，雞血藤30 g，透骨草100 g，生艾葉100 g。2劑。月經干凈2～3 d開始外敷，BBT上升5 d停用。1～2次/d，每劑連用10次。

二診：2013年4月9日。LMP：3個月18日。BBT高溫相9 d?，F怕冷好轉，仍易疲勞，口干，大便偏干。舌體胖邊齒，苔淡黃，脈沉細。治以補腎健脾強沖任。

處方：菟絲子20 g，熟地黃10 g，紫河車12 g，巴戟天10 g，女貞子12 g，肉蓯蓉10 g，太子參12 g，鹿角膠6 g(烊化)，竹茹10 g，白芍12 g，枸杞子12 g，陳皮10 g，黃精15 g，黑豆12 g，淡竹葉6 g。5劑。

囑：BBT升高14 d未行經，查血HCG。若行經，經期服用八珍顆粒1袋/次+血府逐瘀膠囊3粒/次，3次/d。經后繼續服用初診方。

三診：2013年5月26日。LMP：2013年4月14日，停經43 d。BBT高溫相20 d。測血E2：1 074 pmol/L，P：42.42 nmol/L，HCG：6 197 IU/L，超聲提示宮內早孕。患者偶爾小腹疼痛，納呆，大便不成形。予以補腎健脾保胎治療。

按：患者繼人工流產后正常性生活未避孕未孕1年，相繼兩次查基礎血FSH，分別為15.32 U/L、24.30 U/L，故診斷繼發性不孕癥的同時，患者還存在卵巢儲備功能低下?；颊吲吕?，下肢易涼，脫發，納差，寐夢多，舌胖邊齒，脈沉細，蔡老師辨為脾腎兩虛，沖任不強。內服保卵安坤湯加減以補腎養血，健脾調經，患者偏陽虛、偏脾虛，故在方中加補骨脂、巴戟天補腎陽，生黃芪、蓮子肉健脾氣，同時輔以外敷方溫經活血通絡。二診患者BBT升高9 d，此期為陽長陰弱期，故去龜甲，加鹿角膠溫陽助孕，患者大便偏干，故換補骨脂為肉蓯蓉，補腎陽同時，潤腸通便，方中同時加陳皮、竹茹、淡竹葉，監制全方的膩、熱?；颊咴陆浧?，故在經期予以益氣養血活血?；颊哒{治2個周期順利妊娠。

4 討論

蔡老師對不孕癥的治療有著豐富的臨床經驗：1)其強調引起不孕癥的原因很多，對不孕癥的診斷要借助西醫的檢查技術，中西醫結合，明確引起不孕癥的原因所在，再辨證治療，方可有的放矢。2)重視精血理論，強調腎、肝、脾三臟及沖任對治療不孕癥的重要性。在辨證治療中，強調精、血是孕育的物質基礎，推崇種子貴在聚精養血。對于卵巢儲備功能低下引起的不孕，補腎填精養血是其治療大法。3)善于結合月經周期不同階段中陰陽轉化的規律，順勢組方用藥，使陰陽實時轉化，胞宮藏瀉有序，達到調經種子的目的。認為卵巢儲備功能低下引起的不孕癥治療重點在在卵泡期、排卵期，卵泡期當以養血補腎填精為法，促進卵泡生長；排卵期當以補腎助陽活血通絡，溫腎助陽促進陰陽的轉化，活血通絡促進成熟卵泡的順利排出，因此提出了內服以補腎填精養血疏肝通絡，外敷以溫經活血通絡的治療法則。4)蔡老師治療不孕癥患者多注重情志的調節，注重心理的疏導，以消除其不良情緒，同時在用藥時比較注意疏肝理氣之品如合歡皮、柴胡、佛手、香附、白梅花等的使用。臨床取得很好的效果。

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(2016-07-13收稿 責任編輯：洪志強)

Clinical Experience of Professor Cai Lianxiang in the Treatment of Infertility due to Decreasing Ovarian Reserve

Zhang Cuizhen

(XiyuanHospitalofCACMS,Beijing100091,China)

To summarize the clinical experience of Professor Cai Lianxiang in the treatment of infertility due to decreasing ovarian reserve from aspects of cause and mechanism of disease and clinical treatment characteristics. Professor Cai suggested that insufficient kidney essence and malnutrition of Chong and Ren channel were key to the pathogenesis, and the liver′s dysfunction in promoting the free movement of qi as well as impeded circulation of qi and the blood were important factors. The prior treatment was to nourish kidney essence and Chong Ren channel, combined with dispersing the depressed liver-qi, activating blood circulation and removing meridian obstruction, together with the medicine for external application of warming channel and activating blood circulation, which obtained positive clinical effect.

@ Cai Lianxiang;Decreasing ovarian reserve;Infertility

張翠珍(1974.03—)，博士研究生，副主任醫師，在讀全國中醫藥傳承博士后，E-mail：zhczh2000@163.com

R271.1

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.034