從脈絡學說論治病毒性心肌炎

孫永輝 李彥霞,2,3 常麗萍,4，5

(1 河北以嶺醫院，國家中醫藥管理局中醫絡病學重點學科，石家莊，050091； 2 國家中醫藥管理局重點研究室(心腦血管絡病)，石家莊，050035； 3 絡病研究與創新中藥國家重點實驗室，石家莊，050035； 4 河北省絡病重點實驗室，石家莊，050035； 5 河北醫科大學，石家莊，050017)

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從脈絡學說論治病毒性心肌炎

孫永輝1李彥霞1,2,3常麗萍1,4，5

(1 河北以嶺醫院，國家中醫藥管理局中醫絡病學重點學科，石家莊，050091； 2 國家中醫藥管理局重點研究室(心腦血管絡病)，石家莊，050035； 3 絡病研究與創新中藥國家重點實驗室，石家莊，050035； 4 河北省絡病重點實驗室，石家莊，050035； 5 河北醫科大學，石家莊，050017)

病毒性心肌炎是病毒感染引起的局限性或彌漫性心肌炎性病變。目前西醫主要以營養心肌細胞,減輕心臟負荷為主,效果不佳。中醫藥在該病診治上取得了一定療效。脈絡學說是中醫學重要組成部分，是以“脈絡—血管系統病”為主要研究領域，主要研究血管性疾病的發生發展規律、基本病理變化、臨床證候特征及辨證用藥的系統理論。從中醫脈絡學說探討病毒性心肌炎的病理機制對提高臨床療效具有重大意義。依據病毒性心肌炎的發病因素及病理變化，提出“氣陰兩虛，脈絡瘀阻”是該病的基本病機，依據中醫學“虛則補之、實則瀉之”的理論，提出“益氣養陰，化瘀通絡”為該病治療原則，闡述病毒性心肌炎的辨證分型與用藥,為該病的診治提供新的思路與方法。

脈絡學說；病毒性心肌炎；辨證分型

病毒性心肌炎指病毒感染引起的局限性或彌漫性心肌炎性病變。病情輕重不一，輕者可以自愈，重者可發生嚴重的心律失常、心力衰竭、擴張型心肌病、心源性休克、甚至猝死等多種嚴重并發癥[1]。近年來其發病率明顯升高[2]，尤其在兒童和青少年中呈逐年上升趨勢[3]。病毒性心肌炎已成為臨床上常見的心血管疾病之一。通過心內膜穿刺的病理檢查結果表明：60%心肌炎患者心肌細胞病毒檢測為陽性[4]。而其發病機制一直未明。一般認為，病毒性心肌炎的發病主要與病毒直接損傷心肌細胞、免疫損傷、細胞凋亡及細胞因子有關[5]。西醫對該病治療大多以對癥治療為主，療效不佳[6]。而中醫藥在該病治療上具有一定優勢并顯現出良好療效[7]。近年來引起了廣泛關注。中醫學雖無“病毒性心肌炎”這一病名，但根據臨床表現特點可歸屬于不同疾病。以心悸為主要表現者，屬“心動悸”“心悸”“怔忡”范疇；以胸悶、胸痛、氣短為主癥者，屬“胸痹”“心痛”范疇。以急性感染起病者，則可從“溫病”論治。

脈絡學說以胸痹心痛、中風、心悸、心積、心水、心痹、脫疽等“脈絡—血管系統病”為主要研究領域，研究其發生發展規律、基本病理變化、臨床證候特征及辨證用藥[8]。絡氣郁滯(或虛滯)、脈絡瘀阻、脈絡絀急、脈絡瘀塞、絡息成積、熱毒滯絡、脈絡損傷、絡虛不榮”為“脈絡-血管系統病”基本病理變化和證候類型，“絡以通為用”為“脈絡-血管系統病”的治療總則[9-10]。本文以脈絡學說為指導，探討病毒性心肌炎的病機特點，治療原則，辨證分型與用藥。

1 歷代醫家對病毒性心肌炎相關病癥的認識

病毒性心肌炎患者中90%以心悸、心慌為主要癥候[11]，因此，大多數醫家把該病歸屬于“心動悸”“心悸”“怔忡”范疇。中醫學雖未提出病毒性心肌炎的病名，但早在《黃帝內經》時代就有關于病毒性心肌炎臨床癥狀和脈象的一些描述[12]。如《靈樞·經脈》曰：“心如懸病饑狀”“心惕惕如人將捕之”，這些描述都與病毒性心肌炎心慌癥狀相似。《靈樞·根結》曰:“持其脈口，數其至也，五十動而不一代者，五臟皆受氣；四十動一代者，一臟無氣…不滿十動一代者，五臟無氣矣，…予知短期者，乍數乍疏也。”這些關于脈律的過快、過慢、結代等記載，與病毒性心肌炎的脈象變化是頗為一致的[12]。《難經·十四難》提出了心病的治療原則:“損其心者，調其營衛”。可見《黃帝內經》時代對病毒性心肌炎的癥候表現、治療原則都有了一定的認識。

到了漢代，張仲景在《傷寒論》中首次提出“心動悸”“心下悸”的病名。認為該病是外感熱性病后，誤用汗法、吐法、下法或出現皮膚臟器的失血，造成人體陰陽兩虛所致，其主要臨床表現是心動悸、脈結代。這與病毒性心肌炎患者系病毒感染后心肌受損出現心慌氣短等癥狀一致,正如《傷寒論》云“傷寒心動悸，脈結代者，炙甘草湯主之”。炙甘草湯成為后世治療病毒性心肌炎的一首有效方劑。該方為本病的藥物治療開創了先河。同時《傷寒論》還記載了傷寒發汗后心陽虛的“心下悸”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。由此可見，在東漢時代，對于病毒性心肌炎的病因病機、臨床表現、脈象特點、治療用藥已經有了完整的認識與論述。

漢代以后，對于心悸、怔忡病因，多數醫家認為與驚擾、水飲、虛勞、汗后受邪有關，宋代嚴用和認為與膽腑密切相關，認為驚悸因驚而得，是心虛膽怯所致；怔忡多因心血不足所致。劉完素認為陰虛火旺，腎陰不足，心火亢盛亦是心悸的病機。朱丹溪認為心悸是虛與痰為患。張景岳提出了腎虛引起心悸的治療。王清任則從瘀血論治。這些都是內傷引起的心悸的辨證與治療，而對于傷寒后引起的心動悸的論述卻不多。

宋代《圣濟總錄》云“傷寒病后，心氣不足，風邪乘之，則令精神不寧，恍惚驚悸，此由憂愁思慮。致心氣虛，邪氣內乘，故神氣不得泰定而生驚悸也。”提出了傷寒病后，心氣不足，風邪乘心而致該病的理論。

清代葉天士對該病的治療提出了新的認識，認為溫病后期陰液耗傷,心失所養,驚悸不安,須甘柔以養心陰，切勿辛散走泄。呂震名《傷寒尋源》則進一步強調了炙甘草湯所治心悸是由于中氣不足、津液虧損，陰陽兩虛引起的病變，而非水飲之邪引起的心悸。可見中醫學對于該病認識與探索由來已久，并積累了豐富的經驗，為后世醫家診治病毒性心肌炎提供了依據。

2 氣陰兩虛、脈絡瘀阻是本病的基本病機

外感六淫之邪是本病的主要致病因素。其中以風熱、風溫之邪最為常見。外邪侵襲,首先犯肺，衛表不和，出現發熱、頭痛、咽痛等癥。風熱、風溫皆為陽邪，耗氣傷陰，出現乏力、口干、口渴、小便短赤，大便秘結等氣陰不足癥候。可見，在疾病初期，氣陰兩虛的病理改變已經存在。

心肺同居上焦，肺朝百脈，與心脈相通，故溫熱之邪極易影響于心，同時，也可逆傳于心包絡。正如《臨證指南醫案·溫熱》云：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆傳心包絡中”。風熱、風溫之邪入里，或風寒之邪入里化熱，灼爍陰津，耗氣傷陰，至氣陰兩虛，絡脈失養，絡虛不榮；同時，氣虛運血無力，陰虛血行澀滯，脈絡瘀阻而致氣絡失養，心絡失榮，心神失養，出現心悸，乏力，氣短，自汗盜汗，失眠多夢等表現。

素體虛弱，或勞倦傷氣，正氣無力抗邪，溫熱邪毒留而不去，耗氣傷陰日漸加重，出現陰陽兩虛，營衛氣血陰陽俱不足，營血不足，血脈無以充盈，加之陽氣不振，無力鼓動血脈，脈氣不相接續，故脈結代。陰血不足，心體失養，或心陽虛弱，不能溫養心脈，故心動悸。

久病不愈，營衛氣血虧虛，營衛不通，血凝不流，絡脈瘀阻。正如《醫林改錯》所云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而為瘀”；同時，陽虛則寒，陰寒內生，血行遲滯，留而為瘀，瘀阻脈絡。心之絡脈瘀阻，出現胸悶、心痛，唇甲發紺，舌暗淡或瘀斑。氣陽虛乏，陽氣衰微，陽虛則寒，絡脈失溫，心絡失養，心陽不振，無力鼓動心脈，出現脈來遲緩或結代、心悸怔仲。陽虛清陽不升，清竅失養，眩暈頻發。陽虛不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷。陽虛膀胱氣化失司，水液停聚，泛溢肌膚，則面浮肢腫。

綜上所述，本病病位主要在心，六淫邪氣外侵是發病的病因，氣陰兩虛、脈絡瘀阻是本病的基本病機。

3 益氣養陰、化瘀通絡為本病的治療原則

從以上論述可見，氣陰兩虛、脈絡瘀阻是病毒性心肌炎的基本病機。依據中醫學虛則補之、實則瀉之的診療原則。益氣養陰,化瘀通絡就成為病毒性心肌炎的基本治則。在臨證時,尚要依據疾病不同階段,不同病理變化,辨證施治。病毒性心肌炎初期，風熱之邪外襲,耗傷氣陰,當以清熱解毒為主，同時注意顧護氣陰，一者截斷病勢,防止病情進展；二者正氣充足,衛外有力,防止病情反復。隨著病情發展,氣陰兩虛、絡虛不榮成為病毒性心肌炎主要病機,此時當益氣養陰，養心安神，榮養心絡。若出現陰陽兩虛，心脈失充，心神失養，則當陰陽雙補，益氣復脈。病久不愈，損傷心陽，陽虛絡瘀，治當益氣溫陽，化瘀通絡。

4 病毒性心肌炎的辨證分型與用藥

4.1 風熱外襲，耗傷氣陰 發熱，微惡風寒，頭身疼痛，咽痛口渴，口干口苦，小便黃赤，舌紅，苔薄黃，脈浮數。

外感六淫之邪，侵襲人體，首犯肺衛，衛氣被郁，開闔失司，故見發熱。衛氣郁阻，經脈不利，則頭身疼痛。風熱、溫熱之邪，上熏口咽，故口渴、咽痛。熱邪傷陰，口干口苦，小便黃赤。舌紅，苔薄黃，脈浮數均為外感風熱、溫熱邪毒之證。治以清熱解毒，益氣養陰。方用銀翹散加減(金銀花，連翹，荊芥，桔梗，竹葉，蘆根，牛蒡子，西洋參，麥冬)。方中金銀花、連翹為君辛涼透邪、清熱解毒，二者對病毒性心肌炎有很好的療效[13]。荊芥為臣，開皮毛而逐邪，桔梗宣肺利咽，竹葉清上焦熱邪，牛蒡子解毒利咽，蘆根、麥冬清熱養陰生津，西洋參益氣養陰。研究顯示:銀翹散具有抗病毒和抗菌作用[14]。若高熱者加石膏。若咳嗽，咳痰黏稠者加天竺黃以清熱祛痰通絡。口干明顯，口渴引飲者，加知母、花粉養陰生津。

4.2 氣陰兩虛型 心悸氣短，體倦乏力，口干欲飲，自汗盜汗，舌淡或偏紅，苔薄或少苔，脈細數或結代。

心之氣陰兩虛，心絡失養，神不潛藏，心神不安，故見心悸。氣虛則氣短乏力。陰虛則陰津匱乏，不能上承，口干欲飲。舌脈俱為氣陰兩虛，心神失養的表現。治以益氣養陰，養心安神。方用參芪生脈飲加減。(西洋參，黃芪，麥冬，五味子，山茱萸，炒棗仁，桑寄生，黃連)。西洋參、黃芪、麥冬、五味子益氣養陰，桑寄生補宗氣助絡氣，“補胸中大氣”(《醫學衷中參西錄》)，與山茱萸、酸棗仁一起，養心陰、益肝血。黃連清心熱。研究顯示：黃芪主要成分黃芪甲苷對病毒性心肌炎有明顯的抑制作用[15]。黃芪生脈飲具有保護心肌細胞的作用[16]。若陰虛火旺征象明顯，見頭暈目眩，失眠盜汗，五心煩熱，耳鳴腰酸，口干咽燥，舌紅少津者，上方合以黃連阿膠湯，以滋陰清熱，養心安神；若心絡瘀阻明顯，證見胸悶不舒，心痛時作，舌紫暗或有瘀斑，脈澀或結代等，合用水蛭、全蝎、丹參、降香等以化瘀通絡。

4.3 陰陽兩虛型 心動悸，虛羸少氣，虛煩不眠，自汗盜汗，舌淡紅，少苔，或質干而瘦小，脈結代。

心之氣陰兩虛日久，陰陽兩虛，陰血不足，血脈無以充盈，陽氣不振，無力鼓動血脈，脈氣不相接續，故脈結代；陰血不足，心體失養，或心陽虛弱，不能溫養心脈，故心悸怔仲。治以益氣滋陰，通陽復脈。方用炙甘草湯加減(炙甘草，桂枝,人參，生地黃，阿膠，麥門冬，麻仁，大棗，生姜,丹參)。炙甘草甘溫復脈，以利心氣，人參、大棗補氣益脾，以資氣血生化之源；生地黃、熟地黃滋陰養血，濡養脈絡，阿膠、麥門冬、麻仁滋心陰，養心血，充血脈；生姜、桂枝辛行溫通，溫心陽，通血脈。動物實驗顯示：炙甘草湯可有效抑制快速心房起搏所致兔心房肌電重構而阻止房顫形成和維持[17]。減輕病毒性心肌炎小鼠發生病理性損傷，防治慢性病毒性心肌炎[18]。陰虛明顯者，人參改為西洋參以益氣養陰。陽虛較甚，手足不溫者，加仙茅以溫陽通脈；心悸甚，少寐多夢者，加炒棗仁、夜交藤、柏子仁等養心安神。胸悶不舒者，加丹參、降香以活血通絡。

4.4 陽虛絡瘀型 心悸怔忡，胸悶心痛，眩暈時作，或猝然昏仆不省人事，四肢抽搐，畏寒肢冷，面浮肢腫，或唇甲發紺，舌紫黯或瘀斑，脈沉遲或結代。

氣陽虛乏，陽氣衰微，心絡失養，心陽不振，無力鼓動心脈，故見心悸怔忡，脈來遲緩或結代；氣陽虛乏，清陽不升，清竅失養，而發眩暈，甚至暈厥；陽虛則寒，寒性凝滯，血行瘀滯，心之絡脈瘀阻，出現胸悶不舒，心痛時做，唇甲發紺，舌暗淡或瘀斑；陽虛不能溫煦肌膚，則畏寒肢冷；陽虛膀胱氣化失司，水液停聚，泛溢肌膚，則面浮肢腫。治以益氣溫陽，化瘀通絡。予保元湯合麻黃附子細辛湯加減(人參，黃芪，桂枝，甘草，炙麻黃，細辛，炮附子，雞血藤，水蛭，川芎)。人參、黃芪、桂枝、甘草益氣溫陽，附子溫陽散寒，麻黃、細辛辛溫通絡，祛風散寒，3藥合用，寒祛絡通。桂枝尚可溫通胸陽，暢通絡氣。水蛭化瘀通絡，雞血藤、川芎活血通絡。研究顯示：保元湯有抗心肌缺血的作用，顯著抑制心肌細胞凋亡，減輕心肌損傷的程度[19]。保元湯與麻黃附子細辛湯治療緩慢性心律失常均療效確切[20-21]。若陽損及陰，陰陽兩虛者，加黃精、玉竹、麥冬、五味子；若瘀血明顯者，加三七。若腎陽虛衰不能制水，水氣凌心，癥見心悸、喘促、不能平臥、小便短少、肢體水腫者，可用真武湯加葶藶子、五加皮、漢防己、豬苓、車前子，以溫陽利水。

綜上所述，病毒性心肌炎是由于人體感染嗜心肌性病毒，繼而引起的心肌間質性炎性反應。臨床主要以心悸、乏力、胸悶為主要癥候，西醫以對癥治療為主。中醫則采取辨證論治方法。中醫脈絡學說認為“氣陰兩虛，脈絡瘀阻”是該病的基本病機，“益氣養陰，化瘀通絡”為該病治療原則。同時強調，在診治過程中，要根據疾病不同發病階段,各階段不同的病理變化,采取清熱解毒、益氣養陰；益氣養陰、養心安神；益氣滋陰、通陽復脈；益氣溫陽、化瘀通絡等治療方法，才能取得滿意療效。

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(2015-11-23收稿 責任編輯：徐穎)

Treatment of Viral Myocarditis Based on Collateral Theory

Sun Yonghui1, Li Yanxia1, 2, 3, Chang Liping1, 4, 5

(1HebeiYiliingHospital,Shijiazhuang050091,China; 2KeyDisciplineofCollateralDiseasebyStateAdministrationofTraditionalChineseMedicine，Shijiazhuang050035，China； 3NationalKeyLaboratoryofStateAdministrationoftraditionalChinesemedicine(cardiocerebralvascularcollateraldisease)，Shijiazhuang050035，China; 4KeyLaboratoryonCollateralDiseasesofHebeiProvince; 5HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050017,China)

Viral myocarditis refers to localized or diffusive myocardial inflammation induced by virus infection. In western medicine, treatment is based on nurturing cardiac muscle cells and relieving cardiac burden, but the effects are not satisfying. Traditional Chinese medicine has achieved remarkable effects in treating this disease. Collateral Theory, an important constituent of TCM, takes collateral-vascular diseases as major research field and mainly focuses on regularity of outbreak and development, basic pathologic changes, clinical manifestations and drug implementation of vascular diseases. Discussions on pathological mechanisms of viral myocarditis based on collateral theory have shown great significance in improving clinical effects. According to pathogenic factors and pathologic changes of viral myocarditis, collateral obstruction due to qi and yin deficiency was regarded as basic pathogenesis, thus the method, supplementing qi and nourishing yin to resolve stasis and dredge collaterals, should be viewed as the major principle, put forward based on the theory of “vacuity being treated by supplementing and repletion being treated by draining”. Collateral theory clarifies syndrome differentiation and essential commonly-used traditional Chinese medicinal, providing effective thoughts and methods for the treatment of viral myocarditis.

Collateral theory; Viral myocarditis; Syndrome differentiation

國家重點基礎研究發展計劃(“973”計劃)項目(編號：2012CB518606)

R241.7；R242；R256.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.064